Nervové zvracení a nevolnost.

Zvracení je vypuzování obsahu žaludku a jícnu ústy (a někdy i nosními průchody) ven.

„Nervózní zvracení“ poprvé popsal V. Stiler v roce 1884. Je třeba zdůraznit, že dosud neexistuje dostatečně jasný a jednoznačný popis klinického obrazu tohoto jevu v rámci psychogenních poruch. Zvracení psychogenní povahy může mít neobvykle širokou škálu projevů - od epizod zvracení, které neovlivňují celkový stav pacienta, chuť k jídlu a tělesnou hmotnost, až po přetrvávající zvracení po mnoho let, které vede k velkým úbytkům hmotnosti a hrubým poruchám elektrolytové rovnováhy těla. Zvracení u nervové anorexie a bulimie nebereme v úvahu, protože se jedná o dostatečně definované formy onemocnění, které zpravidla vyžadují kompetenci psychiatra.

Psychogenní zvracení je častější u pacientů v dospívání, mladé dospělosti a středním věku; převažují ženy (5:1). Zvracení je zpravidla poměrně vytrvalé, tvrdohlavé a trápí pacienty po mnoho měsíců a let. Podrobná analýza nám umožňuje zjistit přítomnost období zvracení v dětství. Obvykle se chuť k jídlu a tělesná hmotnost nemění, zvracení se objevuje nejčastěji po jídle nebo v důsledku emocionálních faktorů. Nevolnost může chybět. Důležitým rysem psychogenního zvracení je schopnost ho kontrolovat a oddálit: pacienti mají čas dosáhnout na toaletu.

Pacienti často vykazují různé typy emocionálních poruch a autonomní dysfunkce. Fenomén zvracení je obvykle doprovázen řadou autonomních poruch: pocením, bledou kůží, výraznou celkovou slabostí, tachykardií nebo bradykardií a sníženým krevním tlakem. Výše uvedené autonomní poruchy jsou v klinickém obrazu zvracení zahrnuty různými způsoby a mohou být minimální, pokud je zvracení hysterickým jevem a slouží jako způsob, jak pacient vyjádřit emoce. Pacienti s psychogenním zvracením jej zpravidla snadno snášejí a strach ze závažného organického onemocnění se často objevuje spíše u příbuzných než u samotných pacientů.

Stav vestibulárního aparátu má velký význam v klinických projevech a patogenezi zvracení. Jeho počáteční, konstituční přecitlivělost (pacienti špatně snášeli vestibulární zátěž - houpačky, kolotoče, dopravu) v situaci psychogenního onemocnění se může prudce zvýšit, což významně ovlivňuje mechanismus tvorby symptomů.

Diagnóza psychogenního zvracení je velmi zodpovědná, proto je nutná podrobná analýza tohoto jevu. Vždy je nutné objasnit souvislost mezi zvracením a bolestí, s příjmem potravy, zohlednit frekvenci a periodicitu zvracení, provokující faktory. Neurolog by měl vědět, že u organických onemocnění nervového systému má fenomén zvracení své poměrně charakteristické rysy. Například fontánové zvracení je nejčastěji spojeno se zvýšeným nitrolebním tlakem (mozkové zvracení) nebo s přítomností stenózy pylorického úseku jícnu. Ranní zvracení je charakteristické zejména pro metabolické poruchy (těhotenství, alkoholismus, urémie atd.). Výskyt zvracení hodinu po jídle může naznačovat možnost peptického vředu, karcinomu žaludku, onemocnění žlučníku a střevní obstrukce.

