Nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti

Syndrom nezánětlivé chronické pánevní bolesti (NICPPS, kategorie IIIb dle klasifikace NIH) je periodická bolest v podbřišku, hrázi, zevních genitáliích, lumbosakrální oblasti pozorovaná déle než 3 měsíce, doprovázená nebo nedoprovázená poruchami močení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Tato forma onemocnění představuje asi 30 % všech manifestních forem prostatitidy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti

Příčiny nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti nebyly stanoveny. Je možné, že důležitý je autoimunitní poškození prostaty na pozadí přítomnosti neidentifikovaného antigenu.

Existuje názor, že toto onemocnění je simulováno obstrukčními stavy spojenými se sklerózou hrdla močového měchýře, dyssynergií detruzoru a svěrače, strikturou uretry atd.

Existuje hypotéza, že nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti nesouvisí s prostatou. Zároveň je jako příčina symptomů uváděna neuromuskulární dysfunkce pánevního dna.

Patologicky se u chronické nezánětlivé bakteriální prostatitidy neprokazují žádné změny v tkáni prostaty.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti

Příznaky nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti se skládají z bolesti a dysurických jevů. Popsané příznaky jsou nestálé povahy a mohou mít různé kombinace a závažnost.

Pacienti s neúplnou kostní tkání (NSCT) si stěžují na periodickou bolest v močové trubici, hrázi, konečníku, podbřišku nebo lumbosakrální oblasti, ať už spojenou s močením, nebo nesouvisející s ním. Pravidelně se objevují falešné nutkání na močení. Pacienti uvádějí potíže s močením, slabý proud moči, doprovázený pocitem neúplného vyprázdnění močového měchýře.

Pro numerické vyhodnocení a následné sledování účinnosti léčby se používá dotazník NIN-CPSI a také Mezinárodní škála prostatických symptomů IPSS s definicí indexu kvality života QoL. Druhá jmenovaná škála pomáhá identifikovat obstrukční příznaky poruch močení.

Diagnostika nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti

Laboratorní diagnostika nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti je založena na víceporcových testech moči. Diagnóza prostatitidy kategorie IIIb se při provedení čtyřskleňkového testu stanoví, pokud nedojde ke zvýšení počtu leukocytů a významného počtu bakterií ve vzorku moči a PM3. V případě použití dvouskleňkového testu jsou podobné charakteristiky zaznamenány i v porci moči získané po masáži prostaty.

Všem pacientům se doporučuje podstoupit vyšetření k vyloučení pohlavně přenosných chorob (testování stěru z močové trubice metodou polymerázové řetězové reakce).

Je nutná analýza ejakulátu (k detekci normálního obsahu leukocytů a bakterií v semenné tekutině).

Instrumentální metody

TRUS není povinným diagnostickým testem pro toto onemocnění, ale jeho provedení může pomoci identifikovat změny v prostatě ve formě heterogenní echogenicity (oblasti se zvýšenou hustotou ozvěny až po kalcifikace, které produkují jasné akustické stíny).

Pro diferenciální diagnostiku s obstrukčními onemocněními dolních močových cest, jak je uvedeno v diagnostickém algoritmu pro nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti, je nezbytná uroflowmetrie se stanovením zbytkové moči, mikční ultrazvuk (nebo multispirální počítačová cystouretroskopie), komplexní urodynamické vyšetření a optická uretrocystoskopie.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s chronickou bakteriální prostatitidou (kategorie II) a zánětlivým syndromem chronické pánevní bolesti na základě výsledků 4- nebo 2-sklenového testu.

Syndrom nezánětlivé chronické pánevní bolesti je třeba odlišit od chronické uretritidy. Diagnostickým kritériem jsou výsledky testu 4 sklenic.

Diferenciální diagnostika nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti a uretritidy

Choroba	Výsledky 4-sklenného testu (zvýšené leukocyty/přítomnost bakterií)
	PM 1	PM 2	SPZH	PM 3
NSHTB	-/-	-/-	-/-	-/-
Chronická uretritida	+/+	-/-	-/-	-/-

NIPPS - syndrom nezánětlivé chronické pánevní bolesti, PM 1 - první porce moči, PM 2 - druhá porce moči, PM 3 - třetí porce moči, PPS - prostatický sekret.

