Léky zlepšující elektrolytový a energetický metabolismus srdce

Problém urgentní korekce narušených základních vlastností srdečních buněk a orgánu jako celku je velmi obtížný úkol a spolehlivé řešení pro něj dosud nebylo nalezeno.

Jak je známo, zdravé srdce spotřebovává relativně málo glukózy (asi 30 % energetického příjmu) a hlavními zdroji energie jsou volné mastné kyseliny (VMK) a laktát v krvi. Tyto zdroje nejsou za hypoxických podmínek nejúspornější, naproti tomu právě za těchto podmínek se obsah laktátu v krvi výrazně zvyšuje a napětí sympatoadrenálního systému při šoku a infarktu myokardu vede k výrazné mobilizaci VMK v důsledku intenzivní lipolýzy (aktivované CA a ACTH) v adipocytech tukové tkáně. Významné zvýšení koncentrace laktátu a VMK v krvi tak přispívá k jejich větší extrakci myokardem a dominanci těchto zdrojů nad glukózou v celkové konečné oxidační dráze. Kromě toho se rychle spotřebovává i malý vlastní glykogenový pool srdce. Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem mají také škodlivý detergentní účinek na membrány srdečních vláken a organel, což se přidává k negativnímu dopadu peroxidace membránových lipidů.

Jedním z úkolů zlepšení energetického metabolismu je proto inhibice lipolýzy v tukové tkáni (částečně dosaženo látkami chránícími před stresem) a „vnucení“ srdci produktivnějšího energetického metabolismu založeného na glukóze v hypoxických podmínkách (výdej ATP na jednotku spotřebovaného O2 je o 15–20 % vyšší). Vzhledem k tomu, že glukóza má práh pro průnik do myokardu, měla by být podávána s inzulínem. Ten také zpomaluje degradaci proteinů myokardu a podporuje jejich resyntézu. Pokud nedochází k selhání ledvin, přidává se do roztoku glukózy s inzulínem chlorid draselný, protože při AH různého původu (celková hypoxie, prodloužená hypotenze, stav po zástavě srdce, infarkt myokardu atd.) se obsah K+ v myokardu snižuje, což významně přispívá k rozvoji arytmií a snižuje toleranci vůči glykosidům a dalším inotropním látkám. Použití roztoku glukóza-inzulin-draslík („repolarizační“) navrhl G. Labori (1970) a stalo se velmi rozšířeným, a to i při kardiogenním šoku a k jeho prevenci. Masivní glukózová zátěž se provádí 30% roztokem (výhodnější než 40%, ale může způsobit flebitidu) v dávce 500 ml dvakrát denně rychlostí asi 50 ml/h. Do 1 litru glukózového roztoku se přidá 50–100 U inzulínu a 80–100 mEq draslíku; infuze se provádějí pod kontrolou EKG. Aby se vyloučilo možné předávkování draslíkem, měl by být připraven jeho antagonista, chlorid vápenatý. Někdy se složení repolarizačního roztoku pro inzulín a draslík mírně upraví. Infuze repolarizačního roztoku rychle vede k 2–3násobnému zvýšení extrakce glukózy srdcem, eliminaci deficitu K+ v myokardu, inhibici lipolýzy a absorpce volných mastných kyselin srdcem a snížení jejich hladiny v krvi na nízkou úroveň. V důsledku změn ve spektru volných mastných kyselin (zvýšení podílu kyseliny arachidonové a snížení obsahu kyseliny linolové, která inhibuje syntézu prostacyklinu) se v krvi zvyšuje koncentrace prostacyklinu, který inhibuje agregaci krevních destiček. Je třeba poznamenat, že 48hodinové užívání repolarizačního roztoku v několika dávkách pomáhá zmenšit velikost ložiska nekrózy myokardu, zvyšuje elektrickou stabilitu srdce, v důsledku čehož se snižuje frekvence a závažnost ventrikulárních arytmií, stejně jako počet epizod obnovení bolestivého syndromu a úmrtnost pacientů v akutním období.

