Moderní metody diagnostiky a léčby paroxysmální noční hemoglobinurie

Paroxysmaticální noční hemoglobinurie (APG) je vzácné (orphanické) onemocnění. Úmrtnost v paroxysmální noční hemoglobinurie je přibližně 35% do 5 let od nástupu. Bohužel většina případů zůstává nediagnostikovaná. Klinické projevy jsou rozmanité a mohou být pacienti pozorovány diagnózy jako je aplastická anémie, trombóza neznámé etiologie, hemolytické anemie, refrakterní anemie (myelodysplastický syndrom). Průměrný věk pacientů je 30-35 let.

Řízení odkaz v patogenezi ztráty v důsledku somatických mutací, protein GPI-AP (glykosyl-fosfatidylinositol kotevní protein) na buněčném povrchu. Tento protein je kotva, se ztrátou kterého se některé důležité proteiny nemohou připojit k membráně. Schopnost připojit ztratí mnoho proteinů, které používají pro diagnostiku paroxysmální noční hemoglobinuria podle imunofenotypizace (erytrocyty CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, CD14- monocytů). Buňky s příznaky nepřítomnosti zkoumaných proteinů se nazývají APG klony. Všechny tyto proteiny mají k interakci s proteiny komplementu, zejména s C3b a C4b, zničením enzymových komplexů klasické a alternativní drah komplementu, a tak zastavit řetězovou reakci komplementu. Absence výše uvedených proteinů vede k destrukci buněk, když je systém komplementu aktivován.

Existují tři hlavní klinické syndromy pro paroxysmální noční hemoglobinurie: hemolytické, trombotické a cytopenické. Každý pacient může mít jeden, dva nebo všechny tři syndromy.

„Klasická“ forma projevů onemocnění, se nazývají jako výslovně hemolýzy ± trombózy, kostní dřeně, v této formě - hypercelulární. Izolované formě oddělené kombinace paroxysmální noční hemoglobinurie a porucha kostní dřeně (paroxysmální noční hemoglobinurie + aplastická anemie, paroxysmální noční hemoglobinurie + myelodysplastický syndrom), pokud existuje žádné výrazné klinické projevy, ale je nepřímé laboratorní známky hemolýzy. Konečně, tam je třetina, je subklinická forma, v níž žádné klinické a laboratorní příznaky hemolýzy, ale je nedostatečná kostní dřeně a malých (S 1%) APG-klon.

Hemolýza je do značné míry v důsledku nepřítomnosti CD59 proteinu (inhibitor membránové reaktivního lýzy (MIRL)) na povrchu červených krvinek. Hemolýza v paroxysmální noční hemoglobinurie intravaskulární proto může objevit tmavou moč (gemosiderinuriya) a závažnou slabost. Laboratorní pevné snížení haptoglobin (fyziologická obranná reakce s hemolýzou), zvýšení laktátdehydrogenázy (LDH), pozitivní vzorky pro volný hemoglobin v moči (gemosiderinuriya), snížení hemoglobinu a následně zvýšení retikulocytů, zvýšení bilirubinu nevázané frakce. Vzorek Hema (hemolýzu při přidání do vzorku krve několik kapek kyseliny) a sacharóza sondy (přidání sacharózy aktivuje systém komplementu) se používají k diagnostice paroxysmální noční hemoglobinuria.

To je nyní věřil, že hemolýza teče téměř neustále, ale to má zisk času. Velké množství volného hemoglobinu spustí kaskádu klinických projevů. Dychtivě váže volný hemoglobin s oxidu dusnatého (NO), což vede k narušení regulace tonu hladkého svalstva, aktivace krevních destiček a agregace (bolesti břicha, dysfagie, impotence, trombóza, plicní hypertenze). Volný hemoglobin není vázán na haptoglobinu, poškození ledvin (akutní tubulonekroz, pigment nefropatie) a po několika letech může vést k selhání ledvin. Tmavá moč v dopoledních hodinách se v důsledku aktivace komplementu v důsledku respirační acidózy během spánku. Absence tmavou moč u některých pacientů, když jiné laboratorní příznaky hemolýzy (LDH) je v souladu s diagnózou a vysvětlit vazby volného hemoglobinu se haptoglobin a oxidu dusnatého hemoglobinu reabsorpcí v ledvinách.

