Maligní neuroleptický syndrom: neodkladná péče, prevence

Lidé léčení neuroleptiky, antikonvulzivy nebo antidepresivy mají vysoké riziko vzniku nebezpečného stavu zvaného neuroleptický syndrom. Syndrom se může objevit v průběhu léčby – například při zvýšení dávky léku nebo při náhlém ukončení léčby – po určité době.

Nástup neuroleptického syndromu je obtížné předvídat. Jeho léčba vyžaduje neodkladný lékařský zásah, protože fatální následky tohoto syndromu nejsou neobvyklé.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

První zmínky o neuroleptickém syndromu pocházejí z 60. let minulého století. Dnes lékaři tento syndrom uznávají jako jeden z nejnepříznivějších možných důsledků užívání neuroleptik. Úmrtnost pacientů se syndromem se podle různých zdrojů může pohybovat v rozmezí 3–38 % a v posledních letech se toto procento výrazně snížilo.

Výskyt neuroleptického syndromu se podle zahraničních lékařských periodik pohybuje až u 3,23 % z celkového počtu pacientů léčených neuroleptiky. V posledních několika letech se výskyt syndromu významně snížil.

Neuroleptický syndrom je nejčastěji diagnostikován u pacientů středního věku. Muži mají vyšší pravděpodobnost vzniku syndromu, a to přibližně o 50 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny neuroleptický syndrom

Nejčastěji se vývoj neuroleptického syndromu pozoruje při užívání nadměrných dávek silných neuroleptik (například fluorofenazinu), a zejména léků s prodlouženým (prodlouženým) účinkem.

To se však ne vždy stává: neuroleptický syndrom se může vyvinout při užívání jakéhokoli neuroleptika, i když poněkud méně často.

Syndrom lze detekovat po prudkém zvýšení dávkování, při současném užívání dvou nebo tří neuroleptik nebo při kombinaci neuroleptik s léky na bázi lithia.

Nebyly zaznamenány žádné dědičné případy neuroleptického syndromu, takže tato teorie se neuvažuje.

Syndrom se nejčastěji vyskytuje u pacientů s dříve diagnostikovanými duševními poruchami: schizofrenie, afekty, neurózy, mentální retardace atd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Nástup neuroleptického syndromu může být urychlen:

• organické poškození mozku;
• dehydratace těla;
• anorexie, těžké vyčerpání těla;
• prodloužené období hladovění nebo podvýživy;
• anémie;
• poporodním období.

I zdánlivě drobné poškození mozku, k němuž došlo před několika lety, může ovlivnit citlivost na neuroleptickou léčbu. Z tohoto důvodu mohou být do rizikové skupiny zařazeni pacienti s perinatálním traumatem, kraniocerebrálním traumatem, infekčními onemocněními mozku, degenerativními mozkovými lézemi a osoby zneužívající alkohol.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneze

Patogenetické rysy neuroleptického syndromu nebyly dosud plně prozkoumány. Mnoho odborníků se domnívá, že syndrom vzniká v důsledku blokády dopaminergních struktur v hypotalamu a bazálních gangliích, a nikoli v důsledku intoxikace neuroleptiky.

Někteří vědci vysvětlují, že zvýšení teploty – hlavní příznak syndromu – se objevuje v důsledku výsledné svalové rigidity a intramuskulárního hypermetabolismu, který způsobuje zvýšenou produkci tepla.

V současné době panuje mezi vědci shoda, že poruchy imunity s následným autoimunitním selháním centrálního nervového systému a viscerálních orgánů hrají důležitou roli ve vývoji neuroleptického syndromu. Poruchy homeostatické funkce se stávají hlavními příčinami závažných poruch krevního oběhu a vědomí, které mohou vést k úmrtí pacienta.

Odborníci navíc zjistili, že patogenetický mechanismus vývoje syndromu je spojen se sympatoadrenální a serotoninovou hyperaktivitou.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomy neuroleptický syndrom

Neuroleptický syndrom je charakterizován následujícími příznaky, které se nazývají „tetrada“ (čtyři znaky):

• zvýšená teplota (více než 37 °C);
• celková svalová slabost;
• zamlžení vědomí (možný rozvoj kómatu);
• poruchy ve funkci autonomního nervového systému (nadměrné pocení, zvýšená srdeční frekvence a arytmie, prudké zvýšení krevního tlaku, bledá kůže, zvýšené slinění, poruchy dýchání a močení).

Více než čtvrtina pacientů má dystonickou svalovou kontrakci a každý druhý pacient má třes v prstech a/nebo končetinách. Dále se mohou objevit příznaky, jako je aortální nebo hypokineze, nystagmus, poruchy řeči, němota, tonický křeč žvýkacích svalů, poruchy polykání a opistotonus.

