Odstranění prsou: hlavní typy operací a jejich důsledky

V mnoha případech je mastektomie nevyhnutelnou fází léčby rakoviny v této lokalizaci a někdy i jediným možným způsobem, jak se zbavit onkologického problému nebo prodloužit život. Ačkoli je rakovina nepředvídatelná a ani taková operace bohužel nezaručuje zastavení patologického procesu...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro odstranění mléčné žlázy

Indikace k odstranění mléčné žlázy akceptované v klinické mamologii se týkají především maligních novotvarů. Většina lékařů trvá na provedení mastektomie, pokud:

• žena má nádory ve více než jednom kvadrantu prsu;
• na postiženém prsu již byla provedena radioterapie;
• nádor má průměr větší než 5 cm a po neoadjuvantní chemoterapii se nezmenšil;
• Biopsie ukázala, že počáteční segmentální resekce nádoru neodstranila veškerou rakovinnou tkáň;
• pacient má onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus nebo sklerodermie, které způsobují velmi závažné vedlejší účinky radioterapie;
• nádor je doprovázen zánětem;
• Žena je těhotná, ale radioterapie není možná kvůli riziku poškození plodu.

Tato metoda je uznávána jako hlavní způsob prevence recidivy rakoviny prsu, zejména pokud je zjištěna mutace genu BRCA. Zároveň přední světoví odborníci v oblasti mamologie poznamenávají, že úplné odstranění prsu postiženého rakovinou snižuje riziko recidivy nádoru ve stejném prsu, ale nevylučuje možnost výskytu rakoviny v druhém prsu.

Příprava na odstranění prsu

Operace je předepsána, když je pacientce stanovena diagnóza, tj. provedena mamografie a biopsie nádorové tkáně. Příprava na mastektomii se proto omezuje na obecný krevní test, opakované rentgenové snímky hrudníku a prsou a elektrokardiogram (EKG).

Při doporučování ženy k operaci se musí lékař ujistit, že pacientka několik dní před plánovanou operací (nebo ještě lépe několik týdnů před ní) neužívá žádné léky na ředění krve (aspirin, warfarin, fenylin atd.). Chirurg a anesteziolog musí být také informováni o užívání jakýchkoli bylinných přípravků nebo bylinných nálevů pacientkou. Kopřiva dvoudomá, vodní pepř, řebříček a listy ginkgo biloba mohou zvýšit riziko krvácení, a proto by se neměly užívat alespoň dva týdny před chirurgickým zákrokem.

K prevenci zánětu může být podána dávka antibiotik. Pacient by měl přestat jíst 8–10 hodin před operací.

Operace odstranění prsu

Takový chirurgický zákrok, jako je odstranění mléčných žláz u žen, má různé modifikace, které jsou navrženy tak, aby řešily specifické problémy s ohledem na diagnózu konkrétního pacienta, klinický obraz a stádium zjištěného onemocnění, stupeň poškození samotné žlázy a také zapojení okolních tkání a regionálních lymfatických uzlin do patologického procesu.

Odstranění rakoviny prsu, zejména velkých nádorů v pozdějších stádiích onemocnění nebo v případech, kdy nádory zabírají významnou plochu v rámci kontur prsu, lze provést jednoduchou nebo totální mastektomií. To znamená, že chirurg odstraní veškerou prsní tkáň a elipsu kůže (včetně kůže bradavky), ale neodstraní svalovou tkáň pod prsem. Při tomto typu operace se vždy provádí biopsie nejbližší (kontrolní nebo sentinelové) lymfatické uzliny. Pooperační jizva je obvykle příčná.

Používá se přístup k odstranění prsu šetřící kůži (subkutánní mastektomie), při kterém se odstraní nádor, veškerá prsní tkáň, bradavka a dvorec prsu, ale zachová se téměř 90 % kůže prsu, řez a podle toho i jizvy jsou menší. Pokud je však prs velký, pak se řez vede směrem dolů a jizvy po odstranění prsu budou větší.

Resekce žlázy se provádí také se zachováním bradavky a dvorce, ale to je možné pouze tehdy, když se nádor nachází ve významné vzdálenosti od oblasti bradavky. V tomto případě se provede řez na vnější straně prsu nebo podél okraje dvorce a veškerá tkáň se jím odstraní. V moderních klinikách tato metoda zahrnuje buď současnou rekonstrukci žlázy, nebo umístění speciálního tkáňového expandéru na místo jejích odstraněných struktur pro následnou rekonstrukci prsu.