Trombóza diagnostikována u 40% pacientů a je hlavní příčinou úmrtí, trombóza často nastane vlastní trombóze jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) a plicní embolie. Trombóza v paroxysmální noční hemoglobinurie mít vlastnosti: často splývají s epizodami hemolýzou a vyskytují se i přes pokračující antikoagulační terapie a malé APG-klon. Patofyziologický odůvodnění trombóza diskutovat aktivace krevních destiček v důsledku nedostatku CD59, aktivaci endotelu, poruchy fibrinolýzy, tvorbu mikročástic vstupujících a fosfolipidů v krvi, jako výsledek aktivace komplementu. Řada autorů naznačuje zvýšení D-dimerů a bolesti břicha jako hlavních prediktorů trombózy.

Patogeneze syndromu selhání kostní dřeně u paroxysmální noční hemoglobinurie je nejasná. Normální kostní kmenové buňky (GPI +) a mutované buňky (GPI-) koexistují v kostní dřeni. Často existuje malý (méně než 1%) klon APG u pacientů s aplastickou anémií a myelodysplastickým syndromem.

Zlatým standardem pro diagnostiku paroxyzmální noční hemoglobinurie je imunofenotypizace periferních krevních buněk za přítomnosti klonu APG. Na konci studie je uvedeno velikosti klonu-APG v červených krvinkách (CD 59-), granulocyty (CD16-, CD24-) a monocytech (CD14-). Další diagnostická metoda je FLAER (fluorescenčně značených neaktivní toxin aerolysin) - aerolizin bakteriální toxin značena fluorescenční značky, která se váže na protein GPI a iniciovat hemolýze. Výhodou této metody je možnost testování všech buněčných linií ve stejném vzorku, nevýhodu - neschopnost testování velmi nízkého počtu granulocytů, že pozorované v aplastické anémie.

Léčba může být rozdělena na udržovací terapii, prevenci trombózy, imunosuprese, stimulaci erytropoézy, transplantaci kmenových buněk, léčbu biologickými látkami. Podpůrná terapie zahrnuje transfúzi erytrocytů, jmenování kyseliny listové, vitaminu B12, přípravky pro přípravu železa. Většina pacientů s "klasickou" formou paroxysmální noční hemoglobinurií závisí na transfuzi krve. Hemochromatóza se srdečním a jaterním poškozením u pacientů s paroxysmální noční hemoglobinurií je vzácná, protože hemoglobin je filtrován do moči. Jsou popsány případy hemosiderózy ledvin.

Prevence trombózy se provádí pomocí warfarinu a nízkomolekulárního heparinu, INR by měla být na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí na velikosti APG klonu.

Imunosuprese se provádí cyklosporinem a antitumocytem imunoglobulinem. Během akutní hemolýzy se prednisolon podává krátce.

Transplantace kmenových buněk je jedinou metodou, která dává šanci na úplné vyléčení. Bohužel komplikace a obtíže výběru dárce spojené s alogenní transplantací omezují použití této metody. Mortalita pacientů s paroxyzmální noční hemoglobinurií při alogenní transplantaci je 40%.

Od roku 2002 používá svět léčivý přípravek ekulizumab, který je biologickým činidlem. Lék je protilátka blokující C5 složku komplementového systému. Zkušenost s aplikací ukázala zvýšení míry přežití, snížení hemolýzy a trombóz, zlepšení kvality života.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Klinický případ "klasického" variantu paroxysmální noční hemoglobinurie

Pacient D., 29 let. Stížnosti slabosti, žlutá barva očního bělma, tmavá moč v dopoledních hodinách, některé dny - moč je žlutá, ale bahnité s nepříjemným zápachem. V květnu 2007 se poprvé objevil tmavý moč. V září 2007, průzkum v hematologii výzkumného střediska (SRC), Moskva. Klon erytrocytů imunofenotypu CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anémie, krevní retikulocytóza až 80% (norma - 0,7-1%), hyperbilirubinemie - na přítomnosti pozitivních vzorků Hema a sacharózy vzorku, stanovení v krvi o 37% (0 normu) na nepřímým bilirubinu byl diagnostikován jako paroxysmální noční hemoglobinurie, sekundární folievo- a anémie z nedostatku železa.

