Onychomykóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Onychomykóza je plísňová infekce nehtových plotének, rozšířená mezi obyvatelstvem všech zemí světa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje onychomykózu?

Onychomykózou trpí přibližně 10 % populace. Do rizikové skupiny patří pacienti s dermatomykózou chodidel, dystrofií nehtů, poruchami krevního oběhu a starší osoby. Nehty na nohou jsou infikovány 10krát častěji než nehty na rukou. Přibližně 60–80 % případů je způsobeno dermatofyty (například Trichophyton rubrum). Ve zbývajících případech je infekce způsobena Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. U pacientů s chronickou kožní slizniční kandidózou se může vyvinout kandidózní onychomykóza (častější na rukou).

V současné době hrají kvasinkové houby rodu Candida a plísňové houby, stejně jako smíšené plísňové infekce, stále větší roli v etiologii onychomykózy.

Izolovaná infekce nehtových plotének houbami je vzácná. Obvykle k poškození nehtů dochází sekundárně, když se houba šíří z postižené kůže prstu, například při mykóze nohou, rukou. Možné je i hematogenní zavedení houby do oblasti nehtové matrix.

Tento typ onychomykózy se vyskytuje při traumatu nehtového falangy, stejně jako u pacientů s endokrinními onemocněními, imunodeficienčními stavy, zejména při dlouhodobé léčbě glukokortikosteroidy, cytostatiky, HIV infekcí atd. V patogenezi onychomykózy mají velký význam poruchy krevního oběhu v končetinách, zejména dolních (křečové žíly, obliterující endarteritida, srdeční selhání s chlopňovými vadami a hypertenzí). Důležitá jsou také funkční a organická onemocnění nervového systému, která vedou k poruše trofismu tkání. V posledních letech se zvýšil počet mladých pacientů s angiotrofoneurózou, zejména Raynaudovým symptomovým komplexem, jako patogenetickým základem pro rozvoj onychomykózy. Vzhledem k systémovým projevům Raynaudovy choroby se často vyskytují rozsáhlé plísňové infekce nehtů, obvykle s poškozením nehtových plotének rukou. Mezi faktory predisponující k onychomykóze patří endokrinní onemocnění (exogenní a endogenní hyperkorticismus, cukrovka, poruchy funkce pohlavních žláz), imunodeficience (užívání kortikosteroidů, cytostatik, imunosupresiv, HIV infekce), některá chronická kožní onemocnění charakterizovaná poruchami zrohovatění a dystrofie nehtových plotének (ichtyóza, keratoderma, lichen planus). Mezi exogenními příčinami hrají důležitou roli poranění nehtových plotének a distálních částí končetin - mechanická, chemická (profesionální i domácí), stejně jako omrzliny a pernióza. Trauma nejen přispívá k pronikání houby do nehtové ploténky, ale často vyvolává rozvoj onychomykózy u lidí již infikovaných houbami. Trauma nehtového řasu během manikúry a pedikúry tedy přispívá k rozvoji onychomykózy rukou u lidí s mykózou a onychomykózou nohou.

Příznaky onychomykózy

U onychomykózy jsou nejčastěji do procesu zapojeny nehtové ploténky nohou a méně často rukou. Léze obvykle začíná prvním a pátým prstem. Hlavními klinickými příznaky onychomykózy jsou změny barvy a tvaru nehtu v důsledku subunguální hyperkeratózy a destrukce nehtové ploténky. U onychomykózy způsobené dermatofyty nebo smíšenou mikroflórou není nehtový záhyb zpravidla postižen.

V závislosti na dominantním klinickém příznaku se rozlišují tři klinické formy onychomykózy: hypertrofická, normotrofická a atrofická.

U hypertrofické formy nehtová ploténka ztlušťuje v důsledku subunguální hyperkeratózy a získává nažloutlou barvu. Zároveň může povrch nehtu zůstat dlouho hladký. Později se nehtová ploténka může oddělit od nehtového lůžka, ztrácí lesk a její okraje se stávají zubatými.

V normotrofické formě léze se v tloušťce nehtu vyskytují nažloutlé a bílé oblasti, zatímco nehtová destička nemění svůj tvar, subunguální hyperkeratóza se neprojevuje.

Atrofická forma onychomykózy se vyznačuje výrazným ztenčením, oddělením nehtové ploténky od nehtového lůžka, tvorbou dutin nebo jejím částečným zničením.

V evropské a americké dermatologii nejběžnější klasifikace onychomykózy zohledňuje nejen klinické znaky postižené nehtové ploténky, ale také varianty pronikání houby do ní. Rozlišuje se distální, distálně-laterální, bílá povrchová, proximální subunguální a totální dystrofická onychomykóza.

