Nádory prsu

Nádory prsu se vyznačují přítomností ohraničeného útvaru nebo zóny s porušením normální echostruktury prsu. Povaha a typ růstu objemového útvaru se určují na základě následujících znaků: struktura a charakter kontur; vztah k okolním strukturám; echogenicita a typ vnitřní struktury; akustické efekty pozorované za nádorem; vaskularizace.

Expanzivní růst znamená hladké kontury. Nádor neničí okolní tkáně, ale pouze je tlačí a stlačuje. Při infiltrativním růstu jsou kontury formace často nejasné a nerovnoměrné. Může být obtížné rozlišit mezi nádorem a okolními tkáněmi.

Nádor může mít vlastní anatomickou kapsuli nebo pseudokapsuli tvořenou stlačenými nebo sekundárně změněnými okolními tkáněmi.

Echogenita nádoru se může lišit, ale maligní nádory se více vyznačují snížením celkové echogenicity a heterogenitou vnitřní struktury.

Akustické efekty u nádorů mléčné žlázy se liší od mírného zesílení až po výskyt akustického stínu za nádorem. Akustický stín je detekován za 30–65 % maligních nádorů.

Poměr příčného průměru nádoru (P) k předozadnímu průměru (APD) může být užitečný pro určení povahy útvaru. Pokud je příčný průměr (rovnoběžný s kůží) větší než předozadní průměr (P/APD > 1), tj. existuje horizontální orientace, je patologický proces nejčastěji benigní. Převaha předozadní velikosti (P/APD 1,4. Index P/APD by tedy měl být považován za jedno z kritérií charakterizujících nádor.

Benigní nádory prsu

Fibroadenomy

Fibroadenom tvoří 95 % všech benigních nádorů mléčných žláz. Nejčastěji se příznaky fibroadenomu mléčné žlázy vyskytují u žen ve věku 15 až 40 let. Během tohoto období je výskyt fibroadenomu mléčné žlázy výsledkem abnormálního vývoje žlázové tkáně. Fibroadenom, který se vyskytuje a rozvíjí u těhotných a kojících žen, se nazývá laktační fibroadenom. Dlouhodobě existující fibroadenomy podléhají involuci, hyalinizaci a kalcifikaci, což se projevuje heterogenitou echostruktury s přítomností hyperechogenních inkluzí. Velikost těchto inkluzí může být velmi malá nebo zabírat téměř celou formaci. Vzhledem k tomu, že tvorba fibroadenomu je spojena se stimulací estrogenem, může k jeho vzniku a zvětšení v premenopauzálním a menopauzálním období na pozadí hormonální substituční terapie docházet k jeho novému vývoji a zvětšení.

Fibroadenom se zpravidla projevuje jako jeden útvar. V 10–20 % případů jsou fibroadenomy mnohočetné, často bilaterální. Přibližně v polovině případů se nádor nachází v horním zevním kvadrantu. Velikost fibroadenomu obvykle nepřesahuje 2–3 cm. Jeho tvar je často oválný, s převahou dlouhé osy P nad krátkou osou PZ. Poměr P/PZ > 1,4 se vyskytuje u 86 % fibroadenomů.

Echograficky je fibroadenom solidní útvar s jasnými, rovnoměrnými konturami. Při stlačení senzorem je zaznamenán příznak „klouzání“ - posunutí nádoru v okolních tkáních, což potvrzuje expanzivní povahu růstu fibroadenomu. V závislosti na velikosti fibroadenomu má ultrazvukový obraz své vlastní charakteristiky. Takže u velikostí do 1 cm je zaznamenán pravidelný kulatý tvar, homogenní vnitřní struktura se sníženou echogenicitou. Kontury jsou rovnoměrné, jasné nebo nejasné. Hyperechogenní okraj podél obvodu je zaznamenán přibližně v 50 % případů. Příznaky fibroadenomu mléčné žlázy - více než 2 cm mají často nepravidelný kulatý tvar, jasný, rovnoměrný nebo nerovnoměrný obrys. Čím větší je velikost a trvání fibroadenomu, tím častěji se určuje hyperechogenní okraj, způsobený degenerací okolních tkání. Ve více než polovině případů je zaznamenána heterogenita vnitřní struktury na pozadí obecného snížení echogenicity. Ve 25 % případů jsou pozorovány mikro- a dokonce i makrokalcifikace. Často se detekují inkluze obsahující tekutinu. Fibroadenom větší než 6 cm se nazývá obrovský. Tento nádor se vyznačuje pomalým vývojem a výskytem velkých korálovitých petrifikací s výrazným akustickým stínem. Podle echogenicity může být fibroadenom hypoechoický, izoechoický a hyperechoický. Detekce fibroadenomů pomocí echografie závisí na echogenicitě okolních tkání.

Hypoechogenní fibroadenom je v mléčné žláze špatně diferencovaný se zvýšeným obsahem tukové tkáně. Zároveň dobře ohraničený a výrazný hypo- nebo izoechogenní tukový lalok na pozadí okolních tkání může fibroadenom imitovat.

Ohraničená oblast fibrózy nebo sklerotizující nodulární adenózy může také napodobovat fibroadenom.