Při radikální resekci rozšířeného maligního novotvaru je nutné odstranit nejen všechny strukturální části žlázy, ale také pod ní ležící hrudní svaly, tkáň z podpaží, axilárních lymfatických uzlin a často i hlubších tkání. Pokud je mléčná žláza odstraněna společně s vnitřní mléčnou lymfatickou uzlinou, provádí se rozšířená radikální mastektomie.

Všechny tyto operace mají jasnou metodiku a specialisté vědí, o co jde, když je nutné provést mastektomii podle Halsteda, Pateye nebo Maddena.

Pokud se v oblasti podpaží vytvoří anomálie, jako je například přídatná mléčná žláza, přídatná mléčná žláza se odstraní. Ve struktuře nadbytečného orgánu obvykle převládají žlázové a tukové tkáně; ty se vyříznou, svalové tkáně se sešijí a navrch se aplikuje steh, který se odstraní přibližně po týdnu. Pokud je přídatná žláza velká, lze tuk odstranit jejím vypumpováním.

Je třeba poznamenat, že cena mastektomie závisí na stádiu onemocnění, velikosti a umístění nádoru a samozřejmě na statusu zdravotnického zařízení a cenách použitých farmakologických látek.

Odstranění obou prsů

Výše uvedené chirurgické metody se používají také k odstranění dvou mléčných žláz, dvojité nebo bilaterální mastektomii. Potřeba takové operace může být způsobena přítomností nádoru v jednom prsu a strachem ženy z rizika vzniku rakoviny v druhém, kontralaterálním prsu. Nejčastěji takové obavy pronásledují ženy, které mají v rodinné anamnéze gynekologické onkopatologii.

Jak si možná vzpomínáte, téma Angeliny Jolie a odstranění mléčných žláz je diskutováno již dlouhou dobu, protože kontralaterální mastektomie, kterou herečka provedla v roce 2013, byla preventivní, tj. zabránila rozvoji rakoviny prsu. Kromě toho, že její matka a babička (Marcheline a Lois Bertrand) zemřely na rakovinu vaječníků a prsu, výsledky genetické analýzy na BRCA potvrdily vysoké (až 87 %) riziko vzniku maligních novotvarů v prsu herečky. Jak bylo uvedeno, po resekci obou prsů se pravděpodobnost vzniku rakoviny u Jolie snížila na 5 %.

I při kompletní dvojité mastektomii nemusí být podle Národního onkologického institutu odstraněna veškerá prsní tkáň, která by mohla být v budoucnu ohrožena rozvojem rakoviny. Chirurg navíc během tohoto zákroku nemůže odstranit tkáň z hrudní stěny nebo supraklavikulární oblasti, ale mohou být přítomny buňky prsního stromatu.

Sektorové odstranění mléčné žlázy

Sektorové odstranění mléčné žlázy (segmentální resekce nebo lumpektomie) je žlázu zachovávající a méně invazivní chirurgická metoda, při které se resekuje samotný nádor a část okolních normálních tkání (bez atypických buněk). V tomto případě lze regionální axilární lymfatické uzliny odstranit samostatným řezem. Tato technika je použitelná u rakoviny stadia I-II a po operaci by měla být provedena 5-6 týdnů radioterapie.

Resekcí lze z mléčné žlázy odstranit ložisko chronické hnisavé mastopatie, stejně jako velký hormonálně závislý benigní cystický nebo fibrotický útvar. Povinné resekci však podléhají pouze fyloidní fibroadenomy jakékoli velikosti, které ohrožují malignitu, a významné fibrocystické neoplazie náchylné k degeneraci. Fibróza prsní tkáně se však znovu objeví téměř v 15 případech ze 100.

V jiných případech se provádí enukleace (excize) nebo laserová terapie a odstranění cysty prsu lze provést bez excize: sklerotizací její dutiny pomocí aspirace.

Odstranění mužských prsou

V případě onkologických onemocnění mléčných žláz se u mužů mléčné žlázy odstraňují. Bez ohledu na věk je mastektomie považována za lékařskou nutnost, pokud existuje obava, že zvětšení prsou u muže může být karcinomem mléčné žlázy. Konečné rozhodnutí o potřebě chirurgického zákroku se samozřejmě činí až po komplexním vyšetření - mamografií a biopsií.