Hemolýza byla bolest v pozadí těhotenství v roce 2008. V červnu 2008 skončilo funkční období 37 týdnů byl proveden císařský řez kvůli částečné odtržení placenty a hrozba hypoxie plodu. Pooperační období bylo komplikované akutním selháním ledvin, těžkou hypoproteinemií. Na pozadí intenzivní terapie se OPN vyřešil čtvrtý den, krevní obraz se vrátil do normálu, edémový syndrom byl zastaven. Po týdnu se teplota zvýší na 38-39 ° C, slabost, zimnice. Metroendometritida byla diagnostikována. Kontrolovaná léčba byla neúčinná, exstirpace dělohy byla provedena. Pooperační období bylo komplikováno jaterní nedostatečností se syndromem cholestázy, cytolýzy, mezenchymálního zánětu, těžké hypoproteinémie, trombocytopenie. Podle ultrazvuku je diagnostikována trombóza vlastních žil a portální žíly. Vedená antibiotické a antikoagulační terapie, zavedení jater, náhradní Predisonem FFP EMOLT, destiček.

To bylo re-přijat do SSC v souvislosti s trombózou portálu a jaterních žil vlastním, trombózy malých větví plicnice, rozvoji infekčních komplikací s rychle rostoucími ascitem. Při intenzivní antikoagulační terapii vedla antibiotická terapie k částečné rekanalizaci portální žíly a jejích jaterních žil, pozoroval se pokles ascites. Později byl pacient dlouhodobě injektován heparin-clexanem s nízkou molekulovou hmotností.

V současné době, laboratorní parametry uloženy hemolýzu pacienta - pokles hemoglobinu 60-65 g / l (normální 120-150 g / l), retikulocytózou na 80% (norma - 0,7-1%), zvýšená hladina LDH do 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), hyperbilirubinémie a 300 mikromolů / l (norma - 4-20 mikromolů / l). Imunofenotypizace periferní krve - celková hodnota erytrocytární klon APG 41% (norma - 0), granulocyty - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monocyty - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . Stálá substituční terapie promyje erytrocytů (2-3 transfuzi každé 2 měsíce), kyselina listová, přípravky obsahující železo, vitamin B ₁₂. Vzhledem k velmi vysoké trombogenní rizika s warfarinem (INR - 2.5). Pacient byl kladen na národním registru APG pro plánování léčby ekulizumab.

Klinický případ kombinace aplastické anémie a paroxysmální noční hemoglobinurie

Pacient E., 22 let. Stížnosti na všeobecnou slabost, tinnitus, krvácení zubů, modřiny na těle, úbytek hmotnosti o 3 kg, zvýšení tělesné teploty na 38 g.

Nástup onemocnění je postupný, přibližně 1 rok, kdy se začaly objevovat modřiny na těle. Před šesti měsíci se krvácející dásně spojily, celková slabost se zvýšila. V dubnu 2012 došlo k poklesu hemoglobinu na 50 g / l. CRH držel vitamin terapie v ₁₂, železo suplementace neprodukoval pozitivní efekt. V hematologické oddělení RSC - závažné anémie, P - 60 g / l, leukopenie 2.8x10 ⁹ / l (normální - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopenie 54h10 ⁹ / l (normální - 180-320x10 ⁹ / l), zvýšení LDG - 349 Е / л (norma je 125-243 Е / л).

Podle biopsie aspirace kostní dřeně došlo k poklesu megakaryocytárních zárodků. Imunofenotypizace periferní krve - celkové množství APG-erytrocytových klon 5,18% granulocytů - FLAER- / CD24 - 69,89%, monocyty - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacient byl třikrát transfúzován s hmotou erytrocytů. V současné době se zvažuje možnost alogenní transplantace kmenových buněk nebo jmenování biologické léčby.

Asistentka katedry nemocniční terapie KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderní metody diagnostiky a léčby paroxysmální noční hemoglobinurie // Praktická medicína. 8 (64) Prosinec 2012 / svazek 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]