Použití roztoku glukóza-inzulin-draslík je v současnosti nejdostupnější a nejlépe ověřenou metodou v klinice pro korekci energetického metabolismu srdce a doplnění intracelulární rezervy draslíku. Ještě větší zájem v kritickém období představuje použití makroergních sloučenin. Kreatinfosfát, který je zřejmě transportní formou makroergní vazby fosforu mezi intra- a extramitochondriálním ADP, se v experimentech i klinické praxi (zatím v několika málo pozorováních) dobře osvědčil. Ačkoli spolehlivá měření množství exogenního kreatinfosfátu pronikajícího do srdečních vláken nebyla provedena (exogenní ATP prakticky nevstupuje do buněk), empirické zkušenosti ukazují příznivý vliv látky na průběh, velikost a výsledek infarktu myokardu. Je nutné opakované intravenózní podávání velkých dávek kreatinfosfátu (asi 8-10 g na injekci). Ačkoli optimální režim pro použití kreatinfosfátu dosud nebyl vyvinut, je tato metoda korekce energetického deficitu srdce při akutním srdečním selhání považována za slibnou („Kreatinfosfát“, 1987).

Využití kyslíkové terapie v komplexní léčbě ASHF je samozřejmé, ale její zvážení přesahuje rámec této kapitoly.

Vyvedení pacienta ze stavu akutního srdečního selhání různého původu a kardiogenního šoku je dočasným terapeutickým úspěchem, pokud není zajištěn odstraněním příčiny akutního srdečního selhání a včasnou rehabilitační terapií. Odstranění příčiny je samozřejmě hlavní zárukou proti relapsům akutního srdečního selhání, včetně farmakoterapeutického přístupu zaměřeného na lýzu čerstvě vzniklého trombu (streptokináza, streptodekáza, urokináza, fibrinolysin). Zde je vhodné zhodnotit stávající přístupy k farmakologické rehabilitační terapii. Jak je známo, proces morfologické a funkční obnovy tkáně s reverzibilními patologickými posuny (v srdci - jedná se především o buňky hraniční zóny s nekrózou, stejně jako o tzv. zdravé oblasti oslabeného svalstva), regenerace specifické tkáně nebo nahrazení nekrotických ložisek jizvou biochemicky nutně probíhá prostřednictvím primárních syntéz nukleových kyselin a různých typů proteinů. Proto se jako prostředky rehabilitační farmakoterapie používají léky, které aktivují biosyntézu DNA a RNA s následnou reprodukcí strukturních a funkčních proteinů, enzymů, membránových fosfolipidů a dalších buněčných prvků, které vyžadují náhradu.

Níže jsou uvedeny prostředky - stimulátory regeneračních a reparačních procesů v myokardu, játrech a dalších orgánech, které se používají v bezprostředním rehabilitačním období:

• biochemické prekurzory purinových (riboxin nebo inosin G) a pyrimidinových (ororát draselný) nukleotidů používaných v biosyntéze bází DNA a RNA a celé souhrnné sumy makroergů (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); parenterální použití riboxinu v akutním období srdečního selhání, při akutní dysfunkci jater za účelem zlepšení energetického stavu buněk vyžaduje další zdůvodnění a vývoj optimálního režimu podávání;
• multivitaminy se zahrnutím vitamínů metabolismu plastů (například „aerovit“) a mikroelementů v mírných dávkách se zahájením enterální výživy; parenterální podávání jednotlivých vitamínů v akutním období je nebezpečné a neřeší problém udržování vitamínové rovnováhy;
• výživa, která je kompletní z hlediska energetického složení (kalorického obsahu), souboru aminokyselin a esenciálních mastných kyselin; veškeré regenerační biosyntézy jsou energeticky velmi náročné procesy a výživa (enterální nebo parenterální) dostatečná z hlediska kalorického obsahu a složení je nezbytnou podmínkou. Dosud nebyly vytvořeny žádné specifické prostředky, které by stimulovaly reparační procesy v srdci, ačkoli výzkum v tomto směru probíhá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]