Ultrazvukové zobrazení fibroadenomu mléčné žlázy může maskovat, zejména u mladých pacientek, dobře ohraničený maligní nádor (obvykle medulární karcinom).

Degenerativní změny ve struktuře fibroadenomu ve formě akustických stínů za kalcifikacemi, heterogenita vnitřní struktury a nerovnoměrné kontury mohou napodobovat příznaky rakoviny prsu u starších žen.

Fibroadenomy s rozsáhlými kalcifikacemi jsou dobře rozlišitelné rentgenovou mamografií. Při absenci kalcifikací nedokáže rentgenová mamografie rozlišit příznaky fibroadenomu mléčné žlázy od cysty.

Důležitým diagnostickým kritériem v echografii může být posouzení vaskularizace nádoru. Podle Chorsevaniho a Morishimy je vaskularizace stanovena přibližně u 36,0 % fibroadenomů (průměrný věk žen byl 38,5 let). Identifikované cévy byly umístěny podél periferie uzlin v 67,0–81,1 %, v celé uzlině – v 13,6 %, nerovnoměrné rozložení cév bylo zjištěno pouze v jednom případě (4,6 %).

Cosgrovova práce uvádí, že detekce cév v dříve nevaskularizovaných fibroadenomech pomocí barevného Dopplerovského mapování umožňuje podezření na malignitu.

Fyloidní nádor

Jedná se o vzácný fibroepiteliální nádor mléčné žlázy. Na příčném řezu připomíná složené listy zelí. Nádor se nejčastěji vyskytuje ve věku 50-60 let. Jelikož je nádor benigní, v 10 % případů může degenerovat do sarkomu. Diferenciace benigní nebo maligní povahy léze je možná pouze histologicky. Echografický obraz je charakterizován vizualizací solidního hypoechogenního, dobře ohraničeného útvaru bez dalších akustických efektů. Struktura nádoru může být heterogenní v důsledku cystických štěrbinovitých dutin.

Lipom

Pravé lipomy jsou uzliny zralé tukové tkáně obklopené pojivovou tkáňovou kapslí. Při palpaci je v mléčné žláze detekován měkký, pohyblivý útvar. Ultrazvukový obraz lipomu připomíná tukovou tkáň mléčné žlázy - hypoechogenní, homogenní, stlačitelná. V přítomnosti vláknitých inkluzí je struktura lipomu méně výrazná.

Homogenní, s hyperechogenními inkluzemi, může být detekován hyperechogenní okraj. Lipom může být obtížné izolovat v mléčné žláze se zvýšeným obsahem tukové tkáně. Při echografickém vyšetření je nutné lipom odlišit od fibroadenomu s velmi kontrastním tukovým lalůčkem nebo jinými tukovými inkluzemi.

Adenolipom, fibroadenolipom jsou variantou fibroadenomu a představují zapouzdřený nádor sestávající z tukové, vláknité tkáně a epiteliálních struktur. Adenolipomy mohou dosáhnout velkých rozměrů. V echografickém zobrazení mají adenolipomy heterogenní strukturu s hypo- a hyperechogenními inkluzemi.

Fibroangiolipom může být velmi echogenní. U starších žen je detekován průhledný útvar v husté vláknité kapsli. Absence kapsle neumožňuje odlišit lipom od okolní tukové tkáně. Nádor může dosáhnout velkých rozměrů.

Hamartom

Hamartom je vzácný benigní nádor mléčné žlázy. Může se nacházet jak v samotné žláze, tak i v určité vzdálenosti od ní. Ultrazvukový obraz hamartomu je velmi variabilní a závisí na množství tuku a fibroglandulární tkáně ve formě hypoechogenních a echogenních oblastí. Vliv distálního pseudoenhancementu nebo atenuace je určen v závislosti na struktuře nádoru. Rentgenová mamografie odhaluje dobře ohraničený zapouzdřený útvar s heterogenní strukturou.

Papiloma

Papilomatóza je neoplastický papilární výrůstek v mlékovodu. Tyto papilární výrůstky jsou benigní proliferace některých buněk vývodového epitelu. Nejčastěji se vyskytují ve věku 40–45 let jako samostatná inkluze v terminálním vývodu nebo v mléčném sinu. Většina solitárních intraduktálních papilomů je benigní. Solitární intraduktální papilomy se jeví jako masy, které je obtížné odlišit od fibroadenomu. Zřídka jsou větší než 1 cm.

Ultrazvukový obraz intraduktálního papilomu může být čtyř typů:

1. intraduktální;
2. intracystický;
3. solidní;
4. specifické (vícedutinový a skvrnitý obraz).

Ultrazvukový obraz intraduktálního typu papilomu může mít podobu izolované expanze kanálu nebo pevné formace kulatého tvaru s různou echogenicitou, bez vlivu distálního útlumu na pozadí izolované expanze kanálu.

Intracystický typ lze znázornit ultrazvukovým obrazem cysty s pevnými inkluzemi podél vnitřního obrysu. Pevná složka může mít různou velikost a echogenicitu.

