Odchlípení sítnice - diagnóza

Detekce primární trhliny sítnice

Primární zlomy jsou považovány za hlavní příčinu odchlípení sítnice, i když se mohou vyskytnout i sekundární zlomy. Identifikace primárních změn je nesmírně důležitá. Mají následující charakteristiky.

Rozložení podle kvadrantů

• Asi 60 % - v horním temporálním kvadrantu.
• Asi 15 % - v superonasálním kvadrantu.
• Asi 15 % - v dolním temporálním kvadrantu.
• Asi 10 % - v dolním nosním kvadrantu.

Superotemporální kvadrant je tedy nejčastější lokalizací zlomenin sítnice a pokud nejsou zjištěny na začátku, musí být v budoucnu podrobně vyšetřen.

U přibližně 50 % odchlípení sítnice lze nalézt vícečetné trhliny, z nichž většina se nachází do 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfigurace odchlípení sítnice

Subretinální tekutina se obvykle šíří podle směru gravitace. Konfigurace odchlípení sítnice je anatomicky omezena (ora serrata a optický disk, stejně jako oblast primární ruptury sítnice). Pokud je primární ruptura umístěna výše, subretinální tekutina nejprve stéká dolů podle strany ruptury a poté stoupá zpět. Analýzou konfigurace odchlípení sítnice je tedy možné určit pravděpodobnou polohu primární ruptury.

Ploché dolní odchlípení sítnice, při kterém je subretinální tekutina mírně elevovaná na temporální straně, naznačuje primární rupturu ve stejné polovině.

Primární trhlina umístěná v pozici 6 hodin vede k odchlípení sítnice s odpovídající hladinou tekutiny níže.

U bulózního odchlípení dolní sítnice je primární zlomenina obvykle lokalizována v horizontálním meridiánu.

Pokud se primární ruptura nachází v superonasálním kvadrantu, subretinální tekutina se bude pohybovat směrem k optickému disku a poté nahoru na temporální stranu k úrovni ruptury.

Subtotální odchlípení sítnice s apexem superiorně indikuje primární zlomeninu lokalizovanou periferně poblíž horního okraje odchlípení. Pokud subretinální tekutina překračuje svislou středovou čáru superiorně, primární zlomenina se nachází ve 12 hodinách, přičemž dolní okraj odchlípení sítnice odpovídá straně zlomeniny.

Pokud je diagnostikována primární ruptura, lze se sekundárním rupturám vyhnout dodržováním zásad preventivní léčby. Konfigurace odchlípení sítnice pomáhá potvrdit primární povahu ruptury.

Sektorový vzhled fotopsií nemá diagnostickou hodnotu při určování lokalizace ruptury. Zvláštní pozornost si však zaslouží kvadrant, ve kterém jsou změny zorného pole zaznamenány poprvé, protože odpovídá oblasti původu odchlípení sítnice. Pokud jsou tedy defekty zorného pole zaznamenány v superonasálním kvadrantu, může být primární ruptura lokalizována v inferotemporálním kvadrantu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultrazvuková diagnostika

B-sken ultrazvuku je indikován, pokud je medie zakalená a existuje podezření na skryté prasknutí nebo odchlípení sítnice. To platí zejména v případě nedávného krvácení do sklivce, které brání vyšetření fundusu. V takových případech ultrazvuk pomáhá odlišit zadní odchlípení sklivce od odchlípení sítnice. Dokáže také detekovat přítomnost prasklin u plochého odchlípení sítnice. Dynamický ultrazvuk, při kterém se struktury vyšetřují za pohybu oka, je užitečný pro posouzení pohyblivosti sklivce a sítnice u očí s vitreorostinopatií.

Nepřímá oftalmoskopie

Nepřímá oftalmoskopie využívá kondenzorové čočky s různou mohutností. Čím vyšší mohutnost, tím menší zvětšení; čím kratší pracovní vzdálenost, tím větší vyšetřovaná oblast. Vyšetřovací technika je následující:

1. Zornice obou očí by měly být co nejvíce rozšířené.
2. Pacient musí být naprosto klidný.
3. Čočka je neustále držena plochou částí směřující k pacientovi, rovnoběžně s jeho duhovkou.
4. Nejprve se vyvolá růžový reflex a poté fundus.
5. Pokud je vizualizace fundusu obtížná, je nutné se vyhnout pohybu čočky vzhledem k pacientovu oku.
6. Pacient je požádán, aby pohyboval očima a hlavou a zvolil tak optimální polohu pro vyšetření.