Menší počet pacientů má myoklonické záchvaty, hyperkinézu a epileptické záchvaty.

První příznaky se někdy mohou projevit ve formě dehydratace - snížený turgor, suchá kůže, suchá ústní sliznice.

Klinický obraz se stupňuje a dosahuje svého limitu během 1-3 dnů, ale v některých případech proces probíhá intenzivněji - během několika hodin.

V důsledku významné svalové slabosti, včetně respirační slabosti, se rozvíjí dušnost. Těžký křeč kosterního svalstva může vyvolat rabdomyolýzu, která se objevuje se zvýšením hladiny kreatinfosfokinázy v krevním řečišti. Poté se pozoruje myoglobinurie, akutní selhání ledvin, metabolická acidóza a nedostatek kyslíku v tkáních. Mezi komplikace může patřit aspirační pneumonie, infarkt, sepse, tromboembolie, šok, plicní edém, střevní nekróza a paralýza.

Etapy

Neuroleptický syndrom se vyskytuje ve stádiích, která mohou být u různých pacientů více či méně výrazná:

1. Stádium neuroleptického parkinsonismu se vyznačuje třesem končetin a hlavy. Pohyby pacienta jsou omezené, svalový tonus se zvyšuje: svaly rovnoměrně odolávají ve všech fázích pasivního pohybu.
2. Akutní dystonické stadium je jednou z extrapyramidových komplikací po užívání antipsychotik. Stadium se projevuje mimovolními pohyby ve formě kontraktilních křečí jednotlivých svalových skupin v celém těle.
3. Fáze akatizie je doprovázena dočasným nebo nepřetržitým vnitřním pocitem motorického napětí: pacient cítí potřebu neustále provádět nějaké pohyby nebo měnit polohu těla.
4. Stádium tardivní dyskineze je charakterizováno hyperkinezí, někdy se zapojením obličejových svalů do procesu. Pozorována je vynucená mimovolní motorická aktivita (častěji u starších pacientů).
5. Samotné stádium neuroleptického syndromu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

• Neuroleptický maligní syndrom.

Většina odborníků se shoduje, že neuroleptický maligní syndrom má převážně centrální etiologii. To znamená, že většina poruch se vyskytuje v subkortexu mozku.

Významnou roli v tomto procesu však hraje i vliv antipsychotik na kosterní svaly, což může vést k rozpadu myocytů (tzv. rabdomyolýze) a blokádě periferních dopaminových receptorů.

Neuroleptika zesilují blokádu centrálních dopaminových receptorů, což vede k významným poruchám motorické aktivity s tak důležitým příznakem, jako je svalová rigidita.

Změny v metabolismu dopaminu jsou zase spouštěčem narušení autonomního nervového systému a srdeční činnosti.

Současně jsou narušeny téměř všechny metabolické procesy, mění se propustnost hematoencefalické membrány. Spouštějí se intoxikační reakce, začíná mozkový edém. V důsledku toho se objevují duševní poruchy a selhání na úrovni vědomí.

• Extrapyramidový neuroleptický syndrom.

Extrapyramidový neuroleptický syndrom je kombinací neurologických symptomů, které se projevují především jako poruchy hybnosti v důsledku užívání neuroleptik. Tento termín zahrnuje také poruchy vyvolané léčbou jinými léky, které narušují procesy dopaminergní aktivity: mezi takové léky patří antidepresiva, antiarytmika, cholinomimetika, léky na bázi lithia, antikonvulziva a antiparkinsonika.

Syndrom může být doprovázen všemi extrapyramidovými poruchami: parkinsonismem, třesem končetin, dystonií, choreou, tiky, myoklonickými záchvaty atd. Tyto příznaky jsou kombinovány s některými duševními poruchami.

• Syndrom neuroleptického deficitu.

Tento syndrom má mnoho dalších názvů - zejména se často nazývá neuroleptický defekt nebo syndrom neurolepticky indukovaného deficitu. Vývoj syndromu je často mylně považován za schizofrenii kvůli podobným příznakům:

• apatie;
• celková letargie;
• pomalá reprodukce řeči;
• slabost;
• abulický syndrom;
• nedostatek motivačních a proaktivních faktorů;
• izolace, stažení se do sebe;
• nepozornost a zhoršení paměti;
• snížená emotivita;
• lhostejnost, naprostá chladnokrevnost.

Tento stav je často komplikován psychotickými reakcemi ve formě depersonalizace a derealizace. Současně jsou přítomny extrapyramidové poruchy, depresivní stavy (útlak, špatná nálada), podrážděnost, poruchy spánku, fobie.

• Akutní neuroleptický syndrom.

