Leishmaniózy

Leishmanióza je obligátně přenosné onemocnění způsobené prvoky rodu Leishmania. Životní cyklus leishmanie probíhá se změnou hostitele a zahrnuje dvě morfologické formy: amastigota (bez bičíku) a promastigota (s bičíkem). V amastigotní formě leishmanie parazitují v buňkách (makrofágech) přirozených rezervoárů (obratlovců) a člověka; v promastigotní formě žijí v různých částech trávicího traktu komárů, kteří slouží jako jejich přenašeči, a v živných médiích.

Přenašeči leishmánie jsou dvoukřídlí hmyz: Starý svět - komáři rodu Phlebotomus, Nový svět - rod Lutzomya. Hlavními přírodními rezervoáry jsou hlodavci a zástupci psí čeledi.

Oblast rozšíření leishmaniózy zahrnuje země s horkým a teplým podnebím. Lidská onemocnění byla registrována v 76 zemích Asie, Afriky, jižní Evropy, Střední a Jižní Ameriky. V mnoha zemích leishmanióza způsobuje značné socioekonomické škody. V Rusku v současné době nejsou zaznamenány žádné lokální případy leishmaniózy, ale každoročně jsou registrovány importované případy mezi nakaženými - lidmi, kteří navštívili země blízkého i vzdáleného zahraničí, endemické pro leishmaniózu. Zároveň jsou pacienti identifikováni mezi občany zahraničí i Ruské federace, kteří se vrátili z pracovních nebo turistických cest do oblastí se subtropickým nebo tropickým podnebím.

Existují tři klinické formy leishmaniózy: kožní, mukokutánní a viscerální. Při kožní leishmanióze je postižena kůže, při mukokutánní leishmanióze kůže a sliznice, zejména horních cest dýchacích, někdy s destrukcí měkkých tkání a chrupavek; při viscerální leishmanióze je patogen lokalizován v játrech, slezině, kostní dřeni a lymfatických uzlinách. V Rusku je nejčastěji registrována kožní a viscerální leishmanióza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vývojový cyklus Leishmanie

Infekční proces začíná, když promastigoty vstoupí do hostitelského organismu se slinami komárů, kteří štípou člověka do obličeje nebo končetin. Paraziti jsou pohlceni dermálními makrofágy a brzy se transformují na amastigoty nebo mikromastigoty, kteří se rozmnožují příčným dělením, což nakonec vede k prasknutí makrofágů. Tento proces pokračuje dlouhou dobu, protože uvolněné amastigoty jsou pohlceny novými makrofágy, které se hromadí v lézi a tam proliferují. Postižené makrofágy usnadňují další šíření parazitů. Následný vývoj léze závisí na individuálních charakteristikách parazita a stavu imunitních reakcí hostitelského organismu. Situaci komplikuje skutečnost, že každý taxon Leishmania může zahrnovat několik různých kmenů; obvykle však každý druh nebo poddruh Leishmania způsobuje poměrně charakteristické onemocnění, které je zařazeno do jedné z hlavních skupin.

Komár se nakazí amastigoty rodu Leishmania při sání krve z infikovaného obratlovce. Ve střevě komára Leishmanie přecházejí do stádia promastigota, množí se podélným dělením a během týdne se vyvíjejí, přičemž se mění v invazivní formy, které se koncentrují v předních částech střeva a v sosáku komára. K vývoji promastigotů u komárů dochází při teplotách nad 15 °C. Když přenašeč znovu nasává krev, promastigoty se dostanou do krve hostitelského obratlovce, jsou fagocytovány buňkami RES a mění se v amastigoty.

Komáři jsou drobný dvoukřídlý hmyz o velikosti od 1,2 do 3,7 mm. Jsou rozšířeni po celém světě v tropických a subtropických pásmech, v pásu mezi 50° s. š. a 40° j. š. Komáři žijí jak v obydlených oblastech, tak v přírodních biotopech. V obydlených oblastech jsou živnými místy komárů sklepy, skládky odpadků a další místa, kde se hromadí hnijící organická hmota. V přírodních podmínkách se komáři líhnou v norách hlodavců, ptačích hnízdech, jeskyních, dutinách stromů atd.

