Moderní metody diagnostiky a léčby paroxysmální noční hemoglobinurie

Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je vzácné (orphan) onemocnění. Mortalita u paroxysmální noční hemoglobinurie je přibližně 35 % do 5 let od začátku onemocnění. Bohužel většina případů zůstává nediagnostikována. Klinické projevy jsou rozmanité a pacienti mohou být pozorováni s diagnózami, jako je aplastická anémie, trombóza neznámé etiologie, hemolytická anémie, refrakterní anémie (myelodysplastický syndrom). Průměrný věk pacientů je 30–35 let.

Hlavním článkem patogeneze je ztráta proteinu GPI-AP (glykosyl-fosfatidylinositol anchor protein) na povrchu buňky v důsledku somatické mutace. Tento protein je kotva a při jeho ztrátě se některé důležité proteiny nemohou připojit k membráně. Mnoho proteinů ztrácí schopnost se vázat, což se používá k diagnostice paroxysmální noční hemoglobinurie pomocí imunofenotypizace (erytrocyty CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, monocyty CD14-). Buňky se známkami absence studovaných proteinů se nazývají klon PNH. Všechny tyto proteiny musí interagovat s proteiny komplementového systému, zejména s C3b a C4b, čímž ničí enzymatické komplexy klasické a alternativní dráhy komplementu a tím zastavují řetězovou reakci komplementu. Absence výše uvedených proteinů vede k destrukci buněk po aktivaci komplementového systému.

U paroxysmální noční hemoglobinurie existují tři hlavní klinické syndromy: hemolytický, trombotický a cytopenický. Každý pacient může mít jeden, dva nebo všechny tři syndromy.

„Klasická“ forma je projevem onemocnění ve formě výrazné hemolýzy ± trombózy, kostní dřeň je v této formě hypercelulární. Rozlišuje se samostatná forma kombinace paroxysmální noční hemoglobinurie a selhání kostní dřeně (paroxysmální noční hemoglobinurie + aplastická anémie, paroxysmální noční hemoglobinurie + myelodysplastický syndrom), kdy nejsou žádné výrazné klinické projevy, ale existují nepřímé laboratorní známky hemolýzy. Konečně existuje třetí, subklinická forma, u které nejsou žádné klinické a laboratorní známky hemolýzy, ale je přítomno selhání kostní dřeně a malý (S 1 %) klon PNH.

Hemolýza je do značné míry spojena s absencí proteinu CD59 (membránový inhibitor reaktivní lýzy (MIRL)) na povrchu červených krvinek. Hemolýza u paroxysmální noční hemoglobinurie je intravaskulární, takže se může objevit tmavá moč (hemosiderinurie) a silná slabost. Laboratorní testy ukazují pokles haptoglobinu (fyziologická obranná reakce během hemolýzy), zvýšení laktátdehydrogenázy (LDH), pozitivní test na volný hemoglobin v moči (hemosiderinurie), pokles hemoglobinu následovaný zvýšením retikulocytů a zvýšení nevázané frakce bilirubinu. K diagnostice paroxysmální noční hemoglobinurie se používá Hema test (hemolýza červených krvinek po přidání několika kapek kyseliny do vzorku krve) a sacharózový test (přidání sacharózy aktivuje systém komplementu).

V současné době se předpokládá, že hemolýza probíhá téměř neustále, ale má období zesílení. Velké množství volného hemoglobinu spouští kaskádu klinických projevů. Volný hemoglobin se aktivně váže na oxid dusnatý (NO), což vede k porušení regulace tonusu hladkého svalstva, aktivaci a agregaci krevních destiček (bolesti břicha, dysfagie, impotence, trombóza, plicní hypertenze). Volný hemoglobin, který není vázán na haptoglobin, poškozuje ledviny (akutní tubulonekróza, pigmentová nefropatie) a po několika letech může vést k selhání ledvin. Tmavá moč ráno se vysvětluje aktivací komplementového systému v důsledku respirační acidózy během spánku. Absence tmavé moči u některých pacientů za přítomnosti dalších laboratorních příznaků hemolýzy (zvýšená LDH) není v rozporu s diagnózou a je vysvětlena vazbou volného hemoglobinu na haptoglobin a oxid dusnatý, reabsorpcí hemoglobinu v ledvinách.

