Mastoiditida - příznaky

Mastoiditida je charakterizována subjektivními a objektivními příznaky. Mezi subjektivní příznaky patří spontánní bolest spojená s postižením periostu za boltcem v oblasti mastoidního výběžku zánětlivým procesem, vyzařující do temenní, týlní oblasti, očnice, alveolárního výběžku horní čelisti; mnohem méně často se bolest šíří do celé poloviny hlavy. Typický je charakteristický pocit pulzace v mastoidním výběžku, synchronní s pulsem. Mezi objektivní příznaky patří akutní nástup s horečkou, zhoršením celkového stavu, intoxikací a bolestí hlavy. Výrazné je vystoupání boltce, otok a zarudnutí kůže v retroaurikulární oblasti a vyhlazení retroaurikulárního kožního záhybu podél linie úponu boltce. Při vzniku subperiostálního abscesu je zaznamenána fluktuace a ostrá bolest při palpaci. V důsledku postižení periostu zánětlivým procesem bolest vyzařuje podél větví trojklanného nervu do spánku, temenní oblasti, týlní kosti, zubů a očnice. V pokročilých případech se subperiostální absces, exfoliující měkké tkáně, může šířit do temporální, parietální a okcipitální oblasti. Trombóza cév vyživujících vnější kortikální vrstvu způsobuje nekrózu kosti s průnikem hnisu přes periost a měkké tkáně, čímž vzniká vnější píštěl. U malých dětí hnis často proráží dosud neuzavřenou skvamomastoidní štěrbinu. Vznik subperiostálního abscesu závisí na struktuře mastoidního výběžku, zejména na tloušťce kortikální vrstvy.

Otoskopie je charakterizována příznakem převisu zadní horní stěny kostěné části zevního zvukovodu, která je zároveň přední stěnou mastoidní dutiny (Schwartzův příznak).

Převis posterosuperiorální stěny je důsledkem periostitidy přední stěny mastoidní dutiny a tlaku patologického obsahu vstupu do mastoidní jeskyně a samotné jeskyně; projevují se zánětlivé změny v bubínku, odpovídající akutnímu zánětu středního ucha nebo exacerbaci chronického hnisavého zánětu středního ucha, při perforaci bubínku - hojné hnisání a pulzující reflex. Množství hnisavého výtoku výrazně převyšuje objem bubínkové dutiny, což naznačuje přítomnost jiného zdroje hnisu než bubínkové dutiny, po pečlivé toaletě hnisavý výtok rychle vyplňuje lumen zevního zvukovodu. Současně je sluch zhoršen podle vodivého štěpku. Jsou zaznamenány změny v hemogramu odpovídající zánětlivému procesu.

Buňky v dobře pneumatizovaném mastoidním výběžku mají typické skupinové uspořádání: zygomatické, angulární, apikální, prahové, perisinusové, perifaciální, perilabyrintinové. Podle stupně a povahy jejich pneumatizace se hnisavý proces šíří do určitých buněčných skupin s rozvojem typických symptomů. Při postižení perisinusových buněk se rozvíjí periflebitida, flebitida a tromboflebitida sigmoidálního sinu; destrukce perifaciálních buněk je nebezpečná z hlediska rozvoje parézy lícního nervu (u akutní mastoiditidy je příčinou parézy především toxický edém perineurálních myelinových pochev a komprese lícního nervu ve vejcovodu; u mastoiditidy na pozadí exacerbace chronického zánětu středního ucha převládá kariózní destrukce stěny kanálu lícního nervu). Apikální mastoiditida tvoří zvláštní skupinu. Směr šíření hnisu a podle toho i klinické symptomy závisí na místě průniku hnisu (přes vnější nebo vnitřní povrch vrcholu mastoidního výběžku).

V tomto ohledu se rozlišují následující formy apikální mastoiditidy.

Bezoldova mastoiditida.

