Operace odstranění kamenů z močového měchýře: techniky a rehabilitace

Cystolitiáza neboli přítomnost kamenů v močovém měchýři ve většině případů nereaguje na konzervativní léčbu. Dosud neexistují žádné léky, které by zaručeně rozpustily usazeniny zubního kamene nebo zabránily jejich tvorbě.

Moderní metody odstraňování kamenů z močového měchýře jsou méně traumatické než tradiční břišní chirurgie. Otevřená operace se v dnešní době používá extrémně zřídka, pouze v případech, kdy je použití minimálně invazivních technik považováno za neúčinné. Používají se hlavně transuretrální cystektomie s využitím endoskopického vybavení.

Kameny se mohou tvořit přímo v močovém měchýři nebo se tam mohou dostat z ledvin. V každém případě je jejich odstranění první fází léčby patologií močových cest, které vedly k tvorbě kamenů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikace postupu

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, chronické periodicky se zhoršující infekce močového měchýře, pravidelné bolesti v podbřišku, krev v moči nebo akutní retence moči, uchylují se k odstranění kamenů z močového měchýře.

Transuretrální metody extrakce kamenů jsou indikovány, pokud jsou instrumentálně vizualizovány a neexistují žádné překážky pro extrakci nebo nezávislý výstup malých částic fragmentovaných útvarů.

Indikací pro otevřenou operaci je detekce hnisavého zánětlivého procesu nebo striktury močové trubice u pacienta, neschopnost vizualizovat kameny a také přítomnost velkých kamenů, které nelze rozdrtit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příprava

Pomocí ultrazvuku a/nebo cystoskopie se provádí vizualizace kamenů, posouzení jejich velikosti, umístění, stavu orgánů a pravděpodobnosti komplikací. Stanoví se metoda chirurgické léčby.

Pacientovi se vyšetří krev a moč. Způsob anestezie (lokální, spinální, celková) volí anesteziolog s přihlédnutím k typu chirurgického zákroku a souběžným patologiím pacienta.

Nejprve musí pacient vyčistit střeva od výkalů pomocí klystýru nebo speciálních léků.

Před otevřenou cystolitotomií se odstraní ochlupení z ochlupení.

[ 7 ]

Technika odstranění kamenů z močového měchýře

Chirurgické odstranění kamenů z močového měchýře u mužů, kteří trpí urolitiázou mnohem častěji než ženy kvůli anatomickým vlastnostem močové trubice, je nejspolehlivějším způsobem, jak se těchto formací zbavit.

Nejběžnější metodou jejich odstraňování u obou pohlaví je dnes transuretrální cystolitholapaxie (endoskopické odstranění kamene z močového měchýře přirozenými otvory v těle). Do močového měchýře se zavádí tenký sklolaminátový (flexibilní) nebo kovový (rigidní) cystoskop vybavený videokamerou, která umožňuje vizualizaci objektu a kontrolu operace. Cystoskop se přivede přímo ke kameni, přes který se přenáší energetický impuls. K drcení se v současnosti používá ultrazvuk a laserová energie, které umožňují rozdrcení kamenů do stavu písku, který se z močového měchýře vyplavuje sterilní tekutinou. U kamenů s nízkou hustotou se doporučuje ultrazvuk. Za nejúčinnější a nejpřesnější je považována laserová technologie. Použití laserového paprsku nepoškozuje blízké tkáně, ale přesně působí na objekt drcení.

Metoda elektrohydraulické cystolitotripsie, která drtí stacionární kámen na jedné straně (nejméně pevné), je považována za účinnější při umisťování kamenů do močovodu a ledvin. Používá se však také k odstranění pevných útvarů z močového měchýře.

Používá se také mechanický litotryptor, který drtí kameny postupně. Specialista uchopí kámen, přenese ho do středu močového měchýře a tam ho drtí, přičemž močový měchýř pravidelně promývá, aby byla zajištěna dobrá vizuální kontrola. Procedura pokračuje, dokud nejsou útvary zcela zničeny. Nevýhodou pneumatické metody je pravděpodobnost poranění měkkých tkání nebo vhození kamenů do ledviny.

Po jakémkoli endoskopickém zákroku se malé fragmenty odstraňují pomocí speciálních zařízení nebo se odsávají z močové trubice pomocí vakua. Vzhledem k tomu, že operace se provádí pod absolutní vizuální kontrolou, nedochází prakticky k žádnému poškození močové trubice. Kontaktní litotrypse se provádí na urologickém oddělení nemocnice v celkové nebo spinální anestezii, kde pacient obvykle stráví dva až tři dny. Někdy je po zákroku nutné zavést katétr do močového měchýře.

