Cysty Nabotovy žlázy: co to je?

Vnitřní cervikální kanál děložního čípku je pokryt válcovým epitelem. Sliznice tohoto kanálu obsahuje tzv. nabothiové žlázy, které produkují antibakteriální tekutinu chránící dělohu před patogeny. V některých případech se žlázové vývody ucpávají a hromadí se v nich tekuté sekrety, což vede k tvorbě nabothiových cyst - malých novotvarů, mnohočetných nebo jednotlivých. Tato patologie je považována za poměrně běžnou. Problém však spočívá v tom, že se pacienti o onemocnění nejčastěji dozvídají náhodou - například během preventivní návštěvy lékaře. [ 1 ]

Epidemiologie

Více než 20 % žen ve věkové kategorii od šestnácti do 45 let (fertilní věk) trpí některými onemocněními reprodukčních orgánů, která se neprojevují žádným výrazným klinickým obrazem ani nepohodlím. Jednou z takových patologií jsou nabothianské cysty – obvykle jsou diagnostikovány v 10 % případů. [ 2 ]

Ženy, které rodily, jsou obzvláště náchylné k tvorbě nabothických cyst.

Příčiny nabotické cysty

Nabothiovy žlázy (nazývané také folikuly) vypadají jako četné shluky v dolním segmentu děložního čípku. Vnějším způsobem připomínají malé trubičky naplněné hlenovou hmotou. Otvory žláz se nacházejí v oblasti obklopující zevní ústí. Nabothiova cysta je výsledkem ucpání tohoto otvoru, ke kterému dochází při narušení odtoku hlenové sekrece, jejím hromadění a současném roztahování stěn žlázového kanálku. Pokud je postižen jeden kanálek, vzniká jedna nabothiova cysta, a pokud je ucpaných několik kanálků najednou, hovoříme o vzniku mnohočetné patologie. [ 3 ]

Jaké jsou příčiny dysfunkce žlázového kanálku? Nejčastější příčiny jsou:

• tkáně děložního čípku jsou mechanicky poraněny - například během potratů, porodu, instrumentální léčby nebo diagnostických postupů;
• existují hormonální nerovnováhy, které vyvolávají zhrubnutí hlenové sekrece, což vede ke zhoršení evakuace a zablokování otvoru žlázy;
• Vyvíjí se zánětlivý proces, který vede ke zvýšené sekreci žláz a zahušťování výtoku.

Mezi méně časté příčiny patří cervikální endometrióza, bolestivý stav, při kterém je otvor žlázy blokován endometriotickou tkání. [ 4 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které přispívají k výskytu nabothových cyst, jsou považovány za následující:

• zánětlivé procesy v urogenitálních orgánech, vaginální dysbakterióza, HPV;
• strukturální poruchy, změny související s věkem, dysplazie;
• leukoplakie děložního čípku;
• endometrióza;
• poranění genitálií, porod, potraty, kyretáž, potraty atd.;
• specifické infekční léze (chlamydie, ureaplasma, syfilis, trichomonády atd.);
• atrofie sliznic děložního čípku.

Patogeneze

Nabothské cysty mohou mít různý původ. Mohou se tvořit z nezměněných tkáňových struktur, ze zárodků, diferencovaných buněk. Některé takové neoplazmy vznikají na pozadí akumulace tekutiny v zárodcích mezonefrických kanálků lokalizovaných ve stromální bázi orgánu nebo během populačního růstu germinogeních buněčných struktur.

Nejčastějším mechanismem vzniku nabothových cyst je dlaždicobuněčná metaplazie. Válcovitá epiteliální tkáň, která produkuje hlenový sekret, je nahrazena ochranným epitelem s vícevrstvou dlaždicobuněčnou strukturou, což často přispívá k ucpání vývodů cervikálních žláz s jejich následnou cystická transformací. U naprosté většiny pacientek jsou tyto procesy spouštěny v ektopických oblastech, ale někdy je lze pozorovat v oblasti cervikálního kanálu nebo na polypózním povrchu. [ 5 ]

V případě endometriální ektopie je dutina tvořena strukturami podobnými morfologicky a funkčním způsobem vnitřnímu povrchu dělohy. Tyto struktury jsou implantovány v cervikální zóně. Na pozadí cyklických hormonálních změn je pozorováno pravidelné odmítnutí epitelu - stejně jako v těle dělohy, ale v endometrioidních ložiskách. Dochází také k hromadění krevní hmoty v nich, k tvorbě cystických cyst.

