Oddělení sítnice: patogeneze

Patogeneze reumatogenního oddělení sítnice

Regmatogenní oddělení sítnice se vyskytuje každoročně přibližně u 1 případu na 10000 obyvatel, v 10% případů je bilaterální. Poruchy sítnice, které jsou příčinou oddělení sítnice, se mohou objevit kvůli interakci: dynamická bitreoretinální trakce, předispozující dystrofie na okraji sítnice. Myopie také hraje významnou roli.

Dynamická vitreoretinální trakce

Patogeneze

Synchýza je zředění sklivce. V přítomnosti synchýzy se v některých případech objevují díry ve zředěné kortikální části sklovitého těla, které se nachází nad foveou. Zkapalněná látka ze středu vitreální dutiny prochází touto vadou do čerstvě vytvořeného retrogialoidního prostoru. To vede k hydrodiscikci zadního povrchu hyaloidu z vnitřní hraniční membrány senzorické sítnice až po zadní hranici sklovité báze. Zbývající neporušené sklovité tělo sestupuje dolů a retrogialoidní prostor zcela zůstává obsazen zředěnou látkou. Tento proces se nazývá akutní rhematogenní zadní skleněný oddělení s vynecháním. Pravděpodobnost akutního zadního sklovce se zvyšuje s věkem a za přítomnosti myopie.

Komplikace spojené s akutním zadním skleněným dělením

Závisí na síle a velikosti přítomnosti vitreoretinální fúze.

• Absence komplikací je typická pro většinu případů slabé vitreoretinální fúze.
• Síla sítnice se objevuje v přibližně 10% případů v důsledku trakce silných vitreoretinálních srážek. Diskontinuity v kombinaci s akutním prohloubením sklovce jsou obvykle ve tvaru písmene U, lokalizované v horní polovině podložky a jsou často doprovázeny krváceními skloviny v důsledku poškození periferních cév. Ze vzniklého roztržení může zkapalněná retrogialoidní tekutina volně pronikat do subretinálního prostoru, takže preventivní laserová koagulace nebo prasknutí kryoterapií snižuje riziko oddělení sítnice.
• Separace periferních cév vede k intralezionálním krvácením bez vzniku ruptury sítnice.

Symptomy periferní retinální dystrofie

Přibližně 60% ruptury se objevuje na okraji sítnice a způsobuje specifické změny. Tyto změny mohou být spojeny se spontánním zlomením patologicky ztenčené sítnice s následným vytvořením otvorů nebo mohou způsobit prasknutí sítnice v očích akutním posteriorním škodlivým oddělením. Otvory sítnice jsou obvykle menší než mravenčení a méně často vedou k oddělení sítnice.

Dystrofie

Vyskytuje se u 8% světové populace a ve 40% případů se sítnicí. Je to hlavní příčina oddělení sítnice u myopie u mladých lidí. Změny v typu "mřížky" se často vyskytují u pacientů se syndromy Marfan, Stickler a Ehlers-Danlos, které jsou spojeny s vysokým rizikem oddělení sítnice.

Symptomy

• typická "mřížka" se skládá ze striktně omezených, periferních, vřetenovitých oblastí sítového ředění, z nichž většina je umístěna mezi rovníkem a zadním okrajem báze sklivce. "Lattice" je charakterizováno narušením integrity vnitřní hraniční membrány a různou atrofií podsaditého senzorického sítnice. Změny jsou obvykle dvoustranné, častěji lokalizované v časné polovině sítnice, většinou z horní části, zřídka - v nosní, zezadu. Charakteristickým znakem je rozvětvená síť tenkých bílých proužků v ostrůvcích vytvořených v důsledku poruch PES. Některé "lattikulární" dystrofie mohou připomínat "sněhové vločky" (zbytky degenerativních změn v buňkách Muller). Sklovina nad "mřížkou" se zředí a podél okrajů dystrofie vytváří husté srůsty;
• Atypická "mřížka" je charakterizována radiálně orientovanými změnami, které se rozprostírají k okrajovým cévám a mohou pokračovat zpět k rovníku. Tento typ dystrofie se obvykle vyskytuje se syndromem Stickler.

Komplikace

Absence komplikací je pozorována u většiny pacientů, a to i za přítomnosti malých "holejských" trhlin, které se často nacházejí v ostrůvcích "lattikulární" dystrofie.

Oddělení sítnice spojené s atrofickými "perforovanými" rupty se vyskytuje hlavně u myopie u mladých pacientů. Nemusejí mít žádné příznaky - prekurzory akutního posteriorního škodlivého oddělení (fotopsa nebo plovoucí opacity) a únik subretinální tekutiny se obvykle vyskytuje pomaleji.

Odtržení sítnice, způsobené trhliny, mohou být detekovány v očích s akutním zadním skleněným oddělením. Trakční rupce se obvykle vyvíjejí podél zadní hrany "lattikulární" dystrofie v důsledku dynamické trakce v oblasti silné vitreoretinální fúze. Někdy může být na ventilu ruptury sítnice určena malá oblast "mřížky".

