Mentální retardace - léčba

Léčba mentální retardace

Psychofarmakoterapie mentální retardace vstupuje do nové éry, která se vyznačuje zlepšenou diagnostikou, pochopením jejích patogenetických mechanismů a rozšířením terapeutických možností.

Vyšetření a léčba dětí i dospělých s mentální retardací musí být komplexní a brát v úvahu, jak se jedinec učí, pracuje a jak se rozvíjejí jeho vztahy s ostatními. Možnosti léčby zahrnují širokou škálu intervencí: individuální, skupinovou, rodinnou, behaviorální, fyzickou, ergoterapii a další typy terapie. Jednou ze složek léčby je psychofarmakoterapie.

Užívání psychotropních léků u mentálně postižených osob vyžaduje zvláštní pozornost z hlediska právních a etických aspektů. V 70. letech 20. století mezinárodní společenství prohlásilo práva mentálně postižených osob na dostatečnou lékařskou péči. Tato práva byla stanovena v „Deklaraci práv osob se zdravotním postižením“. Deklarace prohlašovala „právo na dostatečnou lékařskou péči“ a „stejná občanská práva jako ostatní lidé“. Podle Deklarace by „osobám se zdravotním postižením měla být poskytnuta kvalifikovaná právní pomoc, pokud je to nezbytné pro ochranu těchto osob“.

Proklamace práva mentálně postižených osob na odpovídající lékařskou péči znamenala přísnou kontrolu nad možnými excesy při uplatňování omezujících opatření, a to i v souvislosti s užíváním psychotropních léků k potlačení nežádoucí aktivity. Soudy se obecně řídí ustanovením, že fyzická nebo chemická omezující opatření by měla být vůči osobě uplatňována pouze tehdy, „dojde-li k násilnému chování, zranění nebo pokusu o sebevraždu nebo je-li u osoby vážně ohrožena“. Soudy navíc obvykle vyžadují „individuální posouzení možnosti a povahy násilného chování, pravděpodobného vlivu léků na jednotlivce a možnosti alternativních opatření méně omezující povahy“ – aby se potvrdilo, že byla provedena „nejméně omezující alternativa“. Při rozhodování o použití psychotropních léků u mentálně postižených osob je tedy třeba pečlivě zvážit možná rizika a očekávané přínosy takového předepisování. Ochrana zájmů mentálně postiženého pacienta se provádí pomocí „alternativního názoru“ (pokud anamnestické údaje naznačují absenci kritiky a preferencí pacienta) nebo prostřednictvím tzv. „substituovaného názoru“ (pokud existují nějaké informace o preferencích jednotlivce v současnosti nebo minulosti).

V posledních dvou desetiletích se doktrína „nejméně restriktivní alternativy“ stala relevantní v souvislosti s údaji ze studií o užívání psychotropních léků u mentálně retardovaných pacientů. Ukázalo se, že psychotropní léky jsou předepisovány 30–50 % pacientů umístěných v psychiatrických zařízeních, 20–35 % dospělých pacientů a 2–7 % dětí s mentální retardací pozorovaných ambulantně. Bylo zjištěno, že psychotropní léky jsou častěji předepisovány starším pacientům, osobám, u kterých jsou uplatňována přísnější omezující opatření, a také pacientům se sociálními, behaviorálními problémy a poruchami spánku. Pohlaví, úroveň inteligence ani povaha poruch chování neovlivnily četnost užívání psychotropních léků u mentálně retardovaných jedinců. Je třeba poznamenat, že ačkoli 90 % mentálně retardovaných jedinců žije mimo psychiatrická zařízení, systematické studie tohoto kontingentu pacientů jsou extrémně vzácné.