Patologicky zvětšená žlázová tkáň se odstraňuje také v případech gynekomastie u mužů starších 18 let, kdy je hormonální terapie testosteronem neúčinná.

V adolescenci - na pozadí hormonální nerovnováhy pubertálního období se mastektomie neprovádí, protože tato patologie může časem spontánně ustoupit. Mastektomie před dokončením puberty může navíc způsobit recidivu gynekomastie.

V případech elementární obezity u dospělých mužů, která se často projevuje nadměrným ukládáním tukové tkáně v mléčných žlázách, lze použít liposukci.

[ 6 ]

Důsledky odstranění prsu

Přirozeným důsledkem je bolest po odstranění prsu, která se zmírňuje užíváním léků proti bolesti (především NSAID). Tato operace je také charakterizována uvolněním a akumulací významného množství serózní tekutiny v dutině rány a pod kůží. Pro její odstranění je nutná drenáž rány po dobu nejméně sedmi dnů. Kromě toho se kolem hrudníku aplikuje poměrně těsný elastický obvaz, který se musí nosit alespoň měsíc.

Odborníci upozorňují na následující hlavní komplikace po odstranění prsu:

• pooperační krvácení a hematomy;
• teplota spojená s hnisáním pooperační rány nebo nekrózou špatně zásobených krevních tkání v místě řezu;
• poškození kůže hrudníku beta-hemolytickým streptokokem, které způsobuje erysipel;
• v důsledku zjizvení řezných tkání se tvoří jizvy, tento proces často způsobuje nepohodlí a může být bolestivý;
• rozvoj prodlouženějšího neuropatického bolestivého syndromu, který se projevuje jako bodavá bolest, necitlivost a brnění v hrudní stěně, podpaží nebo paži;
• depresivní nálada, pocit méněcennosti.

Téměř vždy se po měsíci nebo měsíci a půl objeví narušení přirozeného odtoku intersticiální tekutiny a vzniká lymfostáza. Toto narušení je obzvláště výrazné v důsledku zastavení normálního toku lymfy během odstraňování axilárních lymfatických uzlin. Lymfostáza vede k tomu, že na straně odebraného orgánu se objevuje nejen otok paže, ale také necitlivost kůže na vnitřním povrchu paže. Zaznamenává se také syndrom zmrzlého ramene - krátkodobé nebo delší omezení rozsahu pohybu paže v ramenním kloubu. Tento syndrom se může objevit během několika měsíců po operaci a jeho příčinou je poškození nervových zakončení umístěných v oblasti chirurgického zákroku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rekonvalescence po odstranění prsu

Po operaci můžete vstát a chodit po 1,5 dne, ale nedoporučuje se vynucovat obnovení motorické aktivity: mělo by to být postupné, protože stehy se odstraňují přibližně 1-2 týdny po operaci.

Většina pacientek se po odstranění prsu zotaví během 4–6 týdnů, ale může to trvat déle (to do značné míry závisí na složitosti operace a vašem celkovém zdravotním stavu).

Seznam věcí, které jsou po mastektomii zakázány, zahrnuje zákazy týkající se:

• sprchování (a koupání) před odstraněním stehů;
• fyzická aktivita, zvedání těžkých těžkých věcí a energické pohyby;
• vystavení teplu a UV záření;
• jakékoli injekce do paže na straně odstraněného prsu;
• koupání v rybnících a bazénech (alespoň dva měsíce);
• sexuální kontakty (během 1-1,5 měsíce).

V souvislosti s lymfostázou dávají mamologové-chirurgové svým pacientkám po odstranění prsu následující doporučení:

• dodržujte osobní hygienu a myjte si ruce;
• vyvarujte se poranění rukou, která poškozují celistvost kůže, a v případě i sebemenšího škrábance používejte antiseptika;
• nespěte na straně, na které byla žláza operována;
• noste speciální elastický obvaz (zajišťující měkkou kompresi pro zlepšení toku lymfy a snížení otoku);
• pravidelně provádějte masáž: vzestupnými tahy ruky ve směru od prstů k ramennímu kloubu.

Po odstranění stehů je nutné cíleně rozvíjet paži. Gymnastika se skládá z následujících cviků:

• ve stojící nebo vsedě zvedněte rovné paže do stran a nahoru;
• ve stejné poloze si dejte ruku za hlavu (zpočátku si můžete pomoci druhou rukou);
• ve stojící poloze pokrčte paže v loktech před hrudníkem a zvedněte lokty do stran co nejvýše;
• ve stojící nebo vsedě si dejte ruce za záda.