Douglasův váček je u žen nejníže lokalizovanou peritoneální kapsou, která dosahuje zadní stěny pochvy a vystýlá přední povrch konečníku. Právě v této oblasti se často pozoruje mnoho bolestivých reakcí, zejména endometrióza. Bartholinova žláza, jejíž vývody se nacházejí po obou stranách pochvy, je také náchylná k časté tvorbě cyst. V důsledku ucpání vývodních žlázových kanálků dochází k hromadění sekretů, vzniku otoků a cystických nádorů. [ 6 ]

Symptomy nabotické cysty

V naprosté většině případů nabothické cysty nevykazují zjevné známky své existence: jsou objeveny náhodou při vyšetření gynekologem.

První příznaky lze zaznamenat, pokud má pacient velké nebo vícečetné Nabothovy cysty. Mezi tyto příznaky patří:

• dyspareunie (nepříjemné pocity, bolest během pohlavního styku);
• nažloutlý nebo hustý hlenovitý vaginální výtok;
• vzácně – kontaktní krvácení.

Malé, izolované Nabothovy cysty velmi zřídka způsobují bolest: bolest může být problémem pouze tehdy, když se útvary stanou hnisavými. [ 7 ]

Přítomnost nebo absence symptomů přímo závisí na základní příčině vzniku novotvarů. Pokud se nabothianské cysty vytvořily na pozadí infekčního a zánětlivého procesu, pak žena často pociťuje charakteristické příznaky endocervicitidy nebo kolpitidy:

• masivní serózní nebo hnisavě-serózní výtok, doprovázený nepříjemným zápachem;
• pálení pochvy;
• svědění, bolestivé pocity.

Klinický obraz nabothových cyst je však slabý nebo zcela chybí. Proto lékaři často nepředepisují žádnou léčbu drobných a izolovaných cyst, ale pouze zavádějí dynamické sledování problému.

Nabothské cysty a těhotenství

Otěhotnění s diagnózou „nabothových cyst“ je možné: ve většině případů takové nádory neblokují cervikální kanál a nevytvářejí překážky pro početí, průběh nosního těhotenství a přirozený porod dítěte. Těhotenství s nabothovou cystou má však určité zvláštnosti a vyžaduje další sledování lékařem.

Nabothské cysty jsou často detekovány ve fázi plánování těhotenství. Primárním úkolem lékaře je ověřit správnost diagnózy, vyloučit hormonální nerovnováhu, zánětlivé a maligní procesy v děložním čípku. Pacientce je poté předepsána komplexní léčba, která má odstranit základní příčiny patologie, posílit imunitní obranu a připravit ženské tělo na budoucí proces těhotenství.

Pokud je nutná chirurgická léčba, provádí se před otěhotněním. V tomto případě by se početí mělo plánovat přibližně 6 měsíců po zákroku.

Mohou nastat problémy s početím v důsledku Nabothových cyst? Někdy je to skutečně možné – například u četných nebo velkých cyst, které blokují lumen děložního hrdla. To ztěžuje vstup spermií do děložní dutiny a další oplodnění se stává nemožným.

Aby se těmto problémům předešlo, odstraňují se vícečetné nebo velké nabotské cysty pečlivým výběrem metody zákroku. Čím méně tkáně je během zákroku poraněno, tím dříve bude žena schopna plánovat těhotenství. Nejnežádoucí metodou odstraňování cyst, pokud žena plánuje otěhotnět, je instrumentální excize novotvarů. Lékaři obvykle volí šetrnější metody - například laserovou léčbu nebo kryodestrukci.

Etapy

1. Aktivace zánětlivé reakce ve vaginálním segmentu děložního čípku a v endocervixu.
2. Výplň ústí nabotských žláz částicemi dlaždicového epitelu.
3. Ucpání otvorů umístěných na sliznici.
4. Hromadění hlenu produkovaného žlázami.
5. Rozšíření ucpaného vývodu žlázy.
6. Vznik dutiny ve tvaru kapsle naplněné hlenovým sekretem.