Trombóza je diagnostikována u 40 % pacientů a je hlavní příčinou úmrtí, nejčastěji trombóza vlastních jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) a plicní embolie. Trombóza u paroxysmální noční hemoglobinurie má své vlastní charakteristiky: často se shoduje s epizodami hemolýzy a vyskytuje se i přes antikoagulační terapii a malý klon PNH. Patofyziologické zdůvodnění trombózy zahrnuje aktivaci krevních destiček v důsledku deficitu CD59, aktivaci endotelu, poruchu fibrinolýzy, tvorbu mikročástic a vstup fosfolipidů do krve v důsledku aktivace komplementového systému. Řada autorů poukazuje na zvýšení D-dimerů a bolest břicha jako hlavní prediktory trombózy.

Patogeneze syndromu selhání kostní dřeně u paroxysmální noční hemoglobinurie není jasná. V kostní dřeni koexistují normální kmenové buňky (GPI+) a buňky s mutací (GPI-). Malý (méně než 1 %) klon PNH se často objevuje u pacientů s aplastickou anémií a myelodysplastickým syndromem.

Zlatým standardem pro diagnostiku paroxysmální noční hemoglobinurie je imunofenotypizace periferních krevních buněk na přítomnost klonu PNH. Závěr studie uvádí velikost klonu PNH v erytrocytech (CD 59-), granulocytech (CD16-, CD24-) a monocytech (CD14-). Další diagnostickou metodou je FLAER (fluorescenčně značený inaktivní toxin aerolysin) - bakteriální toxin aerolysin značený fluorescenčními značkami, který se váže na protein GPI a iniciuje hemolýzu. Výhodou této metody je možnost testovat všechny buněčné linie v jednom vzorku, nevýhodou je nemožnost testování s velmi nízkým počtem granulocytů, což je pozorováno u aplastické anémie.

Léčbu lze rozdělit na podpůrnou péči, prevenci trombózy, imunosupresi, stimulaci erytropoézy, transplantaci kmenových buněk a léčbu biologickými látkami. Podpůrná péče zahrnuje transfuze červených krvinek, kyselinu listovou, vitamin B12 a doplňky železa. Většina pacientů s „klasickou“ formou paroxysmální noční hemoglobinurie je závislá na transfuzích. Hemochromatóza s postižením srdce a jater je u pacientů s paroxysmální noční hemoglobinurií vzácná, protože hemoglobin je filtrován do moči. Byly popsány případy renální hemosiderózy.

Prevence trombózy se provádí warfarinem a nízkomolekulárním heparinem, INR by mělo být na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí na velikosti klonu PNH.

Imunosuprese se provádí cyklosporinem a antithymocytárním imunoglobulinem. Během akutní hemolýzy se krátkodobě používá prednisolon.

Transplantace kmenových buněk je jedinou metodou, která nabízí šanci na úplné uzdravení. Komplikace a obtíže s výběrem dárce spojené s alogenní transplantací bohužel omezují použití této metody. Úmrtnost pacientů s paroxysmální noční hemoglobinurií po alogenní transplantaci je 40 %.

Od roku 2002 se po celém světě používá lék ekulizumab, což je biologické činidlo. Jedná se o protilátku, která blokuje složku C5 komplementového systému. Zkušenosti prokázaly zvýšení přežití, snížení hemolýzy a trombózy a zlepšení kvality života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinický případ „klasické“ varianty paroxysmální noční hemoglobinurie

Pacientka D., 29 let. Stížnosti na slabost, žluté zbarvení bělima, tmavou moč ráno, některé dny - žlutá, ale zakalená moč s nepříjemným zápachem. V květnu 2007 se poprvé objevila tmavá moč. V září 2007 byla vyšetřena ve Výzkumném hematologickém centru (HRC) v Moskvě. Na základě pozitivního Hema testu a sacharózového testu, detekce 37 % (norma - 0) klonu erytrocytů s imunofenotypem CD55-/CD59- v krvi, hemosiderinurie, anémie, retikulocytózy v krvi až do 80 % (norma - 0,7-1 %), hyperbilirubinemie způsobené nepřímým bilirubinem byla stanovena následující diagnóza: paroxysmální noční hemoglobinurie, sekundární anémie z nedostatku folátů a železa.