Strava by měla obsahovat dostatek kalorií, ale být lehká, tj. nedoporučují se mastná a kořeněná jídla, stejně jako sladkosti. Je užitečné jíst častěji, ale v menších porcích, strava by měla obsahovat běžné produkty (obiloviny, maso, ryby, mléčné výrobky, zeleninu a ovoce). Živočišné tuky by měly být nahrazeny rostlinnými tuky a měla by být snížena konzumace soli a cukru.

Léčba po mastektomii

Onkologičtí pacienti podstupují po odstranění mléčné žlázy léčbu – adjuvantní terapii. V jakémkoli stádiu rakoviny po úplném nebo částečném odstranění mléčné žlázy se za účelem zničení zbývajících atypických buněk a zabránění relapsu předepisuje chemoterapie (cyklofosfamidem, fluorouracilem, mafosfamidem, doxorubicinem, Xelodou atd.) a radioterapie.

Pokud se jedná o hormonálně závislý nádor, používají se hormonální léky. Tabletový antiestrogenní lék Tamoxifen (další obchodní názvy: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid atd.) se užívá 1-2krát denně, 20-40 mg.

Toremifen (Fareston) se předepisuje ženám po menopauze; standardní denní dávka je 60 mg, ale lékař ji může čtyřnásobně zvýšit (až na 240 mg).

Léčivo Letrozol (Femara, Letrosan) také potlačuje syntézu estrogenu v těle; je předepsáno pouze pacientkám ve věku jednou denně, jedna tableta (2,5 mg). Tablety Anastrozolu (synonyma - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol atd.) se nepředepisují ženám v premenopauze; lék by měl být užíván v dávce 1 mg jednou denně.

Protinádorový účinek léků pro cílenou terapii se dosahuje přesným zacílením na molekuly rakovinných buněk, které zajišťují vývoj nádoru. Léky této skupiny jsou tedy schopny stabilizovat patologický proces a zabránit relapsu onemocnění. Cílené léky Bevacizumab (Avastin), Trastuzumab (Herceptin) se používají intravenózně jednou za dva nebo tři týdny; Lapatinib (Tyverb) v tabletách (perorálně 1000-1250 mg denně).

Život po odstranění prsu

Hlavní věc, kterou je třeba si uvědomit, je, že život po odstranění prsu pokračuje, i když pro všechny ženy, které takovou operaci podstoupily, je to už trochu jiný život...

Zaprvé, žena po mastektomii získá invaliditu. Konkrétně: podle „Pokynů pro stanovení skupin invalidity“ schválených nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny (č. 561 ze dne 5. září 2011) je jednostranná mastektomie, kterou žena utrpěla v důsledku maligního novotvaru, nesporným základem pro stanovení III. skupiny invalidity – doživotně (tj. bez nutnosti pravidelného přezkoumání).

Za druhé se jedná o rekonstrukci ztracené žlázy (plastická chirurgie) nebo vytvoření zdání její přítomnosti. Druhá možnost je samozřejmě mnohem levnější a může být dočasná.

Můžete si vybrat nebo objednat prsní vložky, ale i vyjímatelné protézy – textilní nebo silikonové.

Dnes vyrábí mnoho firem tzv. exoprotézy pro ženy, které přišly o prsa, v široké škále: jedná se o látkové protézy poprvé a silikonové pro trvalé použití, v různých velikostech a modifikacích.

K dispozici je také velký výběr ortopedického spodního prádla, protože k fixaci prsní protézy budete potřebovat podprsenku. Jedná se o docela elegantní a zároveň funkční a pohodlné podprsenky s „kapsičkami“, do kterých se protéza vkládá, a širokými ramínky. Prodávají se i speciální plavky.

Sami plastičtí chirurgové tvrdí, že plastická operace po mastektomii je složitý a poměrně drahý zákrok. Může se jednat o plastickou operaci s instalací silikonového implantátu nebo o mamoplastiku s použitím tkání odebraných z jiných částí těla (kůže, podkožní tkáň, svaly). V každém případě však žena získá mléčnou žlázu, která je velmi podobná přirozenému orgánu, což má samozřejmě pozitivní vliv na celkový emocionální a psychologický stav pacientek, které podstoupily mastektomii.