Technika echokardiografie

Technika echokardiografie

Polohy senzorů

Vzhledem k tomu, že srdce je obklopeno žebry a plicní tkání, které ztěžují přenos ultrazvukových vln, je nejlepší provádět vyšetření při plném výdechu z několika poloh. Pro největší rozšíření akustických oken se vyšetření provádí v poloze pacienta vleže na levém boku s mírně zdviženou horní částí těla. V této poloze je srdce naproti anterolaterální hrudní stěně a je nejméně pokryto plicní tkání, zejména při plném výdechu. Vzhledem k relativně malému akustickému oknu je nejlepší použít sektorový snímač, který umožňuje získat řez srdce ve formě „kusu koláče“. Standardní akustická okna pro echokardiografii jsou následující: parasternální ve 2.–4. mezižebří, apikální v 5.–6. mezižebří, suprasternální v suprasternálním zářezu a subkostální – pod xiphoidním výběžkem.

Skenovací roviny

Otáčením a naklápěním snímače může lékař využít všechna akustická okna a skenovat srdce v několika rovinách. Podle směrnic Americké echokardiografické společnosti jsou stanoveny tři vzájemně kolmé skenovací roviny: dlouhá osa srdce, krátká osa a čtyřkomorová rovina. Poloha snímačů ve všech těchto rovinách je založena na osách samotného srdce, nikoli na těle pacienta.

Dlouhá osa je rovnoběžná s hlavní osou srdce, definovanou linií vedoucí od aortální chlopně k vrcholu srdce. Snímač je umístěn v parasternální, suprasternální nebo apikální poloze. Krátká osa je kolmá k dlouhé ose a její rovina představuje transverzální obraz. Skenování z apikální nebo subkostální polohy vytváří čtyřdutinový obraz, zobrazující všechny čtyři komory srdce v jednom řezu.

Snímač lze naklánět v obou směrech, čímž se získají další vějířovité snímky srdce. Takové roviny se používají zejména k hodnocení srdečních anomálií. Pro přesnou analýzu anatomie a funkce by mělo být srdce vždy vyšetřeno v několika rovinách s různými polohami snímače. Tímto způsobem jsou patologické struktury viditelné z různých úhlů, lze je posoudit a odlišit od artefaktů.

Níže uvedené snímky byly pořízeny ve třech standardních rovinách: parasternální rovině dlouhé osy, parasternální rovině krátké osy a apikální čtyřkomorové rovině.

Parasternální rovina skutečné osy

Pro parasternální zobrazování v dlouhé ose se snímač umístí do 3. nebo 4. mezižebří před srdcem. Skenovací rovina sahá od pravého ramene k levému hřebenu kyčelní kosti. Struktury viditelné v předozadním směru jsou přední stěna pravé komory, pravá komora (výtokový trakt), mezikomorové septum, levá komora a zadní stěna levé komory. Kraniálně od levé komory se nachází aortální chlopeň, vzestupná aorta, mitrální chlopeň, levá síň a posteriorně sestupná aorta. Správný obraz se získá, když jsou všechny tyto struktury viditelné současně a mezikomorové septum je téměř horizontální. Struktury v blízkosti snímače (pravá komora) jsou zobrazeny v horní části obrazu a kraniální struktury (aorta) jsou zobrazeny vpravo. Obraz se tak jeví, jako by se pozorovatel díval na srdce zleva.

Srdeční cyklus

Echokardiografické snímky lze korelovat s EKG a demonstrovat pohyby srdečních struktur během jednotlivých fází srdečního cyklu.

Na začátku diastoly (konec vlny T) se mitrální chlopeň dokořán otevře a krev se rychle pohybuje z levé síně do levé komory, která se roztahuje. Aortální chlopeň je uzavřena. V polovině diastoly (mezi vlnami T a P) se tlak v síni a komoře vyrovná. Atrioventrikulární průtok krve je nevýznamný nebo chybí, cípy mitrální chlopně jsou v mezilehlé poloze. Na konci diastoly způsobí kontrakce síní (vlna P) opět rychlý průtok krve do komory, mitrální chlopeň se dokořán otevře. Na začátku systoly (vrchol vlny R) způsobí kontrakce komor uzavření mitrální chlopně. Aortální chlopeň zůstává během izovolumetrické kontrakce uzavřená, dokud tlak v levé komoře nedosáhne úrovně aortální chlopně. Když se aortální chlopeň otevře, začíná ejekční fáze a levá komora se zmenšuje. Na konci ejekční fáze se aortální chlopeň uzavře a levá komora dosáhne svého nejmenšího objemu během srdečního cyklu. Mitrální chlopeň zůstává uzavřená až do konce izovolumetrické relaxace.