V této formě hnis proráží tenkou vnitřní stěnu vrcholu ucha, stéká dolů do oblasti krku a dostává se pod sternocleidomastoideum, splenius musculus, longissimus capitis a hlubokou fascii krku. Svalo-fasciální formace ztěžují průnik hnisu ven; na boční ploše těl se tvoří kolísavý infiltrát, kontury vrcholu mastoidního výběžku nelze palpovat. V tomto případě je zaznamenána nucená poloha hlavy s nakloněním na stranu bolavého ucha a dopředu, bolest v krku s vyzařováním do oblasti ramen. Infiltrát je poměrně hustý a často nekolísá; tlak na něj však způsobuje zvýšení hnisavého výtoku z ucha, na rozdíl od orleánské mastoiditidy. To je vysvětleno skutečností, že hromadění hnisu se nachází pod hlubokým obalem svalů a krční fascie, které hnisu neumožňují proniknout ven. Přestože je vnější povrch vrcholu mastoidního výběžku poměrně hustý a silná kortikální vrstva je stále pokryta silnou svalově-fasciální aponeurózou, je možný i průnik hnisu na vnější povrch vrcholu mastoidního výběžku. Tato forma mastoiditidy je nebezpečná z hlediska rozvoje hnisavé mediastinitidy, šíření hnisu po přední ploše krčních obratlů s tvorbou retrofaryngeálního a laterálního faryngeálního abscesu a flegmony krku.

Mastoiditida KA Orleanský apikální, cervikální vnější

U této formy mastoiditidy hnis proniká na vnější povrch vrcholu mastoidního výběžku s vývojem fluktuujícího infiltrátu kolem úponu sternokleidomastoidního svalu s výraznými zánětlivými změnami v oblasti příušní žlázy, silnou bolestí při palpaci: samostatná bolest se objevuje při otáčení hlavy v důsledku myozitidy, může se vyskytnout torticollis. Předpokládá se, že k proniknutí hnisu nedochází destrukcí vnější kortikální vrstvy vrcholu mastoidního výběžku, ale v důsledku pronikání hnisu přes některé předem vytvořené defekty (zbytky nezhojené fisury, četné otvory cév, dehiscence): proto na rozdíl od Bezoldovy formy mastoiditidy tlak na cervikální infiltrát způsobuje zvýšený hnisavý výtok z ucha. Hnisavý exsudát impregnuje měkké tkáně, ale netvoří intraaponeurotický svalový absces.

Mastoiditida Mure

Tato forma mastoiditidy je doprovázena průnikem hnisu do dvojbřišní jamky na předodolní ploše vrcholu mastoidního výběžku s následným šířením do zadního subparotidní oblasti, kde se nachází vnitřní jugulární žíla s bulbem, IX, X a XI hlavové nervy, lícní nerv, krční sympatický kmen a vnitřní karotická tepna. Existuje riziko vzniku flebitidy bulbu jugulární žíly, parézy odpovídajících hlavových nervů a fatálního erozivního krvácení z vnitřní karotické tepny. Hnis pod dvojbřišním svalem se také šíří směrem k páteři, mediastinu s rozvojem paravertebrálních laterofaryngeálních nebo retrofaryngeálních abscesů. Klinicky je lokální bolest určena palpací spodní plochy vrcholu mastoidního výběžku, kontrakturou a rezistencí sternocleidomastoideálního a digastrického svalu, otokem v přední části boční plochy krku, torticollis, ostrou bolestí při tlaku na sternocleidomastoideální sval bezprostředně pod vrcholem, otáčení hlavy je obtížné a bolestivé. Charakteristické jsou příznaky z hltanu, podél šíření hnisu: otok boční nebo zadní stěny hltanu, paratonzilární oblasti, dysfonie, bolest při polykání vyzařující do ucha, pacienti si stěžují na pocit cizího tělesa v krku.