Dálková litotrypse se provádí pomocí úzce zaměřeného krátkodobého vysokotlakého impulsu (rázové akustické vlny). Tato metoda je indikována v případě sekundárních ložisek, při absenci překážek odtoku moči a lokalizovaných v krčku močové trubice. Kameny, které vznikly na pozadí hyperplazie prostaty, se touto metodou neodstraňují.

Tato metoda odstraňování je ze všech nejšetrnější, nevyžaduje žádnou předchozí anestezii nebo v případě nízkého prahu bolesti pacienta postačí analgetická injekce. Při jejím použití není narušena integrita tkání. Procedura vyvolání rázové vlny je řízena ultrazvukem nebo rentgenovým zařízením. Extrakorporální terapie rázovou vlnou může být prováděna ambulantně. Její hlavní nevýhodou je však to, že fragmenty nejsou vždy z močového měchýře zcela odstraněny. Úspěšnost tohoto postupu je o něco více než 50 %. Pokud nejsou fragmenty kamenů zcela odstraněny, pacientka pociťuje komplikace v podobě periodických záchvatů bolesti. Tato metoda je vhodná pro odstraňování kamenů z močového měchýře u žen, protože krátká a široká močová trubice usnadňuje odstraňování fragmentů rozdrcených kamenů. U mužů lze fragmenty odstranit 1–1,5 hodiny po drcení pomocí laparoskopu (mikrořezy) nebo perkutánní punkce (bodová punkce).

Perkutánní suprapubická cystolitholapaxe je operací volby v dětství, protože umožňuje zachovat močovou trubici bez poranění. U dospělých se tato operace provádí k odstranění velkých kamenů bez drcení (pokud je drcení kontraindikováno) nebo v kombinaci s distanční litotrypsí k odstranění velkých fragmentů, které neprojdou močovou trubicí. Kameny se odstraňují mikrořezem v podbřišku a sliznici močového měchýře. Operace se provádí v celkovém znecitlivění v nemocnici a po zákroku je nutná určitá doba na rekonvalescenci.

Otevřená operace k odstranění kamenů se provádí, když je nemožné se k nim dostat přes močovou trubici (zánět, zúžení, adenom prostaty). Zákrok se od předchozí operace liší větším objemem a odpovídajícím způsobem traumatem. Chirurg provede řez v podbřišku a ve sliznici močového měchýře, což umožňuje jeho vnitřní vyšetření a odstranění tvrdých útvarů, načež se rána zašije a na ránu se aplikují stehy.

Aby se zabránilo dysplazii močového měchýře a vzniku novotvarů v něm za přítomnosti vizuálně znatelných transformací vnitřní výstelky orgánu, po odstranění kamene se odebere tkáňová biopsie pro následné histologické vyšetření.

Provádí se v celkové anestezii, po operaci se na několik dní zavede katétr. Během operace se odstraňují kameny větší než 4 cm nebo ty, které vrostly do sliznice močového měchýře. Tento typ chirurgické léčby se volí, když je nutné současně odstranit další patologie - adenom prostaty, divertikl močového měchýře.

Hlavní nevýhodou břišní chirurgie je trauma a dlouhodobá rehabilitace.

Kontraindikace k postupu

Metody odstraňování pomocí endoskopického zařízení se nepoužívají k léčbě pacientů s anatomickými rysy ve struktuře kostry a močových orgánů, které blokují přístup ke kamenům přirozenými otvory těla, velkými (o velikosti více než 4 centimetry) a nevizualizovanými kameny.

Kontaktní a distanční litotrypse je kontraindikována u pacientů s kardiostimulátory, nádorovými procesy urogenitálních orgánů, terminálním stádiem renální dysfunkce a sníženou hemostatikou.

Přítomnost cévního aneuryzmatu v zóně dopadu vlny a duševní onemocnění jsou také faktory, které jsou nepříznivé pro provádění operací.

Relativními kontraindikacemi jsou těhotenství, aktivní tuberkulóza, akutní infekční a zánětlivá onemocnění urogenitálního systému, dermatózy a dermatitidy v zóně dopadu vln, nekontrolovaný vysoký krevní tlak a další dekompenzovaná onemocnění kardiovaskulárního systému.

Perkutánní suprapubická litolapaxie je kontraindikována u pacientů, kteří dříve podstoupili chirurgické zákroky na pánevních orgánech a dolní části pobřišnice, s nedostatečným plněním a kapacitou močového měchýře.

Diabetikům se nedoporučuje podstupovat otevřenou cystolitotomii. Vhodnost tohoto typu chirurgického zákroku se posuzuje individuálně, kontraindikace jsou běžné u břišních operací.

