Nedostatek pyruvát kinázy: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Nedostatek aktivity pyruvát kinázy je druhou nejčastější příčinou hereditární hemolytické anémie po deficitu G-6-PD. To se děje autosomálně recesivně, projevující se chronickou hemolytickou (nesferocytární) anémií, se vyskytuje ve frekvenci 1:20 000 v populaci pozorované ve všech etnických skupinách.

Patogeneze nedostatku pyruvát kinázy

Vzhledem k nedostatečnosti v pyruvát kináza glykolýza bloku erythrocytů dojde, což má za následek nedostatečné tvorbě adenosintrifosfátu (ATP). V důsledku snížení hladiny ATP ve zralém erytrocytech je rozbité dopravní kationty - ztráta iontů draslíku a žádné zvýšení koncentrace iontů sodíku v erytrocytech, čímž se snižuje koncentrace jednomocných iontů a dochází k buněčné dehydratace.

Pyruvát kináza je jedním z hlavních enzymů glykoly. Pyruvát kináza katalyzuje konverzi fosfoenolpyruvát na pyruvát a tím se podílí na glykolytických ATP tvorba reakce (adenosintrifosfát). Allostericky aktivovaný enzym fruktózy-1,6-difosfát (O-1,6-DP), a je inhibována ATP generován. V pyruvát kinázy deficitu v červených krvinkách se hromadí 2,3-diphosphoglycerate a jiné produkty glykolýzy. Koncentrace ATP, pyruvátu a laktátu v erytrocytech je snížena. Paradoxně koncentrace adenosin-monofosfátu (AMP) a ADP v erytrocytech je také omezena především z důvodu závislosti fosforibozilpirofosfat ATP syntázy a dalších enzymů, které se účastní syntézy adeninových nukleotidů. Nedostatek ATP také ovlivňuje syntézu nikotinamidadenin dinukleotidu (NAD). Vzhledem k tomu, úroveň glykolýzy omezené dostupnosti (množství) NAD, syntézu NAD nedostatečné podporuje další snížení tvorby ATP a hemolýzy spouští. Nemoc je zděděn autozomálně recesivním typem.

Diagnóza nedostatku pyruvát kinázy

Je založen na stanovení aktivity pyruvát kinázy v erytrocytech, zpravidla je aktivita snížena na 5-20% normy. K potvrzení dědičnosti choroby je nutné vyšetřit rodiče a příbuzné pacientů.

Hematologické indexy

Při celkovém vyšetření krve se vyskytují příznaky hemolytické nonsferocytární anémie:

• koncentrace hemoglobinu je 60-120 g / l;
• hematokrit - 17-37%;
• normochromie;
• normocytóza (u dětí do jednoho roku as vysokou retikulocytózou je možná makrocytóza);
• retikulocyty 2,5-15%, po splenektomii - až 70%;
• morfologické znaky:
  • polychromasie erytrocytů;
  • anisocytóza;
  • poikilocytóza;
  • je možná přítomnost normoblastů.

Osmotická rezistence erytrocytů před inkubací se po inkubaci nezmění, koriguje přidáním ATP.

Autohemolýza je významně zvýšená, korigována přidáním ATP, ale nikoliv glukózou.

Aktivita pyruvát kinázy erytrocytů je snížena na 5-20% normálu, obsah 2,3-difosfoglycerátu a dalších meziproduktů glykolýzy se zvyšuje o 2-3 krát; v důsledku zvýšení obsahu 2,3-difosfoglycerátu se křivka kyslíkové disociace posune doprava (afinita hemoglobinu k redukci kyslíku).

Screeningový test založený na fluorescenci NADH v ultrafialovém světle: krevní test přidán fosfoenolpyruvát, NADH a laktát dehydrogenázy, se aplikuje na filtrační papír a pozoruje se v ultrafialovém světle. Při nedostatku pyruvát kinázy se nevytváří pyruvát a NADH se nepoužívá, a proto fluorescence přetrvává po dobu 45-60 minut. Obvykle zmizí fluorescence po 15 minutách.

Symptomy nedostatku pyruvát kinázy

Nemoc může být zjištěn v jakémkoli věku, ale častěji se projevuje v prvních letech života dítěte. Závažnost tohoto onemocnění se mění, anémie může být závažná, není vyvolána léky. Žloutenka se obvykle rozvíjí od narození. Hemolýza je lokalizována intracelulárně, vyskytuje se rovnoměrně v různých orgánech obsahujících retikuloendotelové buňky. U pacientů je odhalena bledost kůže, žloutenka, splenomegalie. Téměř vždy existuje splenomegalie. S věkem vzniká onemocnění žlučníku, sekundární přetížení železa a změna kostí kostry (kvůli častým transfuzím hmoty erytrocytů). Aplastické krize jsou vyvolány infekcí parvovirem B19.

Léčba nedostatku pyruvát kinázy

Kyselina listová je 0,001 g / den denně.

Substituční léčba s hmotností erytrocytů pro udržení hladiny hemoglobinu vyšší než 70 g / l.

Splenektomie se používá pouze pro zlepšení nutnost krevních transfuzí nad 200-220 ml / kg za rok (HT 75% RBC) splenomegalie, doprovázené bolestí v levém horním kvadrantu a / nebo hrozící ruptury sleziny, stejně jako jevy hypersplenismem. Před operací pacient by měl být očkován proti meningokokovým, pneumokokových a Haemophilus influenzae typu B.

Není žádoucí používat salicyláty, protože v podmínkách nedostatku pyruvát kinázy, salicyláty vyvolávají poruchu oxidativní fosforylace v mitochondriích.

[1], [2], [3], [4], [5]