Léčba zánětlivých střevních onemocnění

Léčba zánětlivých onemocnění střev u dětí je podobná jako u dospělých a měla by být v souladu s moderními principy medicíny založené na důkazech. Taktika léčby zánětlivých onemocnění střev se od dospělých liší pouze individuálním dávkováním a některými dalšími omezeními. Dosud byl publikován relativně malý počet kontrolovaných studií, a proto je strategie léčby zánětlivých onemocnění střev u dětí založena na výsledcích dosažených při léčbě dospělých. Dávky se vypočítávají na základě tělesné hmotnosti, s výjimkou methotrexátu, jehož dávka se vypočítává na základě plochy povrchu těla. Maximální dávka odpovídá doporučené dávce u dospělých.

Cíle léčby zánětlivého onemocnění střev

Dosažení remise, uvedení fyzického a neuropsychického vývoje do souladu s věkovými normami, prevence nežádoucích vedlejších účinků a komplikací.

Léčba zánětlivého onemocnění střev léky

Léky lze užívat jak v monoterapii, tak v různých kombinacích dle individuálních potřeb. Bylo prokázáno, že současné podávání systémových glukokortikosteroidů a přípravků s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA) nebo salazosulfapyridinem nemá oproti monoterapii glukokortikosteroidy žádné zvláštní výhody.

Vzhledem k výrazně nižší frekvenci nežádoucích účinků přípravků 5-ASA (mesalazin) je jejich podávání vhodnější. Dávka 5-ASA by měla být 50-60 mg/kg tělesné hmotnosti denně, maximum je 4,5 g denně.

Glukokortikosteroidy jsou indikovány pacientům, u kterých užívání 5-ASA a SASP neposkytuje potřebný účinek, a také pacientům s lézemi horní části gastrointestinálního traktu (od jícnu po jejuna), extraintestinálními příznaky. Průběh zánětlivých onemocnění střev u dětí je obvykle závažnější, což je spojeno s vysokým procentem pacientů závislých na steroidech.

Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům systémových glukokortikosteroidů vkládají vědci velké naděje do lokálního glukokortikoidu budesonid (budenofalk). Asi 90 % léku se metabolizuje během prvního průchodu játry, a proto je frekvence nežádoucích účinků výrazně nižší (= 2,4krát). Budesonid je indikován u pacientů s mírnými a středně těžkými formami onemocnění v akutní fázi, stejně jako u pacientů s lézemi distálního ilea a vzestupného tračníku. Optimální dávka budesonidu je 9 mg denně.

U pacientů s chronickým kontinuálním zánětlivým onemocněním střev může dodatečné užívání azathioprinu nebo jeho aktivního metabolitu 6-merkaptopurinu (6-MP) pomoci snížit dávku glukokortikosteroidů v průměru o 60 %. Píštěle se na pozadí užívání uvedených léků uzavírají ve 40 % případů. Doporučená dávka azathioprinu je 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg denně. Nežádoucí účinky se vyskytují poměrně často, zahrnují horečku, pankreatitidu, dyspeptické poruchy, zvýšenou frekvenci infekčních onemocnění. Pankreatitida je kontraindikací pro užívání azathioprinu. Výskytu těchto nežádoucích účinků lze předejít postupným zvyšováním dávky (v prvních 4 týdnech léčby se předepisuje poloviční dávka) a také pravidelným sledováním laboratorních parametrů a aktivity thiopurinmethyltransferázy. Pacienti s nízkou aktivitou enzymů mají zvýšené riziko nežádoucích účinků.

Účinek léčby je zaznamenán již v prvních 2-4 měsících, v některých případech po 6 měsících.

Použití antibiotik v léčbě zánětlivých onemocnění střev je založeno na předpokladu, že některé bakteriální antigeny působí jako spouštěč patologické imunitní obrany střevní sliznice. Dosud však neexistují žádné výsledky výzkumu potvrzující roli antibiotik v dosažení remise nebo snižování aktivity zánětlivých onemocnění střev. U pacientů s Crohnovou chorobou se ukázalo, že pouze metronidazol v dávce 20 mg/kg denně je účinnější než placebo; lék je vysoce účinný při léčbě perianálních píštělí.

Cyklosporin A se nepovažuje za lék vhodný pro dlouhodobou léčbu, je předepisován během exacerbací v období akumulace koncentrací azathioprinu.

Zajímavé jsou zprávy o lokálním použití takrolimu ve formě masti u dětí s lézemi v ústní dutině a perianální oblasti refrakterními na jiné léky.