Distální a distálně-laterální subunguální onychomykóza je nejčastější formou onychomykózy, v 85 % případů je způsobena Trichophyton rubrum. Při této formě patogen obvykle vstupuje do nehtu z postižené kůže nohou. Nehtová ploténka je infikována od volného okraje, obvykle po postižení nehtového lůžka se patologický proces pomalu šíří směrem k matrici ve formě třísky nebo žluté oválné skvrny. Tato forma může být doprovázena výskytem subunguální hyperkeratózy.

Bílá povrchová onychomykóza je nejčastěji způsobena Trichophyton mentagrophytes (přibližně 90 % případů), méně často je spojena s plísňovými houbami rodu Aspergillus. U bílé povrchové onychomykózy jsou do procesu obvykle zapojeny nehtové ploténky prvních prstů. Předpokladem pro rozvoj této formy onychomykózy je změknutí nehtové ploténky ve vlhkém prostředí, přičemž patogen je lokalizován povrchově, matrice a nehtové lůžko nejsou postiženy. Tato klinická forma je charakterizována povrchovými bílými lézemi na nehtové ploténce, připomínajícími běžnou leukonychii.

Proximální subunguální onychomykóza, stejně jako bílá povrchová, je vzácná. Vzniká v důsledku vstupu patogena z periunguálního záhybu nebo okolní kůže, nebo, což je ještě vzácnější, se vyvíjí na pozadí bílé povrchové onychomykózy. Tato forma je charakterizována nástupem onemocnění z proximální části nehtové ploténky a rychlým postižením nehtové matrice. Klinicky se u proximální onychomykózy nejprve objevují oblasti změny barvy lunuly nehtové ploténky, po kterých se může poměrně rychle objevit onycholýza (oddělení nehtu od nehtového lůžka).

Totální dystrofická onychomykóza se vyvíjí na pozadí distální nebo distálně-laterální, méně často proximální onychomykózy. Tento typ se vyskytuje jak při poškození dermatofyty a plísněmi, tak i kvasinkami rodu Candida. Při vyšetření se zaznamená postižení celé nehtové ploténky, často s její částečnou nebo úplnou destrukcí.

Diagnóza onychomykózy

Hodnocení klinických projevů onemocnění nehtových plotének u onychodystrofií je důležité jak v diagnostice různých kožních onemocnění, tak i somatické patologie. Správná interpretace dermatologického stavu, včetně stavu nehtových plotének, určuje směr diagnostického hledání v různých oblastech medicíny. Právě tato skutečnost zvyšuje význam posouzení stavu nehtů nejen za účelem diagnostiky konkrétního onemocnění, ale také za účelem posouzení stavu makroorganismu.

Laboratorní diagnostické metody doplňují, potvrzují nebo vylučují klinickou diagnózu. V praxi dermatologa se hojně využívá mykologické vyšetření (mikroskopie a kultivace). Provádějí se také mikrobiologická, histologická (při podezření na benigní a maligní novotvary nehtového lůžka). Volba diagnostických metod závisí na klinických projevech v oblasti postiženého nehtu (nehtů). Posouzení stavu nehtu zahrnuje posouzení jeho tvaru, povrchu, tloušťky, barvy. Nepochybnou roli v diagnostice hraje analýza klinických projevů v oblasti nehtového rýhu.

Diagnóza se stanoví na základě vzhledu změn, nutná je také mikroskopická analýza a vyšetření šrotů. Odběr potřebného vzorku je někdy obtížný, protože ne všechna postižená místa obsahují houby. Při diagnostice je nutné rozlišovat mezi psoriázou a lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciální diagnostika onychomykózy

Podobné klinické projevy se vyskytují u nehtů postižených psoriázou, keratodermou, lichen planus a onychodystrofií.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba onychomykózy

Léčba onychomykózy je velmi naléhavým problémem v moderní dermatologii a dermatokosmetologii. Toto onemocnění se poměrně často stává pro pacienty kosmetickým problémem, který významně ovlivňuje kvalitu života, psychický a somatický stav. Terapie onychomykózy může být externí a systémová. Použití externích antimykotik je opodstatněné pouze v případě počátečního poškození distální části nehtové ploténky, kdy procesem není postižena více než třetina nehtové ploténky a není přítomna výrazná subunguální hyperkeratóza. V ostatních případech je indikováno použití systémových antimykotik. Obecně se při výběru terapeutické metody lékař zaměřuje na soubor znaků: objem postižení nehtové ploténky (do 1/3 nebo více než 1/3), lokalizace léze (distální nebo proximální), přítomnost onychomykózy na rukou a/nebo nohou, počet postižených nehtů, které prsty jsou postiženy, stupeň závažnosti subunguální hyperkeratózy.

