Ošetření zranění

Léčba zahrnuje ošetření rány, lokální anestezii, vyšetření, chirurgický debridement a šití. S tkáněmi je nutné zacházet s maximální opatrností.

Toaleta rány

Rána i okolní kůže se omyjí. Podkožní tkáně rány jsou poměrně jemné a neměly by být ošetřovány dráždivými látkami (např. koncentrovanými roztoky jódu, chlorhexidinem, peroxidem vodíku) ani hrubě třeny.

Odstraňování chloupků z okrajů rány není důležité pro její hygienu, ale v oblasti ochlupení (hlava) usnadňuje ošetření rány. V případě potřeby je lepší chloupky stříhat nůžkami, než je holit; čepel způsobuje mikrotraumata kůže, která se mohou stát vstupní branou pro průnik mikroorganismů z povrchu kůže, což zvyšuje riziko infekce. Chloupky se stříhají před mytím rány, aby se vypláchly všechny chloupky, které se do rány dostanou. Obočí se nikdy neholí, protože hranice chloupků a kůže je nezbytná pro optimální sladění okrajů rány.

Výplach rány není příliš bolestivý, ale obvykle se nejprve aplikuje lokální anestezie, s výjimkou silně kontaminovaných ran. V této situaci se rána před anestezií opláchne tekoucí vodou a mýdlem. Voda z vodovodu je čistá, neobsahuje typické patogeny ran a při tomto použití pravděpodobně nezvýší riziko infekce. Rána se poté opláchne proudem tekutiny pod tlakem a někdy se vydrhne měkkou houbou; je třeba se vyhnout kartáčům a drsným materiálům. Proud dostatečný pro výplach lze vytvořit pomocí 20- nebo 35ml injekční stříkačky s jehlou o průměru 20 G nebo připojeným katétrem. Sterilní 0,9% roztok chloridu sodného je poměrně účinný; speciální čisticí roztoky jsou drahé a jejich další přínos je sporný. Pokud je pravděpodobnost mikrobiální kontaminace vysoká (např. kousnutí, staré rány, „organické nečistoty“ v ráně), lze k 0,9% roztoku chloridu sodného přidat roztok povidon-jodu v poměru 1:10. Tato koncentrace je účinná a nedráždí tkáň. Potřebný objem se liší. Výplach pokračuje, dokud nejsou odstraněny viditelné nečistoty, což obvykle vyžaduje 100 až 300 ml (větší rány vyžadují větší objem).

Ošetření kůže kolem rány roztokem povidon-jodu před jejím sešitím snižuje kontaminaci kůže, ale roztok by se neměl dostat do rány.

Lokální anestezie

Obvykle se používá lokální injekční anestezie, ale v některých případech může být účinná i lokální anestezie.

Standardní injekční anestetika zahrnují 0,5, 1 a 2% lidokain a 0,25 a 0,5% bupivakain, obě amidová anestetika; esterová skupina zahrnuje prokain, tetrakain a benzokain. Nejčastěji se používá lidokain. Bupivakain má pomalejší nástup účinku (několik minut ve srovnání s téměř okamžitým účinkem lidokainu), ale jeho trvání účinku je výrazně delší (2–4 hodiny oproti 30–60 minutám u lidokainu). Délka účinku obou léků se prodlužuje přidáním adrenalinu v koncentraci 1:100 000 jako vazokonstriktoru. Vzhledem k tomu, že vazokonstriktory mohou oslabit obranyschopnost rány, používají se obecně pouze v dobře prokrvených oblastech (např. obličej, pokožka hlavy); Aby se zabránilo ischemii tkání, neměly by se používat na dolních končetinách a dalších distálních částech těla (např. nos, uši, prsty, penis).

Maximální dávka lidokainu je 3 až 5 mg/kg (1% roztok = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakainu - 2,5 mg/kg. Přidání adrenalinu zvyšuje povolenou dávku lidokainu na 7 mg/kg a bupivakainu na 3,5 mg/kg.

Mezi nežádoucí účinky lokální anestezie patří alergické reakce: vyrážka, někdy anafylaxe a sympatomimetické účinky adrenalinu (např. palpitace a tachykardie). Pravé alergické reakce jsou vzácné, zejména na amidovou skupinu anestetik; ve většině případů jsou stížnosti pacientů způsobeny strachem nebo vagovými reakcemi. Navíc se alergické reakce často vyskytují na methylparaben, konzervační látku přidávanou do lahviček obsahujících více dávek anestetika. Pokud je lék způsobující alergii znám, lze jej nahradit lékem jiné třídy (např. esterem místo amidu). Pokud alergen není znám, provede se test subkutánní injekcí 0,1 ml lidokainu bez konzervačních látek (z jednorázové lahvičky/ampule); pokud se po 30 minutách neobjeví žádná reakce, lze lék použít.