Je důležité provádět diferenciální diagnostiku s obstrukčními onemocněními dolních močových cest (skleróza hrdla močového měchýře, detruzor-sfinkterová dyspergie, striktura uretry). K tomuto účelu se používají vhodná doplňující vyšetření, jejichž sled je uveden v diagnostickém algoritmu (uroflowmetrie se stanovením zbytkové moči → mikční ultrazvuk nebo multispirální počítačová cystouretroskopie → komplexní urodynamické vyšetření → optická uretrocystoskopie).

U mužů nad 45 let je nutné odlišit prostatitidu kategorie IIIb od rakoviny prostaty a hyperplazie.

Příklady formulace diagnózy:

• Syndrom nezánětlivé chronické pánevní bolesti.
• Chronická abakteriální nezánětlivá prostatitida.

Léčba nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti

Cílem léčby je zlepšit kvalitu života pacienta.

Indikace k hospitalizaci

Léčba chronické abakteriální prostatitidy se obvykle provádí ambulantně. Pokud existují indikace k chirurgické léčbě, je pacient plánovaně hospitalizován.

Nefarmakologická léčba

Doporučuje se aktivní životní styl, pravidelná (alespoň 3krát týdně) a chráněná sexuální aktivita. Pacienti by měli dodržovat dietu zaměřenou na vyloučení alkoholu, sycených nápojů, kořeněných, nakládaných, slaných a hořkých jídel.

Léčba drogové závislosti

Léčebná taktika tohoto onemocnění nebyla dosud zcela stanovena. Navzdory absenci infekčního podkladu pro nekrotickou tuberkulózu je legitimní provést 14denní zkušební antibakteriální terapii fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) nebo sulfonamidy (sulfamethoxazol/trimethoprim). Pokud příznaky vykazují pozitivní dynamiku, léčba pokračuje dalších 4-6 týdnů.

V izolovaných studiích NSCLS byla prokázána účinnost alfa-1 blokátorů (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin), nesteroidních protizánětlivých léků (ibuprofen, diklofenak, indomethacin, celekoxib), svalových relaxancií (baklofen, diazepam) a inhibitorů 5α-reduktázy (finasterid, dutosterid).

V dlouhodobé (měsíční) monoterapii onemocnění je možné použít bylinné přípravky na bázi extraktu z americké vějířovité (zakrslé) palmy (Serenoa repens), kamerunské švestky (Pygeum qfricanum) nebo pylu různých rostlin (Phleum pratense, Seca le cereale, Zea mays).

Existují roztříštěné a málo přesné údaje o účinnosti různých fyzikálních metod léčby: elektrické stimulace, tepelné, magnetické, vibrační, ultrazvukové a laserové terapie, stejně jako akupunktury a masáže prostaty. Masáž prostaty lze používat až třikrát týdně po celou dobu léčby. Masáž prostaty je kontraindikována v případě kombinace nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti se symptomatickou hyperplazií nebo rakovinou prostaty, pravými cystami orgánu a prostatolitiázou (prostatické kameny).

V poslední době byla studována účinnost terapie metodou negativní zpětné vazby. Metoda je založena na samostatném tréninku svalů pánevního dna pacientem pod elektromyografickou kontrolou. Dostatečná kontrakce pánevní bránice je indikována formou přehledných grafů na obrazovce monitoru nebo pomocí zvukových signálů.

Chirurgická léčba

Jednotlivé publikace uvádějí účinnost transuretrální incize hrdla močového měchýře, subtotální transuretrální elektroresekce prostaty a radikální prostatektomie. Tyto léčebné možnosti vyžadují podrobné indikace a nelze je doporučit pro široké použití v klinické praxi.

Prevence

Prevence nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti nebyla vyvinuta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Předpověď

Syndrom chronické pánevní bolesti nezánětlivé povahy má z hlediska kvality života pacientů problematickou prognózu vzhledem k nízké účinnosti stávajících léčebných metod.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]