Léčba traumy

Léčba zahrnuje toaletní plochu, lokální anestezii, vyšetření, chirurgickou léčbu a šití. Tkáním by se mělo zacházet co nejblíže.

Toaletní rány

Jak rána, tak i okolní pokožka se umyjí. Rány podkoží poměrně choulostivé a nesmí být zpracovány dráždivé látky (např., koncentrovaných roztoků jódu, chlorhexidin, peroxid vodíku), nebo drsné tření.

Odstranění vlasů z okrajů rány pro jeho hygienu nezáleží na tom, ale v hlavě (hlavy), čímž se zranění stává přístupnějším pro zpracování. Pokud je to nutné, narežte vlasy nůžkami, spíše než holicí; Čepel postihuje kůži mikrotrauma, která se může stát bránou pro pronikání mikroorganismů z povrchu kůže, což zvyšuje riziko infekce. Před vypraním rány se vlasy vyříznou tak, aby se z nich zmyly všechny zraněné vlasy. Obočí není nikdy oholeno, protože hrany vlasů a kůže jsou nezbytné pro optimální přizpůsobení okrajů rány.

Umyjte ránu není velmi bolestivé, ale obvykle na začátku místní anestezie, s výjimkou případů těžce kontaminované rány. V této situaci, před narkózou, vypláchněte ranu proudem tekoucí vody mýdlem. Voda z kohoutku je čistá, neobsahuje typické patogeny pro patogeny a v této aplikaci sotva zvyšuje riziko infekce. Pak se rána umyje proudem kapaliny pod tlakem a někdy otírá měkkou houbou; Je třeba vyhnout se kartáčům a hrubým materiálům. Proudy dostatečné k opláchnutí mohou být vytvořeny za použití 20 nebo 35 ml stříkačky s jehlou 20 G nebo s připojeným katétrem. Stejně účinný je sterilní 0,9% roztok chloridu sodného; použití speciálních čistících roztoků je drahé, jejich další výhody jsou pochybné. V případě, že pravděpodobnost mikrobiální kontaminace je vysoká (např., Kousnutí, staré rány, „organický odpad“ v ráně), v 0,9% roztoku chloridu sodného může být přidán do roztoku povidonu-jod poměru roztok 1:10. Tato koncentrace je účinná a nedráždí tkáň. Požadovaná hlasitost se liší. Zavlažování pokračuje až do odstranění viditelných kontaminantů, což je obvykle vyžadováno od 100 do 300 ml (větší rány vyžadují větší objem).

Léčba kůže kolem rány roztokem povidonu a jodu před šitím snižuje kontaminaci kůže, ale řešení nemůže být povoleno do rány.

Místní anestezie

Obvykle se používá lokální injekční anestézie, avšak v některých případech je možné efektivní použití povrchové anestézie.

Standardní injekční anestetika zahrnují 0,5,1 a 2% lidokain a 0,25 a 0,5% roztok bupivakainu, oba anestetika ze skupiny amidů; do skupiny etherů patří prokain, tetracain a benzokain. Nejčastěji používaný lidokain. Účinek bupivakainu se vyvíjí pomaleji (několik minut ve srovnání s téměř okamžitým účinkem lidokainu), ale trvání účinku je mnohem delší (2-4 hodiny proti 30-60 minutám lidokainu). Doba trvání účinku obou léčiv se zvyšuje přidáním epinefrinu v koncentraci 1: 100 000 jako vazokonstrikční látky. Protože vazokonstriktory mohou oslabit ochranu rány, používají se hlavně pouze v dobře cirkulujících zónách (například tvář, pokožka hlavy); Aby se zabránilo tkáňové ischemii, neměly by být používány na dolních končetinách a jiných distálních částech těla (například nos, uši, prsty, penis).

Maximální dávka lidokainu je od 3 do 5 mg / kg (1% roztok = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivakain 2,5 mg / kg. Přídavek epinefrinu zvyšuje tolerovatelnou dávku lidokainu na 7 mg / kg a bupivakain až na 3,5 mg / kg.