Psychotropní léky a mentální retardace

Vzhledem k tomu, že lidem s mentální retardací jsou často předepisovány psychotropní léky, a často i jejich kombinace, k dlouhodobé kontrole jejich chování, je nesmírně důležité zvážit krátkodobé a dlouhodobé účinky těchto léků, aby bylo možné vybrat ty nejbezpečnější. V první řadě se jedná o neuroleptika, která se u této kategorie pacientů používají obzvláště často a často způsobují závažné vedlejší účinky, včetně ireverzibilní tardivní dyskineze. Neuroleptika sice umožňují kontrolovat nevhodné chování potlačením behaviorální aktivity obecně, ale jsou také schopna selektivně inhibovat stereotypy a autoagresivní jednání. K redukci autoagresivního jednání a stereotypů se používají také opioidní antagonisté a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Normotimika - lithiové soli, kyselina valproová (depakin), karbamazepin (finlepsin) - jsou užitečná při korekci cyklických afektivních poruch a výbuchů vzteku. Beta-blokátory, jako je propranolol (Anaprilin), mohou být účinné při léčbě agrese a rušivého chování. Psychostimulancia - methylfenidát (Ritalin), dextramfetamin (Dexedrin), pemolin (Cylert) - a agonisté alfa2-adrenergních receptorů, jako je klonidin (Clonidin) a guanfacin (Estulic), mají pozitivní účinek při léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou u lidí s mentální retardací.

Kombinovaná léčba neuroleptiky, antikonvulzivy, antidepresivy a normotymiky je plná problémů spojených s farmakokinetickými a farmakodynamickými interakcemi. Před předepsáním kombinace léků by se proto měl lékař informovat o možnosti lékových interakcí v referenčních publikacích nebo jiných zdrojích informací. Je třeba zdůraznit, že pacienti často užívají dlouhodobě zbytečné léky, jejichž vysazení nemá nepříznivý vliv na jejich stav, ale umožňuje jim vyhnout se nežádoucím účinkům těchto léků.

Neuroleptika. K potlačení destruktivního jednání bylo použito mnoho psychotropních léků, ale žádný z nich nebyl tak účinný jako neuroleptika. Účinnost neuroleptik lze vysvětlit rolí hyperaktivity dopaminergních systémů mozku v patogenezi autoagresivního jednání. Klinické studie s chlorpromazinem (chlorpromazin), thioridazinem (sonapax) a risperidonem (rispolept) prokázaly schopnost všech těchto léků inhibovat destruktivní jednání. Otevřené studie s flufenazinem (moditen) a haloperidolem také prokázaly jejich účinnost při korekci autoagresivního (sebepoškozujícího) a agresivního jednání. Agresivita však nemusí reagovat na neuroleptickou léčbu ve stejné míře jako sebepoškozující jednání. Možná jsou u autoagresivního jednání důležitější vnitřní neurobiologické faktory, zatímco agresivita více závisí na vnějších faktorech.