Parasternální rovina podél krátké osy

Pro získání parasternálního obrazu v krátké ose se snímač opět umístí do 3. nebo 4. mezižeberního prostoru před srdcem. Skenovací rovina je kolmá k dlouhé ose a je zobrazena, jak je znázorněno níže. Snímač by měl být nakloněn pro získání různých anatomických rovin.

V cévní rovině je aortální chlopeň zobrazena ve středu obrazu, jejíž tři cípy tvoří hvězdicovitý vzor. Zakřivená oblast před chlopní je výtokový trakt pravé komory, který spojuje přítokový trakt a trikuspidální chlopeň s plicní chlopní a hlavním kmenem plicní tepny. Pod aortou se nachází levá síň.

V rovině mitrální chlopně jsou vymezeny přední a zadní cípy mitrální chlopně a výtokový trakt levé komory. Během srdečního cyklu se cípy mitrální chlopně pohybují jako „rybí tlama“.

V rovině papilárních svalů tvoří pravá komora vlevo nahoře před téměř kulatou levou komorou vpravo dole oblast podobnou mušli. Za ní, po obou stranách, jsou zobrazeny dva papilární svaly.

V této rovině lze během srdečního cyklu pozorovat koncentrickou kontrakci levé komory. Snímek v diastole ukazuje zaoblenou levou komoru s mezikomorovou přepážkou a zadní stěnou. Během systoly se dutina levé komory zmenšuje, což je doprovázeno ztluštěním přepážky a zadní stěny.

Apikální čtyřkomorová rovina

Snímky ve čtyřkomorové rovině s převodníkem v 5. nebo 6. mezižebří v poloze pacienta na levé straně lze získat i u obézních pacientů se špatným akustickým oknem. Paprsek je směrován do levého ramene a protíná srdce od vrcholu k bázi. Zadržení dechu během úplného výdechu umožňuje rozšíření akustického okna. Čtyřkomorová rovina je kolmá k rovinám podél dlouhé i krátké osy. Lékař se dívá na srdce zespodu, takže pravá a levá strana na snímku jsou vidět v opačné poloze.

Vrchol srdce je na snímku umístěn nahoře (blízko snímače). Pravá síň a komora jsou vlevo. Tato rovina umožňuje zobrazení síní i komor, jakož i mezisíňového a mezikomorového septa a obou atrioventrikulárních chlopní. Snímač musí být umístěn přesně nad vrcholem srdce a poté otočen a nakloněn, aby se získal vhodný řez, který zobrazuje všechny čtyři komory.

Pětikomorové letadlo

Snímky v této rovině se získávají nakloněním snímače dopředu a jeho otáčením ve směru hodinových ručiček od apikální čtyřkomorové roviny. To umožňuje vizualizaci výtokového traktu levé komory a aortální chlopně. Skenovací rovina je rovnoběžná s tokem krve do aorty, což vytváří optimální podmínky pro Dopplerovské vyšetření výtokového traktu levé komory (aortální chlopeň a vzestupná aorta). Není vždy snadné identifikovat všechny struktury pravého srdce a získat jejich snímky v této rovině.

Transesofageální echokardiografie

Špatné akustické okno v důsledku obezity nebo emfyzému pacienta nemusí během transtorakální echokardiografie poskytnout adekvátní vizualizaci všech srdečních struktur. V takových případech se provádí transezofageální echokardiografie, která poskytuje vynikající zobrazení síní, komor a atrioventrikulárních chlopní. Je obzvláště užitečná na operačním sále a na jednotce intenzivní péče v časném pooperačním období po srdečních intervencích. Speciální endoskop s biplanárním nebo multiplanárním snímačem se zavádí přes hltan do jícnu a posouvá se, dokud není dosaženo vizualizace srdce. Dobrá kvalita obrazu levé síně, umístěné v blízkosti snímače, umožňuje vizualizaci trombů v ní nebo na mitrální chlopni a identifikaci případných defektů síňového septa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]