Zavedení perorálních antimykotik ze skupiny azolů (itrakonazol, flukonazol) a terbinafinu v polovině 80. let 20. století, které mají silnější a selektivnější účinek na enzymatické systémy hub než ketokonazol, bylo důležitým úspěchem v léčbě povrchových a systémových mykóz. Výhodami těchto látek jsou široké spektrum účinku, schopnost selektivně se hromadit a přetrvávat v nehtové ploténce, aniž by se dostaly zpět do krevního oběhu. Itrakonazol (Orungal atd.), jehož nespornou výhodou je široké spektrum účinku (má fungicidní účinek na vláknité, kvasinkové a plísňové houby), se předepisuje metodou pulzní terapie: 200 mg dvakrát denně během prvního týdne každého měsíce. Délka léčby onychomykózy rukou je 2 měsíce, u onychomykózy prstů na nohou se doporučuje předepisovat lék po dobu 3 měsíců. Použití pulzní terapie u onychomykózy je účinné, výrazně snižuje výskyt nežádoucích účinků a snižuje celkovou dávku léku.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin atd.) je také jedním z léků volby pro léčbu onychomykózy, zejména pokud je způsobena dermatofyty. Lék se užívá jednou denně v dávce 250 mg. Při onychomykóze rukou a nohou se Lamisil předepisuje po dobu 6 týdnů až 3 měsíců.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist atd.) se předepisuje na onychomykózu rukou a nohou způsobenou dermatofyty nebo smíšenou mikroflórou. Dávkování léku je 150 mg jednou týdně po dobu 6 měsíců u onychomykózy rukou a 6-12 měsíců u onychomykózy nohou.

Je třeba zdůraznit, že chirurgické odstranění nehtů při léčbě onychomykózy je extrémně nežádoucí vzhledem k možnosti nevratného poškození matrice a následného rozvoje perzistentní onychomadézy s tvorbou pterygia. Použití moderních antimykotik, která mají vlastnost hromadění se v rohovitých přívěscích kůže, umožňuje dlouhodobě udržovat fungicidní koncentraci v postižené oblasti. Na pozadí systémové terapie lze provádět zevní antimykotickou terapii; používají se speciální formy určené pro nehtovou ploténku - formy laku s různými antimykotiky (amorolfin - Lotseril, ciklopiroxolamin - Batrafen). Souběžně je nutné léčit souběžnou mykózu nohou pomocí zevních antimykotik. Následující skupiny léků se předepisují ve formě krému, masti, spreje:

• popel: klotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid atd.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl atd.), isokonazol (Trtogen);
• allylaminy (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• deriváty morfolinu (amorolfin - Loceryl);
• deriváty hydroxypyridonu (cyklopiroxolamin - Batrafen)
• jiné prostředky.

Celková doba trvání zevní léčby závisí na individuální rychlosti růstu nehtových plotének. Doporučuje se o nehtové ploténky pečovat, pravidelně je pilovat a lze použít různé keratolytické látky (laktát-salicylové kolodium atd.).

Léčba onychomykózy by měla zahrnovat nejen účinnou etiologickou, ale i patogenetickou terapii, stejně jako detekci a korekci základní souběžné patologie. Souběžně s předepisováním antimykotických antibiotik je nutná terapie zaměřená na zlepšení mikrocirkulace v distálních končetinách. Pentoxifylin (Trental, Agapurin) se používá v dávce 400 mg 2-3krát denně, vápníkové přípravky (Doxychem, Doxium) v dávce 250-500 mg 3krát denně, přípravky kyseliny nikotinové (xantinol nikotinát 150-300 mg 3krát denně během jídla nebo 1 ml 1% roztoku kyseliny nikotinové intramuskulárně N 10-15 na kúru). Pacientům jsou předepsány fyzioterapeutické procedury zaměřené na zlepšení krevního oběhu v distálních končetinách. Pro tento účel lze doporučit různé procedury na paravertebrálních oblastech v lumbosakrální a cervikotorakální páteři - UHF terapii, amplipulzní terapii, diatermii (N 7-10 denně) atd. Používá se také supravaskulární laserové ozařování krve v projekci periferních tepen. Výstupní radiační výkon je od 15 do 50 mW, doba expozice je 6-10 minut pro každou ozařovací zónu. Oblasti expozice, doba trvání a počet procedur jsou určeny typem cévní patologie a typem onychomykózy. Pro zvýšení účinnosti této techniky se používá zařízení k vytvoření podtlaku (0,1-0,13 atm) v zóně expozice laserovým zářením.

Účinnost terapie onychomykózy do značné míry závisí na důkladnosti antimykotické léčby obuvi a dalších předmětů v domácnosti. K tomuto účelu lze použít 10% roztok formalínu, 0,5% roztok chlorhexidin biglukonátu a mikonazolový sprej (Daktarin).

Po ukončení terapie onychomykózy se doporučuje preventivní ošetření nehtových plotének a chodidel pomocí moderních antifungálních krémů, laků a sprejů (skupiny léků: azoly, terbinafin, amorolfin, cyklopiroxolamin atd.).

Aby se zabránilo relapsu, je nutné si nehty ostříhat nakrátko, po koupání si nohy důkladně osušit a používat protiplísňové prášky.