Dystrofie podle typu "hlemýžďové stopy"

Symptomy: jasně definované kruhy dystrofie ve formě hustě zabalených "sněhových vloček", které dávají okraji sítnice vzhled bílého ledu. Obvykle překračují délku ostrůvků "latticular" dystrophy. I když je degenerace typu „šnek cesta“ spojené s zkapalňování pokrývá jeho sklivce, sklovitý významné trakci v zadní hranice jsou vzácné, tak trakční ve tvaru písmene U slzy téměř nikdy nastat.

Komplikace zahrnují vznik "otvory", které mohou vést k oddělení sítnice.

degenerativní retinoschisis

Retinoschis je oddělení senzorické sítnice do dvou vrstev: vnější vrstva (choroidální) a vnitřní (vitreální) vrstva. Existují 2 hlavní typy: degenerativní, vrozené. Degenerativní retinóza se vyskytuje u asi 5% světové populace ve věku nad 20 let, většinou s hypermetropií (70% pacientů je hypermetropií) a téměř vždy asymptomatickými.

Klasifikace

• typické dělení dochází ve vnější plexiformní vrstvě;
• retikulární, dochází méně často, dělení dochází na úrovni vrstvy nervových vláken.

Symptomy

• Časné změny obvykle pokrývají extrémní dolní temporální obvod v obou očích, projevující se ve formě rozsáhlých částí mírně cystické dystrofie s určitým zvýšením sítnice.
• Progrese se může objevit po obvodu až po úplné pokrytí okraje sítnice. Typická rethióza je zpravidla před rovníkem, zatímco reticióza se může od ní rozšířit posteriorně.
• Na povrchu vnitřní vrstvy mohou detekovat změny v podobě „sněhové vločky“, cévní změny charakteristické příznaky typu „stříbrného drátu“ nebo „pláště“, a rozdělením komory ( „shizisa“) může procházet roztrhaný šedobílé klapku.
• Vnější vrstva vypadá jako "zlomený kov" a projevuje se jevem "bílé s tlakem".

Pro retinoschis je na rozdíl od oddělení sítnice charakteristická stabilita.

Komplikace

• Absence komplikací je typická pro většinu případů s příznivým průběhem.
• V retikulárním formuláři se mohou objevit nesoulady. Zlomky vnitřní vrstvy jsou malé, zaoblené, zatímco vzácnější roztržky vnější vrstvy jsou velké, s obalenými okraji a jsou umístěny za rovníkem.
• Oddělení sítnice je velmi vzácné, ale může se objevit, jestliže jsou v obou vrstvách mezery. Při rozpadu ve vnější vrstvě se zpravidla neobjevuje oddělení sítnice, protože kapalina uvnitř "schizisu" má viskózní konzistenci a nemůže se rychle proniknout do subretinálního prostoru. Někdy se však kapalina může zředit a proniknout přes mezery do subretinálního prostoru, čímž se zvýší omezená plocha oddělení vnější vrstvy sítnice, která je obvykle v mezích retinoschisis.
• Krvácení z Vitrealu je neobvyklé.

"Bílá bez tlaku"

Symptomy

A) "bílá s tlakem" - průsvitná šedá změna sítnice způsobená sklerokompresí. Každá stránka má určitou konfiguraci, která se nemění, když se sklerokompresor přesune do sousední oblasti. Tento jev je často pozorován v ceně, stejně jako podél zadní hraniční ostrovy „mřížky“ dystrofie, dystrofie typu „hlemýžď stopě“ a vnější vrstva získaných Retinoschisis;

B) "bílá bez tlaku" má podobný vzorec, ale projevuje se bez sklerokomprese. Při obecné nebo společné prohlídce může být normální místo sítnice obklopené "bílou bez tlaku" zaměňováno za ploché "holey" prasknutí sítnice.

Komplikace. Obrovské slzy se někdy vyvíjejí podél zadní hranice místa s "bílou bez tlaku".

Význam krátkozrakosti

Přestože myopie postihuje přibližně 10% světové populace, více než 40% všech oddělení sítnice se vyskytuje v myopických očích. Čím vyšší je refrakce, tím větší je riziko oddělení sítnice. Následující vzájemně související faktory předurčují oddělení sítnice v myopických očích:

• "Lattikulární" dystrofie je častější v krátkodobé krátkozrakosti a může vést k normálním a "otřepaným" ruptu.
• Dystrofie typu "hlemýžďová stopa" se vyskytuje v myopických očích a může být doprovázena "otvory".
• Difúzní chorioretinální atrofie může vést k malým "otřepaným" rupímům ve vysokém stupni krátkozrakosti.
• Makulární prasknutí může způsobit oddělení sítnice ve vysokém stupni myopie.
• Dystrofie sklovitého těla a zadní sklovité oddělení se často objevují.
• Ztráta sklivce během chirurgického zákroku v kataraktu, zejména v případě, že došlo k chybám během operace, je spojena s následným odštěpením sítnice u přibližně 15% případů myopie nad 6 dptr; Riziko je mnohem vyšší u myopie nad 10 Dpt.
• Zadní kapsulotomie je spojena s vysokým rizikem oddělení sítnice u myopických očí.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]