Zvláštnosti rozšíření leishmaniózy a jejího oběhu na území endemickém pro leishmaniózu úzce souvisejí se zvláštnostmi ekologie jejich přenašečů - komárů. Ve Starém světě je tedy leishmanióza rozšířená v suchých (aridních) územích - pouštích, polopouštích a oázách; v Novém světě se jedná (až na vzácné výjimky) o onemocnění vlhkého tropického lesa.

V obydlených oblastech Střední Asie komáři obvykle odlétají jen desítky metrů od svých hnízdišť; v otevřených oblastech se rozprostírají až do vzdálenosti 1,5 km. V severní části svého areálu rozšíření mají komáři jednu generaci a jsou aktivní od června do srpna. Ve Střední Asii se obvykle vyvíjejí dvě generace s maximální populací na začátku června a začátku srpna. V tropických zemích jsou komáři aktivní po celý rok. Komáři jsou soumračný a noční hmyz; během 2–3 týdnů svého života se samice živí krví a kladou 2–3krát vajíčka.

Epidemiologie leishmaniózy

Leishmanióza je jedním z nejvýznamnějších onemocnění v tropické patologii. Podle Světové zdravotnické organizace je leishmanióza běžná v 88 zemích a ve 32 zemích podléhá toto onemocnění povinné registraci. Podle odborných odhadů je počet lidí s leishmaniózou na světě 12 milionů lidí. Každý rok se objeví 2 miliony nových případů. Přibližně 350 milionů lidí žije v oblastech endemických pro leishmaniózu a je ohroženo infekcí.

Leishmanióza je zařazena do Zvláštního programu WHO pro studium a kontrolu tropických nemocí. V některých rozvojových zemích může leishmanióza působit jako faktor brzdící hospodářský rozvoj v určitých oblastech.

Existuje několik druhů Leishmania patogenních pro člověka, které jsou si podobné svou morfologií, ale liší se antigenními, molekulárně biologickými a biochemickými vlastnostmi, stejně jako klinickým obrazem a epidemiologií onemocnění, která způsobují.

Lze rozlišit tři hlavní skupiny leishmaniózy:

1. Kožní leishmanióza.
2. Mukokutánní americká leishmanióza.
3. Viscerální leishmanióza.

Takové rozdělení však nelze považovat za absolutní: v některých případech mohou patogeny viscerálních forem onemocnění způsobit kožní léze a patogeny kožních forem mohou způsobit léze vnitřních orgánů.

Kožní leishmaniózu poprvé popsal anglický lékař Rosske (1745). Klinický obraz onemocnění byl popsán v dílech bratrů Russellových (1756), ruských vojenských lékařů N. A. Arendta (1862) a L. L. Reidenreicha (Pendinsky Ulcer, 1888).

Významnou událostí byl objev původce kožní leishmaniózy ruským vojenským lékařem P. F. Borovským (1898). Tento původce byl objeven i americkým lékařem J. H. Wrightem (1903). V letech 1990-1903 objevili W. B. Leishman a C. Donovan původce viscerální leishmaniózy ve slezině pacientů s indickou leishmaniózou, kterou popsali A. Laveran a F. Mesnil (1903) pod názvem L. donovani a původce kožní leishmaniózy byl v roce 1909 pojmenován L. tropica.

Pouze u kožní leishmaniózy může onemocnění vést k rozvoji intenzivní sterilní imunity a rezistence vůči reinvazi. I u tohoto onemocnění však mohou paraziti někdy v těle pacienta přetrvávat. Například L. brasiliense se může šířit a postihovat nosohltan mnoho let po primárním onemocnění. L. tropica může způsobovat chronické recidivující léze a u některých pacientů s komplikovaným premorbidním pozadím se může při invazi L. mexicana nebo L. aethiopica vyvinout anergní forma onemocnění, známá jako difúzní kožní leishmanióza. Imunita vůči reinvazi za přítomnosti aktuální invaze se nazývá premunice (synonymum pro nesterilní imunitu).