Formuláře

Nabothské cysty se klasifikují podle lokalizace. Podle této klasifikace mohou být novotvary paracervikální (umístěné na vaginálním segmentu děložního čípku) a endocervikální (umístěné přímo v cervikálním kanálu).

Kromě toho existují jednotlivé a vícečetné cysty, malé (do 1 cm) a velké (do 3 cm a více).

Podle typu formace a etiologického faktoru jsou Nabothovy cysty děložního čípku:

• traumatický;
• infekční a zánětlivé;
• dysplastický, dystrofický;
• nádor;
• kongenitální;
• retence.

Nabothské cysty, endocervikální cysty a cysty děložního hrdla se zvětšují v důsledku hromadění sekreční tekutiny v nich, nikoli však v důsledku zvětšení pouzdra. Takové novotvary nesouvisejí s genetickými ani dědičnými patologiemi, nepředstavují nebezpečí z hlediska infekce během pohlavního styku a nejsou náchylné k malignitám. [ 8 ]

Nabotovy cysty nepostihují vaječníky, někdy doprovázejí cervicitidu nebo cervikální ektopii: jsou lokalizovány výhradně v oblasti děložního čípku, častěji v oblasti ektocervixu. Určení typu novotvaru podle obecně uznávané klasifikace je nezbytné pro vypracování správné léčebné taktiky.

Komplikace a důsledky

Nabothiovy cysty mohou být téměř asymptomatické. Pokud však žena otěhotní, mohou se vyskytnout různé komplikace. Během těhotenství dochází v ženském těle k významným hormonálním změnám, které mohou způsobit růst a množení nabothiových cyst. Tyto procesy zase ovlivňují kvalitu děložního čípku: jeho stěny se často deformují a lumen se ucpává. Situaci dále zhoršuje skutečnost, že s nástupem těhotenství u velké většiny žen dochází ke snížení imunity. To hrozí recidivami zánětlivých onemocnění.

Zde je důvod, proč jsou nabothské cysty nebezpečné:

• porušení tvaru a konfigurace děložního čípku;
• změny v děložním čípku;
• vytvoření příznivých podmínek pro rozvoj zánětlivých procesů ve vnitřních pohlavních orgánech;
• zvýšená pravděpodobnost předčasného ukončení těhotenství nebo předčasného porodu.

Pouze lékař může po provedení vyšetření a dalších diagnostických testů posoudit míru rizika u konkrétního pacienta. Teprve po provedení diagnostiky bude stanovena léčebná strategie a prognóza onemocnění. [ 9 ]

Diagnostika nabotické cysty

Diagnóza těchto onemocnění se provádí na gynekologickém oddělení nebo ambulantně na vyšetření gynekologa. Nabothiovy cysty s viditelnou lokalizací v děložním čípku se bez problémů detekují při standardním gynekologickém vyšetření: lékař zaznamená přítomnost jednotlivých nebo více hustých polokulovitých elementů různých velikostí s tenkými stěnami, skrz které je viditelný nažloutlý sekret. Pokud jsou nabothiovy cysty doprovázeny zánětlivým procesem, je navíc detekováno zarudnutí sliznice a její otok. Přítomen je také patologický vaginální výtok. [ 10 ]

Avšak i při vysoce kvalitní vnější viditelnosti patologie je každému pacientovi předepsáno další diagnostické vyšetření:

• Analýza žilní krve na přítomnost nádorových markerů (pomáhá určit riziko vzniku maligních procesů), obecné klinické krevní a močové testy (stanovení anémie, zánětlivých procesů).
• Instrumentální diagnostika zahrnuje ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů, magnetickou rezonanci (používanou k objasnění stavu jiných orgánů) a také pro diferenciální diagnostiku.

Cytologie se tradičně používá u nabothových cyst: z děložního čípku pacientky se odebere stěr, přenese se na povrch laboratorního skla a pod mikroskopem se vyšetří na přítomnost atypických buněk. V modernějších klinických podmínkách se používá nová metoda tekuté cytologie (místo obvyklé), po níž následuje analýza na nádorové markery.