Hlavním nebezpečím při užívání neuroleptik je relativně vysoká četnost extrapyramidových nežádoucích účinků. Podle různých studií přibližně jedna nebo dvě třetiny pacientů s mentální retardací vykazuje známky tardivní dyskineze - chronické, někdy ireverzibilní orofaciální dyskineze, obvykle spojené s dlouhodobým užíváním neuroleptik. Zároveň bylo prokázáno, že u významné části (v některých studiích u třetiny) pacientů s mentální retardací se při absenci neuroleptické terapie vyskytují násilné pohyby připomínající tardivní dyskinezi. To naznačuje, že tato kategorie pacientů se vyznačuje vysokou predispozicí k rozvoji tardivní dyskineze. Pravděpodobnost vzniku tardivní dyskineze závisí na délce léčby, dávce neuroleptika a věku pacienta. Tento problém je obzvláště relevantní vzhledem k tomu, že přibližně 33 % dětí a dospělých s mentální retardací užívá neuroleptika. Parkinsonismus a další časné extrapyramidové nežádoucí účinky (třes, akutní dystonie, akatizie) jsou zjištěny u přibližně třetiny pacientů užívajících neuroleptika. Akatizie je charakterizována vnitřním diskomfortem, který nutí pacienta být v neustálém pohybu. Vyskytuje se u přibližně 15 % pacientů užívajících neuroleptika. Užívání neuroleptik s sebou nese riziko neuroleptického maligního syndromu (NMS), který je vzácný, ale může vést k úmrtí. Rizikovými faktory pro NMS jsou mužské pohlaví, užívání vysoce účinných neuroleptik. Podle nedávné studie je úmrtnost u mentálně retardovaných jedinců s rozvojem NMS 21 %. V případech, kdy jsou pacientům s mentální retardací předepsána neuroleptika, je před a během léčby povinné dynamické posouzení možných extrapyramidových poruch pomocí speciálních škál: Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS), Acathisia Scale (AS). Atypická neuroleptika, jako je klozapin a olanzapin, s menší pravděpodobností způsobují extrapyramidové nežádoucí účinky, ale jejich účinnost u mentálně retardovaných jedinců musí být potvrzena v kontrolovaných klinických studiích. Je třeba také připomenout, že ačkoli je klozapin účinným neuroleptikem, může způsobit agranulocytózu a epileptické záchvaty. Olanzapin, sertindol, kvetiapin a ziprasidon jsou nová atypická neuroleptika, která budou v budoucnu nepochybně používána k léčbě mentálně retardovaných pacientů, protože jsou bezpečnější než tradiční neuroleptika.

Zároveň se v poslední době objevila alternativa k neuroleptikům v podobě selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a normotymických látek, jejichž použití však vyžaduje přesnější identifikaci struktury duševních poruch. Tyto léky mohou snížit potřebu neuroleptik při léčbě sebepoškozujícího jednání a agrese.

Normotimika. Mezi normotimika patří lithium, karbamazepin (finlepsin) a kyselina valproová (depakin). Závažná agrese a sebepoškozující projevy jsou úspěšně léčeny lithiem i bez afektivních poruch. Užívání lithia vedlo k poklesu agresivního a autoagresivního jednání, a to jak podle klinických dojmů, tak podle výsledků hodnotících škál, téměř ve všech klinických studiích. Jiná normotymika (karbamazepin, kyselina valproová) mohou také potlačovat sebepoškozující projevy a agresi u jedinců s mentální retardací, ale jejich účinnost musí být ověřena v klinických studiích.

Beta-blokátory. Propranolol (anaprilin), blokátor beta-adrenergních receptorů, může snižovat agresivní chování spojené se zvýšeným adrenergním tonem. Inhibicí aktivace adrenoreceptorů noradrenalinem propranolol snižuje chronotropní, inotropní a vazodilatační účinky tohoto neurotransmiteru. Inhibice fyziologických projevů stresu může sama o sobě snižovat agresi. Vzhledem k tomu, že hladina propranololu v krvi u pacientů s Downovým syndromem byla vyšší než obvykle, může být biologická dostupnost léku u těchto pacientů z určitých důvodů zvýšená. Ačkoli byla hlášena schopnost propranololu úspěšně potlačovat impulzivní výbuchy hněvu u některých mentálně retardovaných jedinců, měl by být tento účinek propranololu potvrzen v kontrolovaných studiích.

Antagonisté opioidních receptorů. Naltrexon a naloxon jsou antagonisté opioidních receptorů, kteří blokují účinky endogenních opioidů a používají se k léčbě autoagrese. Na rozdíl od naltrexonu je naloxon dostupný v parenterální formě a má kratší T1/2. Ačkoli rané otevřené studie antagonistů opioidních receptorů prokázaly snížení autoagrese, následné kontrolované studie ukázaly, že jejich účinnost nebyla vyšší než u placeba. Potenciál pro dysforii a negativní výsledky kontrolovaných studií neumožňují, aby tato třída léků byla považována za léčbu volby pro autoagresi. Klinické zkušenosti však ukazují, že tyto látky mohou být v některých případech užitečné.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Podobnost autoagresivního chování se stereotypy může vysvětlovat pozitivní reakci některých pacientů na selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, jako je klomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Sebepoškozování, agrese, stereotypie a behaviorální rituály se mohou pod vlivem fluoxetinu snížit, zejména pokud se vyvíjejí na pozadí komorbidních kompulzivních činů. Podobné výsledky (snížení autoagresivního, rituálního chování a perseverací) byly získány s použitím klomipraminu. Dvojitě zaslepené studie určí, zda jsou tyto látky užitečné u všech pacientů s autoagresivním chováním, nebo zda pomáhají pouze v přítomnosti komorbidních kompulzivních/perseverativních činů. Vzhledem k tomu, že tyto látky jsou schopny vyvolat excitaci, jejich použití může být omezeno na léčbu tohoto syndromu.