Solidní typ je charakterizován přítomností malé solidní struktury (maximální velikost 9 mm) se spojovacím nebo blízko umístěným dilatovaným mlékovodem. Většina solidních útvarů má zadní zvýraznění; nikdy se nevyskytuje akustický stín. Charakteristické jsou vysoké poměry P/PZ.

Difúzní intraduktální papilomatóza je charakteristická pro léze terminálních, periferních mléčných vývodů. Jelikož je onemocněním mladých žen, má druhý název - juvenilní papilomatóza. Ve 40 % případů je doprovázena atypickou hyperplazií epiteliálních buněk podezřelého histologického charakteru. Proto má difúzní papilomatóza vysoké riziko vzniku rakoviny prsu. Echografický obraz juvenilní papilomatózy

Charakterizována přítomností špatně ohraničené heterogenní masy bez efektu distálního oslabení, s malými anechoickými oblastmi na okrajích nebo kolem útvaru. Během ultrazvukového vyšetření je nutné zhodnotit rovnoměrnost a jasnost vnějších i vnitřních kontur, a pokud je zjištěna cystická expanze, tak i neklid obsahu. Mamografie není informativní. Galaktografie je hlavní metodou vizualizace intraduktálních útvarů. Zavedením kontrastní látky je možné detekovat nejen obstrukci, ale i velmi malý defekt ve stěně vývodu. Existují údaje o echogalaktografii s ultrazvukovým hodnocením kontrastovaných vývodů.

Skleróza žlázové tkáně (sklerózující adenóza)

Skleróza tkání obvykle doprovází involuční procesy a je variantou žlázové degenerace. Ultrazvukový obraz je spíše nespecifický. Nejčastěji jsou určovány hyperechogenní struktury nebo jejich shluky, za nimiž je detekován akustický stín různé intenzity. Zadní stěna a pod ní ležící struktury nejsou diferencovány. Ultrazvukový obraz sklerotických tkání lze charakterizovat pouze akustickým stínem nepravidelného tvaru. Riziko přehlédnutí maligního procesu lokalizovaného v zóně akustického stínu vyžaduje provedení biopsie a morfologického ověření procesu.

Steatonekróza

Jedná se o vzácné postižení mléčných žláz, které se obvykle vyskytuje u obézních starších žen. Steatonekróza, která je důsledkem traumatu mléčné žlázy, nemá specifický histologický obraz. Při steatonekróze se může objevit zhutnění mléčné žlázy v důsledku sklerotizující adenózy, fibrotických jizev, čokoládových cyst s výraznou kalcifikací. Tyto změny mohou existovat roky nebo spontánně regredovat. Steatonekróza se obvykle nachází v podkoží nebo v oblasti retrobradavky. Při povrchové lokalizaci může steatonekróza způsobit fixaci kůže, retropozici a retrakci bradavky. Palpace steatonekrózy odhalí malý tvrdý uzlík s neostrými konturami. Ultrazvukový obraz je pestrý. Nekrotický tuk lze definovat jako komplex hmot obsahujících tekutinu, jako nepravidelně tvarovaný hypoechoický nebo hyperechoický útvar s distálním akustickým stínem. Změny v okolních tkáních se mohou projevit jako narušení normální orientace kůže, kontrakce Cooperových vazů. Diferenciální diagnóza se provádí s hyperplastickým karcinomem prsu, radiálními jizvami, hyperplastickou fibrózou nebo reziduálním abscesem a hematomem. Podobné změny ve struktuře mléčné žlázy jsou zaznamenány po biopsii a jiných typech invazivních zákroků.

Vzácné benigní změny v mléčné žláze

Řada vzácných onemocnění prsu má velmi nespecifické ultrazvukové a mamografické znaky a vyžaduje povinnou biopsii k stanovení diagnózy.

Leiomyom

Výskyt tohoto benigního nádoru je důsledkem nedostatečného vývoje hladkých svalů mléčné žlázy. Mamografické a ultrazvukové snímky jsou nespecifické. Na echogramech je leiomyom zobrazen jako solidní, dobře ohraničený útvar s homogenní vnitřní strukturou.

Retronipelový adenom

Adenom retrobradavky je benigní proliferativní onemocnění bradavky. Je charakterizován vyhlazením, retrakcí a inverzí bradavky v důsledku útvaru umístěného v oblasti retrobradavky. Oděrka bradavky naznačuje klinickou diagnózu maligní léze (Pagetova choroba) ještě před biopsií. Ultrazvuková a mamografická data neumožňují odlišit tento benigní nádor od jeho maligního protějšku.

Diabetická fibróza

Tato léze prsu se může vyskytnout u pacientek s diabetem. Palpace odhalí tvrdé, hrudkovité uzliny, které nejsou srostlé s okolními tkáněmi. Echografie odhalí výrazné akustické stíny za povrchovými částmi prsu, které maskují podkladové tkáně. Rakovina prsu vykazuje nespecifické difúzní ztmavnutí. Punkční biopsie není vhodná kvůli vysoké hustotě hmatatelných mas. To neumožňuje jehle odebrat dostatek materiálu k stanovení diagnózy.