Sklerokomprese

Cíl

Sklerokomprese zlepšuje vizualizaci periferie sítnice před rovníkem a umožňuje dynamické pozorování.

Technika

1. Pro vyšetření oblasti ora serrata ve 12 hodinách je pacient požádán, aby se podíval dolů. Na vnější povrch horního víčka na okraji tarzální ploténky je umístěn sklerální kompresor.
2. Pacient je poté požádán, aby se podíval nahoru, zatímco se kompresor přesune do přední očnice rovnoběžně s oční bulvou.
3. Lékař musí zarovnat svůj pohled s čočkou a kompresorem, kterým bude vyvíjet jemný tlak. Tlak je měřen jako osa na očním pozadí. Kompresor musí být namířen podél tečny vzhledem k oční bulvě, protože kolmý tlak je nepraktický.
4. Kompresor se pohybuje tak, aby vyšetřoval sousední oblasti očního pozadí, přičemž pohled lékaře, čočka a kompresor musí být vždy umístěny v jedné přímce.

Mapa sítnice

Technika. Při nepřímé oftalmoskopii je obraz invertován vertikálně a laterálně, takže horní polovina grafu zobrazuje dolní sítnici. V tomto případě odpovídá invertovaná poloha grafu vzhledem k pacientovu oku invertovanému obrazu očního pozadí. Například zlom ve tvaru U v 11 hodinách na oku bude odpovídat 11 hodinám na grafu. Totéž platí pro oblast „mřížkové“ dystrofie mezi 1. a 2. hodinou.

Barevné kódy

• Hranice odchlípení sítnice jsou oddělené, počínaje od optického disku směrem k periferii.
• Oddělená sítnice je zobrazena modře, plochá červeně.
• Retinální žíly jsou zobrazeny modře, zatímco tepny nejsou zobrazeny vůbec.
• Zlomená místa sítnice jsou zbarvena červeně s modrým obrysem; zlomená chlopeň sítnice je zbarvena modře.
• Ztenčení sítnice je označeno červeným tahem s modrým obrysem, „mřížková“ degenerace je označena modrým tahem s modrým obrysem, pigment v sítnici je označen černě, exsudát v sítnici je označen žlutě a opacity sklivce (včetně krve) jsou označeny zeleně.

Inspekce pomocí Goldmannovy třízrcadlové čočky

Goldmannova třízrcadlová čočka se skládá z několika částí:

1. Centrální část umožňuje vidět zadní pól do 30°.
2. Rovníkové zrcadlo (největší, obdélníkového tvaru), umožňující vizualizaci oblasti od 30° k rovníku.
3. Periferní zrcátko (střední velikosti, čtvercového tvaru), umožňující vizualizaci oblasti od rovníku po ora serrata.
4. Gonioskopické zrcátko (nejmenší, kopulovité) lze použít k vizualizaci krajní periferie sítnice a pars plana, takže se právem předpokládá, že čím menší je zrcátko, tím perifernější oblast sítnice zobrazuje.

Střední část zrcátka zobrazuje skutečný vertikální obraz zadního segmentu. Ve vztahu ke třem zrcátkům:

• Zrcadlo by mělo být umístěno naproti vyšetřované oblasti sítnice.
• Při pohledu na vertikální poledník je obraz invertován shora dolů.
• Při pohledu na horizontální poledník se obraz otáčí v laterálním směru.

Technika

1. Kontaktní čočka se aplikuje stejně jako při gonioskopii.
2. Světelný paprsek by měl být vždy pod úhlem, s výjimkou zkoumání vertikálního meridiánu.
3. Při vyšetřování sektorů periferní sítnice se osa světelného paprsku otáčí tak, aby vždy dopadala na pravý roh každého zrcátka.
4. Pro vizualizaci celého očního pozadí se čočka otáčí o 360 stupňů, nejprve pomocí ekvatoriálního zrcátka a poté periferního.
5. Pro zajištění perifernější vizualizace daného sektoru se čočka nakloní opačným směrem a pacient je požádán, aby se díval stejným směrem. Například pro zobrazení nejperifernější zóny odpovídající 12hodinovému poledníku (zrcadlo odpovídající 6hodinovému poledníku) se čočka nakloní dolů a pacient je požádán, aby se díval nahoru.
6. Sklivcová dutina se vyšetřuje centrální čočkou za použití horizontálních i vertikálních světelných paprsků, poté se vyšetřuje zadní pól.