Rozdíly v kapalné cytologii spočívají v tom, že extrahovaný biomateriál se umístí do kapalného média. Poté se pomocí centrifugace vytvoří nátěry, které se přenesou na povrch laboratorního skla. Nátěry po centrifugaci se od běžných liší tím, že obsahují pouze „promyté“ struktury, prezentované jako rovnoměrná koncentrovaná vrstva. Tato nová metoda umožňuje získat spolehlivější a informativnější výsledky než u tradiční cytologie.

Studium nádorových markerů prakticky nahrazuje dříve prováděnou PCR diagnostiku HPV. Požadovaný protein p16ink4α se podílí na mechanismu neustálé obnovy buněk na povrchu děložního čípku. Jeho normální koncentrační ukazatele jsou zanedbatelné. Pokud testy naznačují překročení normy, pak se výsledek studie na nádorový marker považuje za pozitivní.

Ultrazvuk je známá metoda, která je pro stanovení této diagnózy nepostradatelná. Obraz získaný během zákroku jasně vizualizuje velikost nabothových cyst a jejich počet. Samotná nabothová cysta vypadá jako ztluštění (fokální zhutnění) epiteliální tkáně cervikálního kanálu na pozadí malého a nerovnoměrného rozšíření. Pokud je problém doprovázen zánětlivým procesem, pak se echografická detekce odhalí jako hypertrofické změny a zvýšená echogenicita dělohy. Ultrazvukové vyšetření je poměrně informativní bez ohledu na typ jeho provedení: lze použít jak abdominální, tak transvaginální senzor. Samotní specialisté však často preferují druhou možnost. [ 11 ]

V některých případech nemusí stačit pouze ultrazvuk: informace by měly být znovu ověřeny pomocí magnetické rezonance. MRI je předepsána:

• pokud existují potíže s přesnou diagnózou;
• pokud klinické projevy a diagnostické výsledky vykazují určité rozpory;
• pokud je nutné znát celkový stav urogenitálních orgánů.

MRI se optimálně provádí od sedmého do třináctého dne cyklu. [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí po vyhodnocení všech diagnostických výsledků: zrcadlové vyšetření děložního čípku, kolposkopie, cytologické vyšetření, bakterioskopická a bakteriologická analýza vaginálního a cervikálního výtoku, vyšetření na pohlavně přenosné infekce, cílená biopsie, lokální spektroskopie atd. [ 13 ]

Nabotovy cysty mají obvykle vzhled retenčních novotvarů, jejichž velikost se pohybuje od 0,2 do 1 cm. Povrch útvarů je pokryt subepiteliální cévní sítí různých velikostí.

Endometrióza děložního čípku se může projevit jako subepiteliální cysty karmínově zbarveného odstínu s průměrným průměrem od 0,3 do 0,7 cm. Mezi běžné příznaky patří krvavý výtok mimo menstruaci, kontaktní krvácení.

Děložní myomy, zejména s vaginálním prolapsem, lze snadno zjistit při vyšetření ve zrcadle. Některé typy myomů lze palpovat při bimanuálním vyšetření. Pro přesnější diagnózu se provádí transvaginální ultrasonografie a krevní test na hladinu hemoglobinu a hematokritu (k posouzení pravděpodobnosti anémie). Je také nutné vyloučit maligní proces odebráním stěru z děložního čípku na atypické buňky.

Někdy se nabothianské cysty vyskytují i u pacientek, které přišly k lékaři s úplně jiným problémem. Například dyspareunie je často důvodem obav žen – jde o bolestivý příznak, který naznačuje, že žena již nějakou dobu pociťuje bolest při pohlavním styku. V důsledku toho lékař během klinického vyšetření zjistí příčiny tohoto nepohodlí, a v tomto případě se jedná o nabothianské cysty.

Vzhledem k tomu, že změny související s věkem se často stávají příčinami blokády žláz, jsou na pozadí Nabothových cyst detekovány i involuční změny vaječníků - k tomu obvykle dochází u žen starších 40 let. U mladých žen se plochý vaginální epitel v oblasti zevního ústí mění na válcový. V průběhu let se hranice přechodu posouvá hlouběji do cervikálního kanálu nebo k rtu děložního čípku.