Kožní leishmanióza je charakterizována kožními lézemi zvanými leishmaniomy. V důsledku proliferace leishmanií v místě jejich zavlečení komáry vznikají specifické granulomy, které se skládají z plazmatických buněk, neutrofilů a lymfoidních elementů. Cévy v oblasti infiltrátu a mimo ni jsou rozšířené, je zaznamenán otok a proliferace jejich epitelu. Vývoj leishmaniomu se skládá ze tří fází: tuberkulóza, ulcerace a jizvení. Je možné šíření infekce lymfatickými cévami a rozvoj lymfangitidy a lymfadenitidy.

Rozlišuje se mezi antroponotickou a zoonotickou kožní leishmaniózou.

Charakteristiky dvou typů leishmaniózy

Charakteristika infekce	Typ infekce
	Městská kožní leishmanióza	Venkovská kožní leishmanióza
	Synonyma
	Antroponotický ašchabadský vřed, roční, pozdní ulcerující forma („suchá“)	Zoonotický pendinový vřed, murgabský vřed, akutní nekrotizující forma, pouštní typ („vlhký“)
Inkubační doba	Dlouhodobé: 2-3-6 měsíců, často 1-2 roky nebo i více	Krátká: obvykle 1-2-4 týdny, někdy až 3 měsíce
Počáteční jevy	Malá papule-tuberkulóza barvy kůže nebo hnědé barvy	Významný akutní zánětlivý, často furunklovitý infiltrát
Vývoj procesu	Pomalý	Rychle
Doba nástupu ulcerace	Po 3–6 měsících nebo déle	Za 1-2-3 týdny
Lymfangitida	Vzácný	Často
Hlízy setí	Relativně vzácné
Lokalizace	Na obličeji častěji než na dolních končetinách	Na dolních končetinách častěji než na obličeji
Délka procesu do epitelizace	Rok nebo více	2–6 měsíců
Sezónnost	2–6 měsíců	Primární onemocnění se vyskytují v letních a podzimních měsících (červen - říjen)
Epidemiologická ohniska	Zřídka pozorováno	Často se vyvíjejí
Zdroje infekce	Člověk (antroponóza)	Divocí hlodavci pouště (zoonóza)
Distribuční oblasti	Hlavně ve městech (Typus urbanus)	Ve venkovských oblastech, na okrajích měst a v pouštních oblastech
Počet parazitů v granulích	Mnoho	Pár
Virulence pro bílé myši	Malý	Velký
Zkřížená imunita	Dosud se nashromáždily údaje, které naznačují přítomnost zkřížené imunity mezi patogeny obou typů kožní leishmaniózy.
Budič	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Kožní test	Od 6. měsíce od začátku onemocnění	Od 2. měsíce
Hlavní dopravce	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Co způsobuje leishmaniózu?

Původce kožní leishmaniózy popsali Cuningham (1884) a Firth (1891). V roce 1898 P. F. Borovský určil, že se jedná o prvoky. V roce 1900 Wright pozoroval podobné parazity ve slezině pacienta s viscerální leishmaniózou a v roce 1903 publikoval první přesný popis těchto parazitů a kresby.

V roce 1974 Jadin popsal přítomnost malého bičíku v intracelulárních formách některých Leishmanie (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), která byla zjištěna v mikroelektronovém difrakčním obrazci. V tomto ohledu se spolu s termínem „amastigot“ vyskytuje také termín „mikromastigot“, který označuje stejnou fázi životního cyklu Leishmanie.

V těle teplokrevných živočichů se amastigoti a mikromastigoti rodu Leishmania nacházejí v protoplazmě buněk retikuloendoteliálního systému schopných fagocytózy. Mají vzhled malých oválných nebo kulatých tělísek o velikosti 2 až 5 µm.