Komplikace po zákroku jsou nejčastější u pacientů starších 55 let a v důsledku nedodržování doporučené diety. Do vysoce rizikové skupiny pooperačních komplikací patří osoby trpící alkoholismem, jaterní cirhózou, rakovinnými nádory různých lokalizací, městnavým srdečním selháním a těžkou poruchou funkce jater.

Chirurgický zákrok s využitím endoskopických technik je mnohem šetrnější. Schopnost pracovat a žít v normálním rytmu se u pacientů, kteří podstoupili operaci, obnoví týden po operaci. Důsledky otevřené cystolitotomie prodlužují dobu rekonvalescence na přibližně měsíc nebo i déle. Po této operaci se však snižuje procento recidiv kamenů v močovém měchýři.

Výhodou transuretrální cystolitholapaxie oproti otevřené operaci je snížení traumatického poškození tkáně a prakticky absence komplikací. Následné pozorování pacientů naznačuje, že více než 90 % provedených endoskopických operací bylo úspěšných.

Nejčastěji zaznamenanými komplikacemi jsou infekce močových cest, mnohem méně často – poškození stěny močového měchýře, rozvoj nedostatku sodíku, krvácení.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Péče o proceduru

Po operaci v celkové anestezii pacient obvykle nějakou dobu spí na oddělení. Tělesná teplota se z anestezie obvykle snižuje, proto musí být pacient dobře zakrytý a nerušený. Musí však být pod dohledem zdravotnického personálu, který sleduje tělesnou teplotu a vzhled pacienta. Po operaci může být pozorováno zvýšení tělesné teploty. Jedná se o normální jev po anestezii, a to jak celkové, tak i spinální, ale je nutné zjistit jeho příčinu. Sleduje se také činnost kardiovaskulárního, dýchacího a nervového systému.

V případě potřeby se po otevřené operaci a někdy i po transuretrálním odstranění močové trubice pravidelně provádí krátká katetrizace močového měchýře, dokud nezmizí účinky vícesložkové anestezie. K prevenci infekce močových cest nebo pokud je infekce přítomna před operací, může být předepsána kúra antibiotik po dobu přibližně pěti dnů.

Po drcení kamenů je pacient tři týdny sledován ultrazvukovým vyšetřením močového měchýře, aby se zajistilo odstranění úlomků kamenů. Léky předepsané lékařem a dieta po odstranění kamenů z močového měchýře pomohou k jejich odstranění.

V případě urolitiázy by měla být strava pestrá a konzumovaný objem produktů by měl odpovídat standardním denním normám obsahu bílkovin, tuků a sacharidů. Tekutiny je třeba pít v takovém objemu, aby dospělý člověk vyloučil jeden a půl až dva litry moči denně.

Potravinová omezení závisí na metabolických poruchách. Pokud máte sklony k tvorbě urátových kamenů, měli byste omezit uzené maso a drobové pokrmy, nenechte se unést silnými vývary, želé a aspikem. Je také lepší omezit konzumaci smaženého masa. Nespoléhejte se na konzervované maso a ryby, pokrmy štědře dochuťte kořením. Je lepší jíst libové ryby. Tvorbu urátů podporují rostlinné bílkoviny - houby a luštěniny, stejně jako ořechy. Alkohol je obecně škodlivý, ale v tomto případě je lepší dát přednost bílému vínu a lehkému pivu.

Kameny z oxalátu vápenatého vznikají z masných výrobků a rybích konzerv, nakládané zeleniny a uzených potravin. Je třeba omezit konzumaci tvarohu a sýrů. Neměli byste se nechat unést hlávkovým salátem a špenátem, celerem a šťovíkem. Omezte konzumaci pokrmů z brambor a květáku. Zeleninu, jako jsou papriky, ředkvičky a mrkev, byste měli také konzumovat v omezeném množství. Z vašeho seznamu oblíbených bobulovin a ovoce budete muset vyškrtnout maliny, jahody, černý rybíz a fíky. Cukrářské výrobky s kakaem omezte na minimum a není vhodné se nechat unést silným čajem a kávou.

Mléčné výrobky, zejména tvaroh a jakékoli sýry, přispívají k tvorbě kamenů z fosforečnanu vápenatého. Je nutné omezit konzumaci většiny zeleniny a ovoce. Při sestavování jídelníčku by měla být dána přednost masu, rybám, sádlu a kysanému zelí a tukům rostlinného původu. Jakékoli moučné pokrmy lze konzumovat bez omezení.

Pacient by měl pravidelně kontrolovat metabolismus a močový systém, aby se zabránilo recidivě urolitiázy.

[ 11 ]