V těhotenství v roce 2008 došlo ke zvýšení hemolýzy. V červnu 2008, ve 37. týdnu těhotenství, byl proveden císařský řez z důvodu částečného odloučení placenty a rizika hypoxie plodu. Pooperační období bylo komplikováno akutním selháním ledvin a těžkou hypoproteinémií. Na jednotce intenzivní péče došlo k ústupu akutního selhání ledvin čtvrtý den, krevní obraz se vrátil k normálu a byl zmírněn syndrom otoků. O týden později se teplota zvýšila na 38-39 °C, objevila se slabost a zimnice. Byla diagnostikována metroendometritida. Terapie byla neúčinná, byla provedena exstirpace dělohy a vejcovodů. Pooperační období bylo komplikováno selháním jater se syndromy cholestázy, cytolýzy, mezenchymálního zánětu, těžké hypoproteinémie a trombocytopenie. Dle ultrazvuku byla diagnostikována trombóza vlastních jaterních žil a portální žíly. Byla provedena antibakteriální a antikoagulační terapie, podávání hepatoprotektorů, prednisolonu, substituční terapie FFP, EMOLT a krevním koncentrátem.

Z důvodu trombózy portální a vlastních žil jater, trombózy malých větví plicní tepny, rozvoje infekčních komplikací s rychle se zvyšujícím ascitem byla znovu hospitalizována ve Státním výzkumném centru. Intenzivní antikoagulační terapie a antibiotická terapie vedly k částečné rekanalizaci portální žíly a vlastních žil jater, byl zaznamenán pokles ascitu. Následně byl pacientce dlouhodobě podáván nízkomolekulární heparin - Clexane.

V současné době má pacient dle laboratorních parametrů stále hemolýzu - pokles hemoglobinu na 60-65 g/l (normální 120-150 g/l), retikulocytózu až do 80 % (normální - 0,7-1 %), zvýšení hladiny LDH na 5608 U/l (normální - 125-243 U/l), hyperbilirubinemii až do 300 μmol/l (normální - 4-20 μmol/l). Imunofenotypizace periferní krve - celková hodnota erytrocytárního PNH klonu je 41 % (normální - 0), granulocyty - FLAER- / CD24- 97,6 % (normální - 0), monocyty - FLAER- / CD14 - 99,3 % (normální - 0). Provádí se kontinuální substituční terapie promytými červenými krvinkami (2-3 transfuze každé 2 měsíce), kyselinou listovou, přípravky železa, vitamínem B12 _. Vzhledem k velmi vysokému trombogennímu riziku je prováděna terapie warfarinem (INR - 2,5). Pacient je zařazen do národního registru PNH pro plánování terapie ekulizumabem.

Klinický případ kombinace aplastické anémie a paroxysmální noční hemoglobinurie

Pacient E., 22 let. Stížnosti na celkovou slabost, tinnitus, krvácení dásní, modřiny na těle, úbytek hmotnosti o 3 kg, zvýšená tělesná teplota na 38 stupňů.

Nástup onemocnění je pozvolný, přibližně po 1 roce, kdy se na těle začaly objevovat modřiny. Před šesti měsíci se objevilo krvácení dásní, zvýšila se celková slabost. V dubnu 2012 byl zaznamenán pokles hemoglobinu na 50 g/l. V Ústřední regionální nemocnici terapie vitaminem B12 _a přípravky železa nepřinesla pozitivní účinek. Na hematologickém oddělení Republikánské klinické nemocnice - těžká anémie, Hb - 60 g/l, leukopenie 2,8x109 ^/ l (norma - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenie 54x109 ^/ l (norma - 180-320x109 /l), zvýšení LDH - 349 U/l (norma 125-243 U/l) ^.

Dle dat z biopsie aspirace kostní dřeně je patrný pokles megakaryocytární linie. Imunofenotypizace periferní krve: celková hodnota erytrocytárního PNH klonu je 5,18 %, granulocytů - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocytů - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Pacient podstoupil tři transfuze červených krvinek. V současné době se zvažuje alogenní transplantace kmenových buněk nebo biologická terapie.

Asistentka katedry nemocniční terapie KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderní metody diagnostiky a léčby paroxysmální noční hemoglobinurie // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]