Povrchová anestezie nezahrnuje injekce a je zcela bezbolestná, což je nejvhodnější pro děti i dospělé, kteří se bolesti bojí. Obvykle se používá jedna ze dvou níže uvedených směsí. TAS se skládá z 0,5% roztoku tetrakainu, adrenalinu v ředění 1:2000 a 11,8% roztoku kokainu. LET se skládá z 2–4 % lidokainu, adrenalinu v ředění 1:2000 a 0,5–2% roztoku tetrakainu. Gázové tampony nebo kuličky o velikosti rány se namočí do několika mililitrů roztoku a umístí se do rány na 30 minut, což ve většině případů stačí k adekvátní anestezii. Někdy je nutná další injekce anestetika. Vzhledem k přítomnosti vazokonstriktoru se tyto roztoky používají hlavně na obličej a pokožku hlavy, přičemž se vyhýbají jejich použití v oblasti boltců, křídel nosu a distálních částí končetin. Velmi vzácně může dojít k úmrtí v důsledku absorpce kokainu přes sliznice, proto by se neměly používat v blízkosti očí a rtů. LET je považována za bezpečnější.

Inspekce

Rána se vyšetří do celé její hloubky, aby se odhalila cizí tělesa a identifikovalo možné poškození šlach. Cizí těleso se nejlépe identifikuje charakteristickým poklepávacím zvukem při pečlivé palpaci rány špičkou tupé pinzety. Hluboké rány v blízkosti velkých tepen by měl vyšetřit chirurg na operačním sále.

Chirurgické ošetření rány

Během chirurgického ošetření se skalpelem a nůžkami odstraňují odumřelé a zjevně neživotaschopné tkáně, stejně jako kontaminanty, které pevně přilnuly k ráně (např. mastnota, barva). Při ošetření rány složitého tvaru není nutné ji transformovat do lineární. Okraje macerovaných a tržných ran se vyříznou, obvykle stačí 1-2 mm. Poddolené okraje rány se někdy ošetří tak, aby se staly kolmými.

Šití

Potřeba zašití rány závisí na jejím umístění, době od poranění, příčině, stupni kontaminace a rizikových faktorech u pacienta. Většinu ran lze zašít okamžitě (primární steh). To platí pro čisté rány do 6–8 hodin po poranění (na obličeji a pokožce hlavy až do 18–24 hodin) bez známek infekce.

Ostatní rány lze sešít po několika dnech (primární odložené šití). To se týká ran starších než 6-8 hodin, zejména s počátečními známkami zánětu, a také ran jakéhokoli stáří s významnou kontaminací, zejména organickou hmotou. Možnost použití primárního odloženého šití je snížena u pacientů s vysokým rizikem zhoršeného hojení. Při přijetí se provádí anestezie, vyšetření, chirurgické ošetření jako u jakýchkoli jiných ran (možná o něco důkladněji) a poté se rána volně tamponuje vlhčenými ubrousky. Obvazy se mění alespoň jednou denně a po 3-5 dnech se zjišťuje možnost jejího sešití. Pokud nejsou žádné známky infekce, rána se sešívá standardní technikou. Uzavření vodicími stehy na samém začátku je neúčinné a nepřijatelné z důvodu téměř nevyhnutelného srůstu okrajů rány.

Některé typy ran by se neměly sešívat. Patří sem kousnutí kočkou, jakékoli kousnutí do rukou a nohou, bodná poranění a střelná poranění.

Materiály a metody

Tradičně se k nápravě traumatických ran používaly stehy, ale nyní se u některých ran používají i kovové sponky, náplasti a tekutá tkáňová lepidla. Bez ohledu na zvolený materiál zůstává ošetření ran stejné. Typickou chybou je však inspekce ran během ošetření bez debridementu, a to z důvodu plánovaného neinvazivního uzavření rány (náplasti), které nevyžaduje lokální anestezii.

Sponky se snadno a rychle aplikují, v kůži je minimum cizího materiálu a riziko infekce je nižší než u šití. Jsou však vhodné hlavně pro rovné, rovnoměrné řezy s kolmými okraji v oblastech mírného napětí kůže a nemají velký kosmetický potenciál. Úspěšné použití svorek obvykle vyžaduje účast dvou osob. Jedna používá pinzetu k zarovnání a vytočení okrajů rány a druhý chirurg pracuje se sešívačem. Častou chybou je nesprávné vytočení okrajů rány.