Analýza zvratků může také poskytnout důležité informace: nestrávené zbytky potravy mohou naznačovat obstrukci jícnu, zápach stolice - střevní genezi onemocnění. Zvracení v kombinaci s velkým množstvím slin a tekutiny odráží poruchu polykání, která se může vyskytnout při poškození bulbární části mozkového kmene. Zvýšené zvracení při pohybu hlavy, při přechodu z horizontální do vertikální polohy nebo naopak by mělo vzbudit myšlenku na vestibulární postižení (Menierova choroba, organické onemocnění mozku). Kromě výše uvedených vlastností zvracení, které je obvykle kombinováno s nevolností, má pacient i další příznaky odpovídajícího onemocnění: systémové závratě a ztráta sluchu u Menierovy choroby; přítomnost celkových mozkových a lokálních známek poškození mozku u neurologického onemocnění.

Nevolnost a zvracení spolu se závratěmi jsou častými průvodci migrénových záchvatů.

Pro diagnózu psychogenního zvracení je důležité použití kritérií, která by prokázala vysokou pravděpodobnost psychogenní povahy poruchy. Z praktických důvodů se jeví jako vhodné použít stejná kritéria, která se používají při diagnóze psychogenní bolesti břicha.

Patogeneze psychogenního zvracení je mnohorozměrná. Neurofyziologické mechanismy, které jsou základem dávivého reflexu, jsou spojeny s funkcí dávivých center, která se nacházejí v retikulární formaci. Na dně čtvrté komory se nachází také chemoreceptorová spouštěcí zóna, která může aktivovat funkci dávivého centra v reakci na různé podněty. Fyziologický akt zvracení spočívá v postupné aktivaci řady svalů podle určitého algoritmu a dosažení gastrického refluxu - vyvržení obsahu žaludku do dolní části jícnu. Pro vysvětlení psychogenního zvracení bylo navrženo několik konceptů. IP Pavlov navrhl chápat psychogenní zvracení jako podmíněný reflex. Klinická pozorování z posledních let tento názor potvrzují. Psychogenní zvracení je považováno za důsledek emočních poruch v systému interpersonálních poruch. Intenzivní emoce, jako je zášť, hněv, se podle mechanismů nevědomé symboliky mohou projevit ve výskytu zvracení. Zároveň se zdůrazňuje přítomnost určitých modelů (nejčastěji v rodině) reakce na stres; zvracení se tedy vyskytuje i jako naučená forma reakce.

Zdůrazněny jsou také důležité aspekty patogeneze, jako je přítomnost emočních poruch, zejména deprese a úzkosti stresující povahy.

Pacienti s psychogenním zvracením jsou ve svých osobnostních rysech pasivní, nemají sklon ke konfrontaci, postrádají vytrvalost a mají určité potíže s ovládáním hněvu. Výskyt zvracení byl vždy zdůrazňován jako určitý indikátor psychologické slepé uličky. Vysvětlení patogeneze psychogenního zvracení pomocí hysterických mechanismů vyžaduje jemnou analýzu, abychom pochopili fenomén zvracení v kontextu behaviorálních mechanismů pacienta; taková analýza a důkazy jsou poměrně obtížné.

Nevolnost je nepříjemný pocit v epigastrické oblasti (někdy pocit, že žaludek nesnese svůj obsah a má tendenci ho vyplivnout), který je někdy doprovázen sliněním, nevolností, bledou kůží a v některých případech i výskytem premdlob.

Nevolnost úzce souvisí se zvracením a často mu předchází. V rámci psychogenních vegetativních poruch však může být nevolnost samostatným, spíše přetrvávajícím a trvalým projevem.

Podrobná anamnéza nám zpravidla umožňuje identifikovat u těchto pacientů různé psychogenní situace, souvislost nevolnosti s prožitky v podmínkách různých stresů a životních obtíží. Pocit nevolnosti je často u konkrétního pacienta obvyklým a stereotypním pocitem, který se zpravidla objevuje v situaci emocionálního stresu.

Zvýšená citlivost vestibulárního aparátu (vrozená nebo získaná) někdy hraje hlavní roli při vzniku a následné psychologické fixaci pocitu nevolnosti. Mechanismy patogeneze jsou do značné míry shodné s patogenezí psychogenního zvracení; principy léčby jsou také do značné míry podobné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]