Methotrexát je považován za lék volby, pokud jsou glukokortikosteroidy neúčinné nebo se vyskytnou závažné nežádoucí účinky léčby. Podává se subkutánně v dávce 15 mg/kg jednou týdně.

Novým lékem pro léčbu zánětlivých onemocnění střev refrakterních na standardní léčebný režim je infliximab. Léčivo obsahuje chimérické protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru a, jednomu z nejsilnějších prozánětlivých cytokinů. Účinnost tohoto léku byla prokázána pouze u dospělých pacientů; zkušenosti s dětmi jsou omezené. V pediatrické praxi je lék schválen pouze pro léčbu Crohnovy choroby.

U pacientů s lézemi distálního tlustého střeva je lokální léčba vhodnější než systémová terapie, protože její účinnost umožňuje vyhnout se nežádoucím účinkům nebo je snížit jejich závažnost. Bohužel v pediatrické praxi je nespecifická ulcerózní kolitida častěji (až v 70-80 %) reprezentována pankolitidou, v důsledku čehož musí být lokální terapie kombinována s podáváním systémových léků.

Komplikace a nedostatečná odpověď na léčbu léky jsou považovány za indikace k chirurgické léčbě.

Algoritmus pro výběr léčby nespecifické ulcerózní kolitidy

Charakteristiky onemocnění	Zacházení
Exacerbace	Mírná exacerbace - mesalazin nebo sulfasalazin Střední exacerbace - glukokortikosteroidy, mesalazin nebo sulfasalazin Těžká exacerbace - glukokortikosteroidy, mesalazin nebo sulfasalazin, parenterální nebo enterální
Udržování remise	Mesalazin nebo sulfasalazin, strava bohatá na vlákninu, kompenzace nedostatku vitamínů a mikroprvků
Chronický aktivní a komplikovaný průběh, závislost na steroidech, udržení remise po léčbě cyklosporinem nebo takrolimem	Azathioprin

Věkově specifické dávkování základních léků pro nespecifickou ulcerózní kolitidu u dětí

Příprava	Dávka
Prednisolon atd.	1–2 mg/kg denně perorálně nebo intravenózně (40–60 mg)
Sulfasalazin	25–75 mg/kg denně (4 g/den)
Mesalazin	30–60 mg/kg denně (4,8 g/den)
Azathioprin	1–2 mg/kg denně, pod podmínkou sledování obsahu metabolitů 6-MP v krevním séru
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg denně, pod podmínkou sledování obsahu metabolitů 6-MP v krevním séru
Cyklosporin	4–8 mg/kg denně perorálně nebo intravenózně (obsah v séru 200–250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg denně perorálně (obsah v séru 10–15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg intravenózně

Algoritmus pro výběr terapie Crohnovy choroby

Charakteristiky onemocnění	Příprava
Exacerbace	GC lokální (budesonid) a systémová (prednisolon), mesalazin nebo sulfosalazin. Imunosupresiva (azathioprin, 6-merkaptopurin). Elementární dieta.
Udržování remise	Mesalazin nebo sulfasalazin. Strava bohatá na vlákninu, kompenzace nedostatku vitamínů a mikroelementů, cholestyramin při chologním průjmu.
Chronický aktivní a komplikovaný průběh	Azathioprin, protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru A

Věkově specifické dávkování základních léků pro Crohnovu chorobu u dětí

Příprava	Dávka
Prednisolon, hydrokortison	1–2 mg/kg denně perorálně nebo intravenózně (40–60 mg)
Budesonid	9 mg - počáteční dávka, 6 mg - udržovací dávka
Sulfasalazin	25–75 mg/kg denně (4 g/den)
Mesalazin	30–60 mg/kg denně (4,8 g/den)
Metronidazol	10–20 mg/kg denně
Azathioprin	1–2 mg/kg denně, pod podmínkou sledování obsahu metabolitů 6-MP v krevním séru
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg denně, pod podmínkou sledování obsahu metabolitů 6-MP v krevním séru
Methotrexát	15 mg/m2 (25 mg/den)
Thalidomid	1–2 mg/kg (jednorázová dávka v noci)
Infliximab	5 mg/kg intravenózně

Předpověď

Prognóza většiny forem zánětlivých onemocnění střev je nepříznivá, zejména v případě komplikací (u nespecifické ulcerózní kolitidy - toxická dilatace nebo perforace tlustého střeva, střevní krvácení, sepse, trombóza a tromboembolie, rakovina tlustého střeva; u Crohnovy choroby - stenóza a striktury, píštěle, abscesy, sepse, trombóza a tromboembolie, rakovina tlustého střeva).