Neuroleptický syndrom je založen na akutním nedostatku dopaminu - průběh takového stavu je vždy narůstající a rychlý. Klinický obraz se stupňuje a dosahuje svého limitu během 1-3 dnů, ale v některých případech proces probíhá intenzivněji - během několika hodin.

Proto by měla být pomoc při neuroleptickém syndromu poskytnuta co nejdříve a nejrychleji – koneckonců na tom závisí nejen zdraví, ale i život pacienta.

Takzvaný chronický neuroleptický syndrom zahrnuje období pozdních dyskinezí, které se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů, kteří pravidelně podstupují léčbu neuroleptiky, a také u 5 % pacientů, kteří tyto léky užívají po dobu jednoho roku. Jinými slovy, chronický průběh syndromu zahrnuje ty poruchy, které nemají tendenci k regresi do šesti měsíců po ukončení léčby neuroleptiky.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikace a důsledky

Pozdní příznaky neuroleptického syndromu se mohou projevit až po delší době – takové pozdní projevy obvykle pacienta „přetrvávají“ po dlouhou dobu a někdy i po celý život.

Takové projevy jsou poměrně typické. Nejčastěji se jedná o:

• zpomalení pohybů, gest;
• inhibice přirozených reakcí;
• „robotickou“ chůze;
• nejisté, nestabilní pohyby;
• zpomalení reakcí obličeje;
• zpomalení mentálních procesů;
• zhoršení kognitivních procesů.

Stupeň lidské socializace prudce klesá. Často se pozorují hyperkinetické obsedantní pohyby, což se vysvětluje změnami svalového tonusu.

V nejnepříznivějších případech je neuroleptický syndrom komplikován:

• mozkový edém;
• plicní edém;
• nedostatečná funkce kardiovaskulárního systému;
• akutní dysfunkce ledvin a jater.

Uvedené komplikace mohou vést k úmrtí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neuroleptický syndrom

Diagnóza je často stanovena pozdě, protože v mnoha případech se nebere v úvahu možnost vzniku neuroleptického syndromu. Správnou diagnózu lze stanovit na základě klinických příznaků onemocnění a další laboratorní testy pomohou stanovit závažnost stavu a sledovat dynamiku patologie.

Krevní testy ukazují zvýšený počet bílých krvinek (10-40 t/mcl), v některých případech posun počtu bílých krvinek doleva, zvýšenou aktivitu kreatinfosfokinázy, laktátdehydrogenázy a dalších svalových enzymů. Pozorují se známky zvýšené srážlivosti krve a přítomnosti dusíku v krvi, méně často zvýšená aktivita jaterních enzymů, zvýšený obsah vápníku v krvi, příznaky poruch elektrolytového metabolismu.

Analýza mozkomíšního moku není informativní.

Analýza moči odhaluje myoglobinurii.

Instrumentální diagnostika neuroleptického syndromu se ve velké většině případů neprovádí, protože nemá klinický význam. Pouze v extrémně obtížných situacích, kdy je diagnóza obtížná z vnějších důvodů, a také při podezření na poškození mozku, se lékař může uchýlit k magnetické rezonanci nebo počítačové tomografii.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí:

• s benigním neuroleptickým extrapyramidovým syndromem (probíhá bez poruchy vědomí, bez zvýšení teploty);
• s febrilní katatonií (vyvíjí se bez předchozí léčby neuroleptiky);
• s meningitidou, meningoencefalitidou, krvácením do subarachnoidálního prostoru (jsou zjištěny změny v analýze mozkomíšního moku);
• s úpalem (dochází k němu bez zvýšeného pocení a svalové hypertonicity);
• s maligní hypertermií (patologii předchází anestezie plynnou látkou nebo injekce sukcinylcholinu);
• s horečnatým stavem způsobeným infekcí nebo intoxikací;
• s alkoholickým deliriem.

Léčba neuroleptický syndrom

Neuroleptický syndrom vyžaduje neodkladnou léčbu s umístěním pacienta na jednotku intenzivní péče v nemocnici. Terapeutická opatření spočívají v neodkladném vysazení antipsychotika nebo jiného provokujícího léku, odstranění hypovolemie a dehydratace, prevenci respiračního selhání, prevenci akutního selhání ledvin a okamžité úpravě tělesné teploty.

K odstranění svalové slabosti se předepisují léky na bázi amantadinu, bromokriptinu a levodopy.

Je také vhodné užívat benzodiazepinové léky, zejména Relanium.

Pokud se u pacienta rozvine akutní selhání ledvin, může být indikována hemodialýza.

Elektrokonvulzivní léčba má velký význam pro eliminaci neuroleptického syndromu. Zákroky se provádějí šetrnou metodou se současným použitím svalových relaxancií a sedativ. Je možné použít krátkodobou anestezii.