Tkáňová lepidla používaná ve Spojených státech obsahují oktylkyanoakrylát. Tuhne během minuty; je silné, netoxické a voděodolné. Má antibakteriální vlastnosti. Lepidlo by se však nemělo vstřikovat do rány. Infekční komplikace jsou nepravděpodobné a ve většině případů se dosahují dobrých kosmetických výsledků. Tkáňové lepidlo je vhodné pro jednoduché, běžné rány; není vhodné pro rány pod napětím. U ran vyžadujících debridement, subkutánní šití nebo vyšetření v místním znecitlivění jsou výhody snížené bolesti a zkrácení doby zákroku minimalizovány. Stejně jako u svorek jsou zapotřebí dvě osoby: jedna pro zarovnání okrajů rány, druhá pro aplikaci lepidla. Pro co nejsilnější spojení rány jsou potřeba tři až čtyři vrstvy lepidla. Lepidlo se spontánně odvrhne do týdne. Náhodně nanesené přebytečné lepidlo se odstraní jakoukoli mastí na bázi vazelíny nebo v oblastech mimo oči a otevřené rány acetonem.

Lepicí pásky jsou pravděpodobně nejrychlejším způsobem, jak spojit okraje rány s velmi nízkým rizikem infekce. Mohou být použity ve stejných klinických situacích jako tkáňová lepidla, se stejnými omezeními. Dalším problémem s lepicími páskami je jejich použití v oblastech s pohyblivou kůží (např. hřbet ruky) kvůli tendenci okrajů rány se ohýbat dovnitř. Lepicí pásky jsou obzvláště užitečné pro rány na končetině znehybněné sádrovým obvazem (který brání odstranění běžného stehu). Před použitím pásky je třeba kůži osušit. Většina lékařů používá tinkturu kyseliny benzoové pro zesílení adhezivního účinku. Lepicí pásky může pacient odstranit sám.

Tyto stehy jsou optimální pro složité rány nepravidelného tvaru, s kožními defekty, s napětím okrajů a v případech, kdy je nutné podkožní stehy.

Protože stehy mohou sloužit jako vstupní brána pro infekci a představují značné množství cizího materiálu pod kůží, je u nich největší pravděpodobnost infekce. Stehy se obecně klasifikují jako monofilamentní, pletené a nevstřebatelné. Jejich vlastnosti a použití se liší; vstřebatelné stehy se obvykle používají pro subkutánní stehy a nevstřebatelné stehy se používají ke spojení okrajů kožní rány. Pletené stehy jsou považovány za stehy s mírně vyšším rizikem infekce než monofilamentní stehy, ale jsou měkčí, snáze se vážou a bezpečněji drží uzel.

Následná péče o zranění

Profylaxe tetanu by měla být podávána dle indikace. Užitečnost antibiotických mastí není vždy jasná, ale pravděpodobně neškodí a někteří kliničtí lékaři je považují za užitečné; v každém případě by se neměly používat s tkáňovou lepicí páskou nebo náplastí. Systémová antibiotická profylaxe není indikována, s výjimkou některých ran po kousnutí, ran postihujících šlachy, kosti, klouby a případně ran v ústech a silně kontaminovaných ran. Pokud jsou antibiotika nezbytná, měla by být podána co nejdříve, nejlépe parenterálně pro první dávku. Nadměrná pohyblivost poraněné oblasti narušuje hojení. Rány na ruce a prstech se znehybní vatovo-gázovými obvazy. Pacienti s poraněním dolních končetin (s výjimkou drobných poranění) by měli být několik dní upoutáni na lůžko; lze použít berle.

Rána by měla být čistá a suchá; po 48 hodinách se obvaz odstraní a rána se prohlédne. Malou čistou ránu může prohlédnout sám spolehlivý pacient, ale pokud pacientovi nelze důvěřovat a rána je závažná, měl by vyšetření provést lékař.

Infekce komplikuje průběh 2–5 % ran; prvním projevem je často přetrvávající narůstající bolest, prvními známkami jsou zarudnutí a otok. Zahajuje se systémové podávání antibiotik účinných proti kožní mikroflóře; obvykle se používá cefalexin v dávce 500 mg perorálně 4krát denně (penicilinová antibiotika 500 mg perorálně 4krát denně při infekci v ústech). Infekce, která se rozvine po 5–7 dnech, dává důvod k úvahám o opuštěném cizím tělese.