Mentální retardace a afektivní poruchy

Nedávný pokrok v diagnostice deprese a dystymie u mentálně retardovaných jedinců umožňuje léčbu těchto stavů specifičtějšími látkami. Reakce na antidepresiva u mentálně retardovaných jedinců je však variabilní. U antidepresiv se často vyskytuje dysforie, hyperaktivita a změny chování. V retrospektivním přehledu reakce na tricyklická antidepresiva u mentálně retardovaných dospělých pouze 30 % pacientů vykazovalo významný pozitivní účinek, přičemž symptomy jako agitovanost, agrese, sebepoškozování, hyperaktivita a vznětlivost zůstaly do značné míry nezměněny.

Reakce na normotymické léky u cyklických afektivních poruch u pacientů s mentální retardací byla předvídatelnější. Přestože je známo, že lithium narušuje transport sodíku v nervových a svalových buňkách a ovlivňuje metabolismus katecholaminů, mechanismus jeho účinku na afektivní funkce zůstává nejasný. Při léčbě lithiem je třeba pravidelně sledovat hladinu tohoto iontu v krvi, provádět klinické krevní testy a vyšetření funkce štítné žlázy. Jedna placebem kontrolovaná a několik otevřených studií účinnosti lithia u bipolární poruchy u jedinců s mentální retardací přinesly povzbudivé výsledky. Mezi nežádoucí účinky lithiových přípravků patří gastrointestinální poruchy, ekzém a tremor.

Kyselina valproová (Depakine) a divalproex sodný (Depakote) mají antikonvulzivní a normotymické účinky, které mohou být způsobeny vlivem léku na hladiny GABA v mozku. Přestože byly hlášeny případy jaterní toxicity při užívání kyseliny valproové, obvykle se vyskytly v raném dětství, během prvních šesti měsíců léčby. Funkce jater by však měla být před léčbou a pravidelně během ní monitorována. Pozitivní účinek kyseliny valproové na afektivní poruchy, agresi a sebepoškozování u mentálně retardovaných jedinců se prokázal v 80 % případů. Karbamazepin (Finlepsin), další antikonvulzivum používané jako normotymické činidlo, může být také užitečný při léčbě afektivních poruch u mentálně retardovaných jedinců. Vzhledem k tomu, že se při užívání karbamazepinu může vyvinout aplastická anémie a agranulocytóza, měly by být před předepsáním léku a během léčby monitorovány klinické krevní testy. Pacienti by měli být varováni před časnými příznaky toxicity a hematologickými komplikacemi, jako je horečka, bolest v krku, vyrážka, afty v ústech, krvácení, petechiální krvácení nebo purpura. Navzdory své antiepileptické aktivitě by měl být karbamazepin používán s opatrností u pacientů s polymorfními záchvaty, včetně atypických absencí, protože lék může u těchto pacientů vyvolat generalizované tonicko-klonické záchvaty. Reakce na karbamazepin u mentálně retardovaných jedinců s afektivními poruchami není tak předvídatelná jako reakce na lithium a kyselinu valproovou.