Po úplném zastavení záchvatu syndromu a plném obnovení funkcí těla lze v případě potřeby obnovit léčbu neuroleptiky - s povinnou revizí dávkování.

Pohotovostní péče

Při prvních příznacích rozvoje neuroleptického syndromu je co nejdříve indikována výplach žaludku – čím dříve, tím lépe. Výplach se používá i v případech, kdy byl lék užit před několika hodinami.

Při promývání žaludku se do vody přidává kuchyňská sůl nebo fyziologický roztok. Pacientovi se podává solné projímadlo a sorbent k pití.

Kyslíková terapie je povinná.

Při rozvoji kolapsového stavu se přijímají opatření k hydrataci organismu: tekutiny a norepinefrin se podávají intravenózně (léky jako adrenalin nebo efedrin jsou u neuroleptického syndromu kontraindikovány kvůli riziku vzniku paradoxní vazodilatace). Pro podporu srdeční činnosti a prevenci arytmie se podává lidokain a difenin, při křečích je indikován diazepam.

Kromě intenzivní terapie se provádí nucená diuréza bez použití alkalizace krve.

Léky používané k léčbě neuroleptického syndromu

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Midantan (Amantadin)	Užívejte 0,1 g perorálně třikrát denně nebo intravenózně v dávce 0,2 g až třikrát denně.	Možné jsou motorické agitace, bolesti hlavy, snížený krevní tlak, arytmie, dyspepsie a poruchy močení.	Léčba lékem by neměla být náhle ukončena. Amantadin je neslučitelný s ethylalkoholem.
Bromokriptin	Užívejte 2,5-10 mg třikrát denně.	Možná dysfunkce jater, dyspepsie, závratě, halucinace, snížený krevní tlak, kožní vyrážky.	Léčba se provádí za pravidelného sledování krevního tlaku a celkového stavu pacienta.
Nakom (Levodopa, Karbidopa)	Užívejte ½-1 tabletu třikrát denně.	Někdy se pozoruje dyskineze, blefarospasmus, deprese, bolest na hrudi a nestabilita krevního tlaku.	Nedoporučuje se náhle vysadit lék, protože se může rozvinout stav podobný NMS.
Diazepam	Předepsáno v dávce 10 mg ve formě intravenózních injekcí, po kterých přecházejí na perorální podání v množství 5-10 mg třikrát denně.	Mezi možné nežádoucí účinky patří ospalost, sucho v ústech, močová inkontinence a snížený krevní tlak.	Dávka léku se snižuje postupně. Diazepam nelze kombinovat s ethanolem.

Prevence

Je velmi důležité předcházet rozvoji neuroleptického syndromu, protože léčba této patologie je poměrně složitá. Doporučuje se uchylovat se k předepisování antipsychotik pouze tehdy, je-li to skutečně odůvodněné. Například lidé trpící afektivními poruchami nebo rozdvojenou osobností by měli užívat neuroleptika pouze v extrémních případech a krátkodobě. Také lidé s mentální retardací nebo organickými patologiemi, stejně jako starší lidé, by neměli být těmito léky léčeni dlouhodobě.

Před jakýmkoli užíváním neuroleptik musí být pacient pečlivě vyšetřen - alespoň jednou za šest měsíců, po celou dobu trvání takové terapie. Pokud musí být terapeutický průběh a priori dlouhodobý (alespoň rok), je nutné provést zkušební snížení dávky neuroleptik, nebo dokonce jejich postupné vysazení.

Pokud má pacient podezřelé příznaky naznačující pravděpodobný rychlý rozvoj neuroleptického syndromu, je nutné informovat jeho rodinu o možných důsledcích. To umožní rozhodnout o vhodnosti dalšího pokračování léčby.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Předpověď

Neuroleptický syndrom končí smrtí pacienta přibližně v 15 % případů. Smrt je nejčastěji způsobena trombózou plicní tepny, akutním srdečním selháním, nedostatečnou funkcí ledvin, komplikovanou aspirační pneumonií a syndromem respirační tísně.

Míra úmrtnosti se v posledních letech snížila díky včasné diagnostice syndromu a zlepšení v urgentní a intenzivní péči.

Pokud pacient s neuroleptickým syndromem přežije, příznaky postupně vymizí během 7–14 dnů. Kognitivní poruchy, poruchy rovnováhy a koordinace pohybů, parkinsonismus přetrvávají dalších 1–2 měsíce nebo i déle. Závažnější rehabilitační období je pozorováno po léčbě neuroleptiky, které mají tendenci se hromadit, a také u pacientů, u kterých byla dříve diagnostikována schizofrenie.

[ 47 ]