Po 48 hodinách lze dobře se hojící ránu opatrně očistit od zbývajícího výtoku z rány vodou nebo napůl zředěným peroxidem vodíku a nechat otevřenou (u ran na obličeji lze toto provést dříve a častěji; ty se od samého začátku ošetřují bez obvazu).

Krátkodobé zvlhčování rány pod sprchou je bezpečné, ale je třeba se vyvarovat dlouhodobého zvlhčování. Šicí materiál, s výjimkou tkáňového lepidla, se odstraňuje v časovém rámci v závislosti na lokalizaci. Na obličeji se stehy odstraňují 3.–5. den, aby se zabránilo vzniku viditelných stop po stezích a injekcích; někteří lékaři preferují redukci rány na obličeji pomocí proužků lepicí pásky, které se obvykle drží o několik dní déle. Stehy a svorky na trupu a horních končetinách se odstraňují 7.–10. den. Stehy na extenzorových plochách loketního kloubu, kolenního kloubu a oblastí pod nimi by měly zůstat až 10–12 dní.

Odřeniny jsou kožní léze, které nepronikají epidermis. Vyšetření, debridement a ošetření odřenin jsou podobné jako u ran. Odřeniny se obtížněji znecitlivují. Velké množství nečistot, malých kamínků nebo úlomků skla je však obzvláště problematické a nejsou neobvyklé. K léčbě může být nutná regionální anestezie nebo intravenózní sedace. Po důkladném debridementu lze aplikovat antibiotickou mast (např. bacitracin) a neadhezivní gázový obvaz. Mohou být použity i jiné komerčně dostupné obvazy, jejichž cílem je zabránit vysychání rány (protože to zpomaluje reepitelizaci), aniž by se k ráně přilepily.

Mezi poranění pohybového aparátu patří zlomeniny, vykloubení kloubů, podvrtnutí a poškození vazů, svalů a šlach. Zranění mohou být otevřená (v kombinaci s kožní ranou) nebo uzavřená. Některá poranění mohou způsobit rychlou ztrátu krve, někdy vnitřní. Tuková embolie je život ohrožující, ale předvídatelná komplikace zlomenin dlouhých trubkovitých kostí. Zlomeniny kostí mohou způsobit poškození nervů, včetně míchy.

Komplikace, které mohou ohrozit životaschopnost končetiny nebo trvalou dysfunkci končetiny, jsou u poranění končetin vzácné. Nejzávažnějším ohrožením končetin jsou poranění, která narušují krevní zásobení, primárně přímé trauma tepen a někdy i žil. Uzavřená poranění mohou způsobit ischemii v důsledku ruptury tepny, jak se může stát u zadních dislokací kolene, dislokací kyčle a suprakondylických zlomenin humeru s dislokací. Některá poranění mohou způsobit kompartmentový syndrom (zvýšený tkáňový tlak ve fasciálním prostoru se zhoršeným krevním zásobením a perfuzí tkání). Penetrující poranění mohou vážně poškodit periferní nervy. Tupé, uzavřené trauma může vést k neurapraxii (pohmoždění periferního nervu) nebo axonotméze (rozdrcení nervu), což je závažnější forma poranění. Dislokace (úplné oddělení kloubních povrchů kostí, které tvoří kloub) může být doprovázena cévními a neurologickými poruchami, zejména pokud je obnovení anatomických vztahů (repozice kostních fragmentů nebo odstranění dislokace) opožděno. Otevřená poranění mohou způsobit infekci. Uzavřené a nekomplikované zlomeniny, částečná poranění vazů, podvrtnutí a ruptura šlach s mnohem menší pravděpodobností povedou k závažným komplikacím.

Léčba hemoragického šoku se provádí chirurgicky. Poraněné tepny, s výjimkou malých arteriálních větví v oblasti s dobrým kolaterálním oběhem, se opravují chirurgicky. Těžká poranění nervů se také léčí chirurgicky; počáteční léčba neurapraxie a axonotmézy obvykle zahrnuje pozorování, podpůrná opatření a někdy fyzioterapii.