Mentální retardace a úzkostné poruchy

Buspiron (Buspar) je anxiolytikum, které se svými farmakologickými vlastnostmi liší od benzodiazepinů, barbiturátů a dalších sedativ a hypnotik. Preklinické studie ukazují, že buspiron má vysokou afinitu k serotoninovým 5-HT1D receptorům a střední afinitu k dopaminovým D2 receptorům v mozku. Tento účinek může vysvětlovat výskyt syndromu neklidných nohou, který se někdy objevuje krátce po zahájení léčby lékem. Mezi další nežádoucí účinky patří závratě, nevolnost, bolesti hlavy, podrážděnost a agitovanost. Účinnost buspironu v léčbě úzkosti u mentálně retardovaných jedinců nebyla podrobena kontrolovaným studiím. Bylo však prokázáno, že může být užitečný při autoagresivních akcích.

Mentální retardace a stereotypy

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu účinný při depresi a obsedantně-kompulzivní poruše. Vzhledem k tomu, že metabolity fluoxetinu inhibují aktivitu CYP2D6, může kombinace s léky, které jsou tímto enzymem metabolizovány (např. tricyklická antidepresiva), způsobit nežádoucí účinky. Studie prokázaly, že ustálená koncentrace imipraminu a desipraminu v krvi po přidání fluoxetinu se zvyšuje 2–10krát. Navíc, vzhledem k dlouhému poločasu eliminace fluoxetinu, se tento účinek může objevit do 3 týdnů po jeho vysazení. Při užívání fluoxetinu jsou možné následující nežádoucí účinky: úzkost (10–15 %), nespavost (10–15 %), změny chuti k jídlu a hmotnosti (9 %), vyvolání mánie nebo hypománie (1 %), epileptické záchvaty (0,2 %). Kromě toho je možná astenie, úzkost, zvýšené pocení, gastrointestinální poruchy včetně anorexie, nevolnost, průjem a závratě.

Jiné selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) – sertralin, fluvoxamin, paroxetin a neselektivní inhibitor klomipramin – mohou být užitečné při léčbě stereotypie, zejména pokud je přítomna kompulzivní složka. Klomipramin je tricyklické antidepresivum ze skupiny dibenzazepinů se specifickou antiobsedantní aktivitou. U dospělých s autismem bylo prokázáno, že klomipramin je účinný při léčbě výbuchů vzteku a kompulzivního ritualistického chování. Ačkoli i jiné SSRI mohou mít pozitivní vliv na stereotypii u mentálně retardovaných pacientů, k potvrzení jejich účinnosti jsou zapotřebí kontrolované studie.

Mentální retardace a porucha pozornosti s hyperaktivitou

Ačkoli je již nějakou dobu známo, že téměř 20 % dětí s mentální retardací trpí poruchou pozornosti s hyperaktivitou, teprve v posledních dvou desetiletích se začaly zkoušet její léčba.

Psychostimulancia. Methylfenidát (Ritalin) je mírný stimulans centrálního nervového systému. Selektivně snižuje projevy hyperaktivity a deficitu pozornosti u jedinců s mentální retardací. Methylfenidát je lék s krátkým účinkem. Jeho vrcholová aktivita u dětí nastává po 1,3–8,2 hodinách (v průměru po 4,7 hodinách) při užívání léku s pomalým uvolňováním nebo po 0,3–4,4 hodinách (v průměru po 1,9 hodinách) při užívání standardního léku. Psychostimulancia mají pozitivní vliv na pacienty s lehkou až středně těžkou mentální retardací. Zároveň je jejich účinnost vyšší u pacientů s impulzivitou, deficitem pozornosti, poruchami chování, zhoršenou motorickou koordinací a perinatálními komplikacemi. Vzhledem ke stimulačnímu účinku je lék kontraindikován v případech silné úzkosti, duševního stresu a agitovanosti. Kromě toho je relativně kontraindikován u pacientů s glaukomem, tiky a u pacientů s rodinnou anamnézou Tourettova syndromu. Methylfenidát může zpomalovat metabolismus kumarinových antikoagulancií, antikonvulziv (jako je fenobarbital, fenytoin nebo primidon), stejně jako fenylbutazonu a tricyklických antidepresiv. Proto by měla být dávka těchto léků snížena, pokud jsou předepisovány společně s methylfenidátem. Nejčastějšími nežádoucími účinky methylfenidátu jsou úzkost a nespavost, které jsou závislé na dávce. Mezi další nežádoucí účinky patří alergické reakce, anorexie, nevolnost, závratě, palpitace, bolest hlavy, dyskineze, tachykardie, angina pectoris, srdeční arytmie, bolesti břicha a úbytek hmotnosti při dlouhodobém užívání.