Protoplazma se barví podle Romanovského-Giemsy do šedavě modré barvy. Ve střední části nebo na boku se nachází oválné jádro, které se barví do červené nebo červenofialové barvy. V blízkosti jádra se nachází kinetoplast (kulaté zrno nebo krátká tyčinka, ležící excentricky a barvená intenzivněji než jádro, do tmavě fialové barvy). Přítomnost jádra a kinetoplastu je hlavním znakem, který umožňuje odlišit leishmanie od jiných útvarů (trombocyty, histoplazmy, kvasinkové buňky atd.).

Promastigoty Leishmania mají protáhlý vřetenovitý tvar; jejich délka je 10-20 μm, šířka - 3-5 μm. Jádro, protoplazma a kinegoplazma jsou zbarveny stejnými barvami jako u amastigotů. V kulturách se promastigoty často shromažďují ve shlukech ve formě růžic, s bičíky směřujícími do středu (aglomerační jev).

Jak předcházet leishmanióze?

V endemických oblastech se prevence leishmaniózy provádí diferencovaně v závislosti na formě onemocnění v několika směrech. U antroponóz (kala-azar, AKL) jsou hlavními preventivními opatřeními: identifikace a léčba pacientů, kontrola komárů v obydlených oblastech. Mnohem složitější a pracnější je prevence viscerální leishmaniózy a ZKL, u kterých jsou rezervoáry patogenů a zdroji lidské infekce převážně divoká zvířata. Preventivní opatření v ohništích viscerální leishmaniózy zahrnují: aktivní identifikaci a léčbu pacientů, detekci a likvidaci nemocných psů v obydlených oblastech (možná je léčba cenných plemen), omezení počtu divokých, dravých zvířat (lišky, šakali atd.). Kontrola komárů se provádí v blízkosti obydlených oblastí. Činnosti v ohništích ZKL, spolu s identifikací a léčbou pacientů, jsou zaměřeny na eliminaci hlavního rezervoáru patogenu v přírodě - různých druhů hlodavců a na boj proti komárům hrabavým.

Kromě toho se k ochraně populace v ohniskách ACL a ZCL používají profylaktické vakcinace živou virulentní kulturou L. major.

Velmi účinným opatřením pro prevenci leishmaniózy je ochrana před útoky komárů. Za tímto účelem je vhodné večer, těsně před západem slunce a po celou noc používat speciální látky odpuzující komáry - repelenty, a také síťku s jemnými oky.

Ukrajinští občané cestující mimo zemi se mohou nakazit leishmaniózou při návštěvě sousedních zemí během aktivního období přenosu infekce (květen - září): Ázerbájdžán (VL), Arménie (VL), Gruzie (VL), Jižní Kazachstán (VL, ZKL), Kyrgyzstán (VL), Tádžikistán (VL, ZKL), Turkmenistán (ZKL, VL), Uzbekistán (ZKL, VL). Za endemický výskyt viscerální leishmaniózy je třeba považovat i Krym, kde byly v minulosti registrovány ojedinělé případy viscerální leishmaniózy.

Mezi zeměmi dalekého zahraničí představuje největší nebezpečí v souvislosti s kala-azarem Indie, kde jsou ročně registrovány desítky tisíc případů tohoto onemocnění. Viscerální leishmaniózou se lze nejčastěji nakazit v zemích Středního, Blízkého východu a Středomoří. Kožní leishmanióza je nebezpečná pro občany cestující do zemí Středního, Blízkého východu a severní Afriky. V zemích Střední a Jižní Ameriky se spolu s viscerální vyskytují ložiska kožně-mukózní leishmaniózy.

Hlavním preventivním opatřením pro občany, i když jen na krátkou dobu cestující do uvedených regionů, je ochrana před útoky komárů. Kromě toho lze k prevenci ZKL doporučit očkování živou kulturou a chemoprofylaxi pyrimethaminem. Je třeba poznamenat, že očkování je kontraindikováno u dětí mladších 1 roku, pacientů s kožními nebo chronickými onemocněními (tuberkulóza, cukrovka atd.) a osob, které dříve prodělaly kožní leishmaniózu, a pyrimethamin je kontraindikován u onemocnění krvetvorných orgánů, ledvin a v těhotenství.