Nepřímá biomikroskopie štěrbinovou lampou

Jedná se o metodu použití čoček s vysokou mohutností (obvykle +90 D a +78 D) k zajištění velké plochy pro vyšetření. Čočky se používají podobným způsobem jako u konvenční nepřímé oftalmoskopie; obraz je invertován ve svislém a laterálním směru.

Technika

1. Šířka štěrbiny by měla být 1/4 jejího plného průměru.
2. Úhel osvětlení se nastavuje podle osy vizualizačního systému štěrbinové lampy.
3. Čočka se okamžitě umístí do oblasti štěrbinového paprsku přímo před pacientovo oko.
4. Stanoví se červený reflex a poté se mikroskop posouvá zpět, dokud není oční fundus jasně viditelný.
5. Oční pozadí se vyšetřuje s štěrbinovou lampou neustále nastavenou v horizontálním a vertikálním směru a fixovanou čočkou.
6. Šířku paprsku lze zvětšit pro širší výhled.
7. Zvýšení optické mohutnosti čočky se používá pro detailnější vyšetření.
8. Během vyšetření periferie by měl být pohled pacienta směrován podle oblasti vizualizace, stejně jako u nepřímé oftalmoskopie.

Interpretace výsledků

• Sklovité tělo u mladých lidí má obvykle jednotnou konzistenci a stejnou hustotu.
• Centrální část sklivcové dutiny může obsahovat opticky prázdné oblasti (lakuny). Zhutnění obsahu dutiny může být zaměněno za zadní odchlípení hyaloidní membrány (pseudosklivcové odchlípení).
• V očích s odchlípnutím sklivce je identifikována odchlípená hyaloidní membrána.
• Weissův prstenec je zaoblený útvar představující gliovou tkáň oddělenou od okraje optického disku. Je patognomický pro odchlípení sklivce.
• Pigmentové inkluze (ve formě „tabákového prachu“) v předním sklivci pacienta, který si stěžuje na náhlé záblesky světla a rozmazaný obraz v oku, mohou být příčinou natržení sítnice. V tomto případě je nutné pečlivé vyšetření periferie sítnice (zejména horní poloviny). Inkluze jsou makrofágy obsahující zničené buňky RPE.
• Vícečetné malé opacity v předním sklivci nebo retrohyaloidním prostoru jsou známkou přítomnosti krve.
• Za podmínek širokého zorného pole je možné zkoumat ekvatoriální zlomy sítnice.

Diferenciální diagnostika odchlípení sítnice

Degenerativní retinoschiza

Příznaky. Fotopsie a plovoucí opacity se nepozorují, protože nedochází k vitreoretinální trakci. Proces se nejčastěji nerozšíří na zadní pól, takže v zorném poli prakticky nedochází ke změnám, a pokud jsou přítomny, jsou charakterizovány absolutními skotomy.

Znamení

• Sítnice je vyvýšená, konvexní, hladká, tenká a nepohyblivá.
• Tenký vnitřní chlopeň „schízy“ může být zaměněn za staré atrofické rhegmatogenní odchlípení sítnice. U retinoschízy však demarkační linie a sekundární cysty ve vnitřním chlopni chybí.
• V očích s retikulární retinoschizí mohou být slzy v jedné nebo dvou vrstvách.

Odchlípení cévnatky

Příznaky: Fotopsie a mušice v očích nejsou pozorovány, protože nedochází k vitreoretinální trakci. Změny zorného pole se vyskytují při rozsáhlém odchlípení cévnatky.

Znamení

• Nitrooční tlak může být velmi nízký v důsledku souběžného odchlípení řasnatého tělesa.
• Odchlípení chorioidey se jeví jako hnědá, konvexní, hladká, bulózní, relativně nepohyblivá, vyvýšená masa.
• Periferii sítnice a pilovitou linii lze vidět bez použití sklerokomirizace.
• Elevace se nerozprostírá k zadnímu pólu, protože je omezena silnými adhezemi mezi suprachoroidální membránou a bělmou v místě vstupu vírových žil do sklerálních kanálků.

Syndrom uveálního výpotku

Syndrom uveálního výpotku je vzácný, idiopatický stav charakterizovaný odchlípením cévnatky spojeným s exsudativním odchlípením sítnice. Po vymizení procesu UVE je často pozorována charakteristická reziduální skvrnitost.

Uveální výpotek může být zaměněn buď za odchlípení sítnice s komplikovaným odchlípením cévnatky, nebo za anulární melanom přední cévnatky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]