Léčba Willebrandovy choroby

Stejně jako jakékoli dědičné onemocnění nelze von Willebrandovu chorobu vyléčit; možná je pouze léčba nebo prevence projevů onemocnění.

Specifický hemostatický účinek (koncentráty von Willebrandova faktoru, desmopresin).

Přípravky s von Willebrandovým faktorem jsou indikovány pro typ 3 a další závažné typy von Willebrandovy choroby.

Zavedení FFP u von Willebrandovy choroby pro hemostatické účely není racionální vzhledem k relativně nízké koncentraci von Willebrandova faktoru v něm. Krevní koagulační faktor VIII (kryoprecipitát) obsahuje 10krát více von Willebrandova faktoru na jednotku objemu. Jeho nevýhodou je vysoké riziko infekce krevními transfuzemi a obsah velkého množství balastních látek, včetně těch s výraznou imunogenní aktivitou. Proto je i přes nízkou cenu jeho použití iracionální.

Nejúčinnější je použití purifikovaných koncentrátů inaktivovaných virem (krevní koagulační faktor VIII + von Willebrandův faktor).

Desmopresin

Syntetický analog antidiuretického hormonu vasopresinu - 1-deamino-8-D-arginin vasopresin (desmopresin) stimuluje uvolňování von Willebrandova faktoru z depa, což vede ke zvýšení koncentrace faktoru v krevní plazmě. Desmopresin je nejúčinnější u von Willebrandovy choroby typu 1, ale účinek je možný i u typu 2A. Lék se podává jednou denně intravenózně kapačkou v dávce 0,3 mcg/kg v 50-100 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 20-30 minut, nebo subkutánně ve stejné dávce bez ředění. K dispozici jsou odměřené spreje obsahující vysoce koncentrovaný desmopresin pro intranazální podání v dávce 150-300 mcg. Dlouhodobé užívání (několik dní po sobě) vede ke vzniku tachyfylaxe v důsledku vyčerpání von Willebrandova faktoru v depu. Nedoporučuje se používat u dětí mladších 3 let.

Antifibrinolytika

Kyselina aminokapronová se podává intravenózně kapačkou rychlostí 100 mg/kg během první hodiny, poté 30 mg/kg za hodinu. Maximální denní dávka je 18 g. Lze ji užívat perorálně. Kyselinu tranexamovou lze užívat perorálně nebo intravenózně kapačkou v dávce 20-25 mg/kg každých 8-12 hodin. Indikace k použití: děložní krvácení, krvácení ze sliznic ústní dutiny, nosní a gastrointestinální krvácení. Kyselina tranexamová se zpravidla používá v kombinaci se specifickou hemostatickou léčbou, v mírných případech však jako hlavní lék.

V případě krvácení do močových cest je použití antifibrinolytik přísně kontraindikováno z důvodu rizika obstrukce močových cest krevními sraženinami.

Lokální hemostatické léky

Lokální hemostatika - fibrinové lepidlo, kyselina aminomethylbenzoová (hemostatická houba s ambenem) a další - jsou indikovány k chirurgické léčbě a v zubní praxi. Etamsylát (dicynon) se používá jako další hemostatikum k zastavení krvácení různých etiologií, často účinný při prevenci krvácení z nosu. Lék se podává parenterálně v dávce 3-5 mg/kg 3krát denně. Při enterálním podání lze dávku zvýšit 1,5-2krát.

Komplikace léčby von Willebrandovy choroby

Zavedení von Willebrandova faktoru za účelem hemostázy u pacientů s von Willebrandovou chorobou typu 3 způsobuje tvorbu inhibitoru (blokujících protilátek) v 10–15 % případů. V případě přítomnosti inhibitoru je podávání koncentrátů von Willebrandova faktoru kontraindikováno z důvodu rizika vzniku anafylaktických reakcí po infuzi.

Pro hemostázu je možné použít rekombinantní aktivovaný koncentrát faktoru VII (Eptacog alfa aktivovaný, NovoSeven) v průměrné dávce 90 mcg/kg každé 2-4 hodiny až do ukončení krvácení. Indikováno je použití antifibrinolytik a účinků zaměřených na eliminaci inhibitoru (použití hormonů, plazmaferéza, intravenózní podání imunoglobulinu atd.).

Léčba získané von Willebrandovy choroby

Symptomatická léčba a/nebo prevence krvácení. V některých případech je účinný desmopresin a koncentrát faktoru VIII + von Willebrandův faktor (krevní koagulační faktor VIII + von Willebrandův faktor). Lze použít antiinhibiční koagulační komplex (Feiba Team 4 Immuno) a eptakog [alfa aktivovaný] (NovoSeven). Patogenetická léčba zahrnuje léčbu základního onemocnění.

Doporučené dávky přípravků s von Willebrandovým faktorem pro vybrané klinické situace u dětí

Povaha krvácení	Dávka, IU/kg	Počet záznamů	Požadovaná plazmatická hladina
Velké chirurgické zákroky, adenotomie (prevence krvácení)	50–70	Jednou denně	>50 % před reparacemi
Drobné chirurgické zákroky (prevence krvácení)	30–60	Jednou denně	>30–50 % před reparacemi
Drobné chirurgické zákroky (prevence krvácení)	30–60	Jednou denně	>30–50 % 2–3 dny
Krvácení z dělohy	50–80	Jednou denně	>50 % před ukončením
Krvácení z nosu	30–60	Jednou	>30–50 %