Mezi vedlejší účinky lokální anestézie patří alergické reakce: vyrážka, někdy anafylaxe a sympatomimetické účinky adrenalinu (např. Palpitace a tachykardie). Skutečné alergické reakce se vyskytují zřídka, zejména na amidové skupině anestetik; ve většině případů jsou stížnosti pacientů důsledkem strachu nebo vagových reakcí. Navíc alergické reakce se často vyskytují na methylparabenu, což je konzervační látka přidaná do lahviček obsahujících mnoho dávek anestetika. Pokud je lék, který způsobuje alergie, známý, může být nahrazen lékem jiné třídy (například etherem místo amidu). Není-li alergen znám, proveďte vzorek se subkutánní injekcí 0,1 ml lidokainu bez konzervační látky (z ampule / ampulky obsahující jednu dávku); pokud po 30 minutách nedojde k žádné reakci, může být léčivo použito.

Povrchová anestézie nezahrnuje injekce a je naprosto bezbolestná, což je pro děti a obávané dospělé nejvhodnější. Obvykle se používá jedna ze dvou směsí. TAC se skládá z 0,5% roztoku tetracainu, epinefrinu v ředění 1: 2000 a 11,8% roztoku kokainu. LET sestává z 2-4% lidokainu, epinefrinu v ředění 1: 2000 a 0,5-2% roztoku tetracainu. Gázové ubrousky nebo koule podle velikosti rány jsou impregnovány několika mililitry roztoku a umístěny do rány po dobu 30 minut, což je ve většině případů dostatečné pro odpovídající anestezii. Někdy je nutná další injekce anestetika. Vzhledem k přítomnosti vazokonstriktoru se tyto roztoky používají především na obličeji a pokožce hlavy, přičemž je třeba se vyvarovat jejich použití v oblasti ušních trubek, nosních křídel, distálních končetin. Velmi zřídka mohou být úmrtí následkem absorpce kokainu skrze sliznice a proto by neměly být používány v blízkosti očí a rtů. LET je považováno za bezpečnější.

Inspekce

Rána se vyšetřuje v plné hloubce za účelem detekce cizích těl, které identifikují možné poškození šlach. Cizí materiál je nejlépe odhalit charakteristickým klepnutím s pečlivým palpací rány s hrotem tupého konce svorky. Hluboké rány v blízkosti velkých tepen by měly být vyšetřeny chirurgem v operačním sále.

Chirurgická léčba rány

Při chirurgickém ošetření pomocí skalpelu a nůžek jsou odstraněny mrtvé a zjevně nevyhovující tkáně, stejně jako kontaminace těsně přiléhající k ráně (např. Mastnoty, barvy). Při zpracování rány složitého tvaru jej nemusíte přeměňovat na lineární. Okraje macerovaných a otřepaných ran jsou vyříznuty, obvykle jsou dostatečné 1-2 mm. Podříznuté okraje rány jsou někdy ošetřeny tak, aby se staly kolmé.

Šití

Potřeba opravit ránu závisí na její poloze, době od okamžiku poranění, příčině, stupni kontaminace a rizikových faktorech u pacienta. Většina zranění lze okamžitě šit (primární šití). To platí pro čisté rány během 6-8 hodin po traumatu (až 18-24 hodin na obličeji a pokožce hlavy) bez příznaků infekce.

Jiné rány lze šitět během několika dní (primární zpožděný šev). To se týká ran s dobou trvající déle než 6-8 hodin, zejména s počátečními známkami zánětu, stejně jako s ranami jakékoli délky s významnou kontaminací, zejména zbytky organických látek. Možnost aplikace primární opožděné švy je snížena u pacientů, kteří mají vysoké riziko narušení procesu hojení. Při přijímání proveďte anestezii, vyšetření, chirurgickou léčbu jako u jiných ran (možná trochu opatrnější), a pak ranu volně tampón s mokrými ubrousky. Bandáže se mění alespoň jednou denně a po 3-5 dnech určuje možnost šití. Není-li přítomen žádný důkaz infekce, je rána šitím podle standardního postupu. Uzavření s předními stehy na začátku je neúčinné a nepřijatelné kvůli téměř nevyhnutelnému lepení okrajů rány.