Endocervikální cysty také vyžadují diferenciaci. Jedná se o benigní útvary, které prorůstají do děložního čípku. Takové cysty jsou naplněny tekutým obsahem a často se vyvíjejí pod vlivem chronického zánětlivého procesu. Mohou být detekovány téměř v jakémkoli věku, ale nejčastěji jsou diagnostikovány u pacientek po porodu a chirurgických operacích v děložním čípku. Hlavní metodou diagnostiky endocervikálních cyst je ultrazvuk.

Cervikální dysplazie neboli cervikální intraepiteliální neoplazie je tkáňová léze spojená s působením lidského papilomaviru. Toto onemocnění je prekancerózní a často se stává předchůdcem invazivního karcinomu. Pokud existuje podezření na dysplazii, je nezbytná důkladná a kompletní diagnóza.

Dalším častým ženským onemocněním je ooforitida, která se zřídka vyskytuje jako samostatná patologie. Obvykle se ooforitida vyvíjí na pozadí jiných infekčních a zánětlivých procesů - například salpingitidy, a má také nepřímý vliv na další tvorbu nabothiových cyst.

Léčba nabotické cysty

Pokud nabotovy cysty nezpůsobují žádné patologické příznaky a nejsou kombinovány s infekčními nebo jinými onemocněními, je pacient registrován a je zavedeno dynamické sledování s korekcí měsíčního cyklu na pozadí. Někteří lékaři však dávají přednost chirurgické léčbě a pacienta odesílají k operaci k odstranění i nekomplikovaných novotvarů. Neexistuje shoda ohledně správnosti takového jmenování: tato otázka se řeší individuálně.

Více informací o léčbě nabothových cyst naleznete zde.

Prevence

V procesu tvorby nabothových a dalších cyst hrají významnou roli takové nepříznivé faktory, jako je selhání hypotalamické, hypofyzární a ovariální regulace různých mechanismů probíhajících v ženském reprodukčním systému. Toto selhání je často důsledkem častých nebo dlouhodobých stresových situací, infekčních onemocnění, neuspokojivých sociálních, environmentálních a domácích životních podmínek. Hlavním bodem prevence rozvoje cystické choroby proto lze nazvat eliminaci nebo minimalizaci vlivu těchto faktorů.

Menstruační dysfunkce je vždy důvodem k návštěvě lékaře. V případě jakýchkoli poruch menstruačního cyklu u žen v reprodukčním věku je nutné provést kolposkopii a ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů. To se provádí za účelem včasného odhalení nejen nádorových procesů, ale i dalších patologií ženského reprodukčního systému.

Pozdní vyhledání lékařské pomoci může vyžadovat složitější léčbu (včetně chirurgického zákroku). Pokročilý proces navíc zvyšuje riziko recidivy nabothových cyst a obecně má negativní dopad na reprodukční funkci pacientky.

Pokud žena již podstoupila terapii na nabothickou cystu, musí se v budoucnu zaregistrovat u lékaře pro včasnou prevenci relapsů onemocnění.

Předpověď

Prognózu nabothické cysty lze nazvat příznivou. Pokud onemocnění není komplikované, nejčastěji není doprovázeno významnou úzkostí pro ženu, neovlivňuje sexuální aktivitu a schopnost otěhotnět.

Avšak i po chirurgickém odstranění těchto cystických novotvarů zůstává riziko recidivy onemocnění relativně vysoké. To je dáno nemožností zcela eliminovat všechny základní příčiny, které přispívají k rozvoji patologie. [ 14 ]

Pokud je ženě diagnostikována nabothova cysta, musí kromě hlavní léčby podstupovat pravidelné preventivní prohlídky s povinnou kolposkopií a bakteriologickým vyšetřením. Aby se zabránilo relapsům onemocnění, měla by se tato vyšetření provádět každoročně. Pokud však bylo onemocnění komplikované, návštěvy lékaře by měly být častější - alespoň dvakrát nebo třikrát ročně.