Petrozit

Tato nejzávažnější forma mastoiditidy se vyvíjí s výraznou pneumatizací vrcholu pyramidy spánkové kosti. Způsobuje také závažné klinické příznaky - tzv. Gradenigův syndrom. Spolu s klinickým obrazem mastoiditidy je charakteristická neuralgie všech tří větví trojklanného nervu se silným bolestivým syndromem, vznikající v důsledku komprese zaníceného periostu Gasserova ganglia, umístěného na vrcholu pyramidy v oblasti trojklanné deprese. Současné poškození nervu abducens se klinicky projevuje diplopií. Méně často jsou postiženy okulomotorické, faciální, glossofaryngeální a pomocné nervy. Poškození okulomotorického nervu vede k poklesu očních víček (ptóza) a omezené pohyblivosti oční bulvy směrem ven a dolů. Kombinované poškození III. a VI. hlavového nervu způsobuje úplnou nehybnost očních bulv (oftalmoplegie), která může být v některých případech příznakem trombózy kavernózního sinu, komplikující průběh petrozitidy. Ve vzácných případech dochází k spontánnímu vyprázdnění abscesu průnikem do bubínkové dutiny nebo přes lebeční bázi do nosohltanu s rozvojem hnisavého abscesu v této oblasti, určeného zadní rhinoskopií.

Akutní zygomatitida

Toto onemocnění vzniká, když se zánětlivý proces přesune do buněčného systému zygomatického výběžku a je charakterizováno spontánní bolestí a citlivostí při tlaku v oblasti zygomatického výběžku, otokem měkkých tkání ve stejné oblasti, doprovázeným posunem boltce směrem dolů a ven, často s intaktním mastoidním výběžkem. Infiltrace a otok měkkých tkání se často šíří do oblasti odpovídajícího oka, což způsobuje zúžení oční štěrbiny. Otoskopicky je zygomatitida charakterizována poklesem horní stěny kostěného úseku zvukovodu.

Chitelevského forma mastoiditidy

Je způsobena poškozením angulárních buněk mastoidního výběžku, které jsou v přímém kontaktu přes sklivec zadní lebeční jámy a mnohočetné cévy se sigmoidálním sinusem, proto je tato forma nebezpečná z hlediska rozvoje periflebitidy, flebitidy, tromboflebitidy a perisinového abscesu. V případě těžké destrukce angulárních buněk je během operace nutná revize zadní lebeční jámy.

Kornerovského forma mastoiditidy

Tato specifická forma mastoiditidy vede k rozvoji septikopyémie, ale bez trombózy sigmoidálního sinu. Příčinou septikopyémie je v těchto případech trombóza malých kostních žil mastoidního výběžku.

Latentní mastoiditida

Tento typ je zvláštní skupinou onemocnění charakterizovaných pomalým, pomalým průběhem bez patognomických symptomů pro toto onemocnění. Vývoj hnisavého procesu v mastoidním výběžku probíhá bez tvorby exsudátu ve středním uchu, bez výrazné horečky, bez výskytu bolesti s tlakem v mastoidním výběžku. Teprve v pozdějších stádiích se může objevit bolest při palpaci parotidní oblasti. Klinicky se pozoruje občasná spontánní bolest, zejména v noci, ztráta sluchu, přetrvávající hyperémie bubínku. Vývoj této formy mastoiditidy u dětí a mladých lidí je usnadněn tzv. maskovacím účinkem antibiotik a ve stáří - senilní osteosklerózou. Současně se v hloubce mastoidního výběžku pomalu, ale vytrvale rozvíjí destruktivní proces, který, pokud není včas diagnostikován, po více či méně dlouhé době vede k náhlým závažným komplikacím (labyrintitida, paréza lícního nervu, intrakraniální komplikace).

Mastoiditida komplikující otomykózu

Tato forma onemocnění se vyznačuje recidivujícím pomalým průběhem a rezistencí na tradiční farmakoterapii. Exacerbace však mohou probíhat rychle s výraznými reaktivními procesy, zejména v oblasti apikálních buněk, a během operace jsou detekovány poměrně závažné změny ve formě mnohočetných mykotických ložisek. U dospělých pacientů s otomykózou jsou indikace k chirurgické léčbě omezené; v dětství se doporučuje rozšířit indikace k chirurgické sanaci, aby se zabránilo vzniku závažných komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]