Dextramfetamin sulfát (d-amfetamin, dexedrin) je pravotočivý izomer d,1-amfetamin sulfátu. Periferní účinek amfetaminů je charakterizován zvýšením systolického a diastolického krevního tlaku, slabým bronchodilatačním účinkem a stimulací dýchacího centra. Při perorálním podání dosahuje koncentrace dextramfetaminu v krvi vrcholu po 2 hodinách. Poločas eliminace je přibližně 10 hodin. Léky, které zvyšují kyselost, snižují absorpci dextramfetaminu a léky, které kyselost snižují, ji zvyšují. Klinické studie prokázaly, že dextramfetamin snižuje projevy ADHD u dětí s mentální retardací.

Agonisté alfa-adrenergních receptorů. Klonidin (klonidin) a guanfacin (estulik) jsou agonisté alfa-adrenergních receptorů, které se úspěšně používají k léčbě hyperaktivity. Klonidin, derivát imidazolinu, stimuluje alfa-adrenergní receptory v mozkovém kmeni, čímž snižuje aktivitu sympatického systému, periferní odpor, odpor ledvinových cév, srdeční frekvenci a krevní tlak. Klonidin účinkuje rychle: po perorálním podání krevní tlak klesá během 30-60 minut. Koncentrace léčiva v krvi dosáhne svého vrcholu během 2-4 hodin. Při dlouhodobém užívání se vyvíjí tolerance na léčivo. Náhlé vysazení klonidinu může vést k podrážděnosti, agitovanosti, bolestem hlavy, třesu, které jsou doprovázeny rychlým vzestupem krevního tlaku a zvýšením hladiny katecholaminů v krvi. Vzhledem k tomu, že klonidin může vyvolat rozvoj bradykardie a atrioventrikulárního bloku, je třeba dbát opatrnosti při předepisování léku pacientům užívajícím digitalisové přípravky, antagonisty vápníku, beta-blokátory, které potlačují funkci sinusového uzlu nebo vedení vzruchů přes atrioventrikulární uzel. Mezi nejčastější nežádoucí účinky klonidinu patří sucho v ústech (40 %), ospalost (33 %), závratě (16 %), zácpa (10 %), slabost (10 %), sedace (10 %).

Guanfacin (Estulic) je další agonista alfa2-adrenergních receptorů, který také snižuje periferní cévní odpor a zpomaluje srdeční frekvenci. Guanfacin účinně snižuje projevy ADHD u dětí a může specificky zlepšit funkci prefrontálních oblastí mozku. Stejně jako klonidin, i guanfacin zvyšuje sedativní účinek fenothiazinů, barbiturátů a benzodiazepinů. Ve většině případů jsou nežádoucí účinky způsobené guanfacinem mírné. Patří mezi ně sucho v ústech, ospalost, astenie, závratě, zácpa a impotence. Při výběru léku k léčbě ADHD u dětí s mentální retardací není přítomnost tiků tak častým problémem; u této kategorie pacientů je obtížnější je později rozpoznat než u normálně se vyvíjejících dětí. Pokud však pacient s mentálním postižením má tiky nebo rodinnou anamnézu Tourettova syndromu, měli by být agonisté alfa2-adrenergních receptorů považováni za léky volby pro léčbu ADHD.