Identifikace nejčastěji přehlédnutých škod

Příznak	Výsledek inspekce	Poškození
Bolest ramene	Omezení pasivní zevní rotace během flexe lokte	Zadní vykloubení ramene
	Neschopnost aktivně abdukovat ramenní kloub do úhlu 90° a udržet paži v této poloze s mírným odporem	Natržení rotátorové manžety
	Bolest při palpaci v oblasti sternoklavikulárního kloubu	Poranění sternoklavikulárního kloubu
Bolest nebo otok v oblasti zápěstí	Bolest při palpaci v projekci „anatomické tabatěrky“ (omezena styloidním výběžkem poloměru, šlachou dlouhého extenzoru palce, šlachami krátkého extenzoru a dlouhým svalem, který unáší palec)	Zlomenina skafoidní kosti
	Bolest v lunární jamce (bázi třetí metakarpální kosti) a bolest při axiálním zatížení třetího prstu	Lunátní zlomenina
Bolest kyčle	Dolní končetina v zevní rotaci, bolest při pasivní rotaci kloubu, omezení aktivní flexe kyčelního kloubu	Mediální zlomenina stehenní kosti
Bolest kolen u dětí nebo dospívajících	Bolest při pasivní rotaci kyčle s ohnutým kolenem	Poranění kyčelního kloubu (skluzová epifyziolýza, Legg-Calve-Perthesova choroba)
Bolest nebo otok kolene v oblasti kloubu	Nedostatečnost aktivní extenze v kolenním kloubu	Poranění čtyřhlavého stehenního svalu, zlomeniny pately

Většina poranění, zejména těch, která jsou výrazně nestabilní, je okamžitě znehybněna dlahami (imobilizace nerigidními a necirkumferenčními pomůckami), aby se zabránilo dalšímu poranění měkkých tkání u nestabilních zlomenin a aby se zmírnila bolest. U pacientů se zlomeninami dlouhých kostí může dlaha zabránit tukové embolii. Bolest se obvykle léčí opioidními analgetiky. Definitivní léčba často zahrnuje repozici, která obvykle vyžaduje analgezii nebo sedaci. Pokud je to možné, provádí se uzavřená repozice (bez kožního řezu); v opačném případě se provádí otevřená repozice (s kožním řezem). Po uzavřené repozici zlomenin obvykle následuje sádra; některé dislokace mohou vyžadovat pouze dlahu nebo závěs. Otevřená repozice obvykle zahrnuje použití různých pomůcek (např. čepy, šrouby, dlahy, externí fixátory).

Lokální léčba

Pro pacienty s poraněním měkkých tkání, s muskuloskeletálním poraněním nebo bez něj, je nejvhodnější léčba zahrnující klid, led, kompresi a elevaci. Klid zabraňuje dalšímu poranění a může urychlit hojení. Led v plastovém sáčku zabalený v ručníku, přikládaný pravidelně po dobu 15 až 20 minut, co nejčastěji, během prvních 24 až 48 hodin po poranění ke snížení otoku a bolesti. Komprese dlahou nebo elastickým obvazem nebo Jonesovým kompresním obvazem (několik elastických obvazů oddělených látkou) pomáhá snížit otok a bolest. Zvedání poraněné končetiny nad úroveň srdce po dobu 2 dnů po poranění umožňuje gravitaci napomoci odtoku tekutiny z otoku, což také snižuje otok. Po 48 hodinách může přerušovaná aplikace tepla (např. vyhřívacích podložek) po dobu 15 až 20 minut snížit bolest a urychlit hojení.

Imobilizace

Imobilizace usnadňuje hojení tím, že zabraňuje dalšímu poranění, s výjimkou případů velmi rychle se hojících poranění. Klouby proximálně a distálně od poranění by měly být znehybněny.

Obvykle se používá sádrový obvaz. Někdy, ve vzácných případech, může otok pod sádrou způsobit kompartmentový syndrom. Při podezření na výrazný otok se sádra prořízne po celé délce uprostřed a na boku (škeble). Pacientům se sádrovými obvazy by měly být dány písemné pokyny k nošení sádrových obvazů (např. udržovat sádru suchou, nikdy pod sádru nevkládat cizí předměty, vyhledat lékařskou pomoc, pokud se zpod sádry uvolňuje nepříjemný zápach nebo pokud se zvýší tělesná teplota, což mohou být příznaky infekce). Je nutné dodržovat hygienická pravidla. Sádrové obvazy musí být suché.

Dlahy lze použít k imobilizaci některých stabilních poranění. Dlaha umožňuje pacientovi aplikovat led, více se pohybovat a není spojena s rizikem kompartmentového syndromu.

Imobilizace s klidem na lůžku, která je někdy nutná u zlomenin (např. některé zlomeniny pánve), může způsobit problémy (např. hluboká žilní trombóza, infekce močových cest). Imobilizace jednotlivého kloubu může také způsobit problémy (např. kontraktury, svalová atrofie). Včasná mobilizace je užitečná, kdykoli je to možné, v některých případech i v prvních dnech. Tento přístup minimalizuje pravděpodobnost vzniku kontraktur a svalové atrofie, a proto urychluje funkční zotavení.