Některé typy ran by neměly být šité. K takovým zraněním patří kousání koček, kousnutí rukou a nohou, poranění a střelné rány.

Materiály a metody

Tradičně byly stehy použity k opravě traumatických ran, ale pro některé zranění se také používají kovové svorky, lepicí pásky a tekuté textilní lepidla. Bez ohledu na vybraný materiál zůstává léčba rány nezměněna. Ve stejné době, častý omyl - revize rány v průběhu léčby bez sanace, v souvislosti s plánovaným uzavřením neinvazivní rány (lepicí páskou), nevyžaduje lokální anestezii.

Svazky snadno a rychle překrývají, pokožka je minimální cizí materiál, pravděpodobnost infekce je nižší než při šití. Jsou však vhodné především pro rovné, rovnoměrné řezy s kolmými okraji v oblastech s lehkým kožním napětím a nemají velké kosmetické schopnosti. Úspěšné používání svorek obvykle vyžaduje účast dvou lidí. Jedna kleště porovnává a otáčí okraje rány a druhý chirurg funguje jako sešívačka. Obvyklou chybou je nesprávné otáčení okrajů rány.

Tkáňové lepidla používané v USA obsahují oktylcyanoakrylát. Chvíli zmrzne; odolné, netoxické a vodotěsné. Má antibakteriální vlastnosti. Lepidlo však nemůže být injikováno do rány. Infekční komplikace jsou nepravděpodobné, ve většině případů je možné dosáhnout dobrého kosmetického výsledku. Tkáňové lepidlo je dobré s jednoduchými standardními ranami; není vhodná pro rány s napětím. Pro rány, které vyžadují rehabilitaci, subkutánní šití nebo lokální anestezii, jsou minimalizovány přínosy snížení bolesti a trvání zásahu. Pokud jde o sponky, potřebujete účast dvou lidí: jedna porovnává okraje rány, druhá aplikuje lepidlo. Pro nejtvrdší spojení rány je zapotřebí 3-4 vrstev lepidla. Lepidlo se odmítne spontánně během týdne. Naléhavě aplikované nadbytečné lepidlo se odstraní jakoukoliv masti na bázi vazelíny nebo v oblastech, které jsou daleko od očí a otevřených ran, s acetonem.

Lepící pásky jsou zřejmě nejrychlejší způsob, jak spojit okraje rány s velmi nízkou pravděpodobností infekce. Mohou být použity ve stejných klinických situacích jako tkáňové lepidlo se stejnými omezeními. Další obtížnost při použití lepicích pásek je spojena s aplikací v oblastech s pohyblivou pokožkou (například zadní povrch ruky) kvůli tendenci okrajů rány k zastrčení. Lepící pásky jsou zvláště vhodné pro rány na končetinách, které jsou imobilizovány sádrovým obvazem (toto zabraňuje odstranění obvyklého stehu). Před použitím pásky by měla být kůže vyprázdněna. Většina lékařů používá tinkturu kyseliny benzoové k posílení lepicího efektu. Samolepící pásky mohou být odstraněny samotným pacientem.

Švy jsou optimální pro složité rány s nepravidelným tvarem, s vadou kůže, s napětím okrajů a při potřebě podkožních stehů.

Vzhledem k tomu, že švy mohou sloužit jako brána k infekci a představují významné množství cizího materiálu pod kůží, nejčastěji se infikují. V podstatě existuje monofilní a tkaný, neabsorbovatelný a absorbovatelný materiál pro šití. Charakteristiky a aplikace se liší; pro subkutánní šití se obvykle používá resorbovatelný materiál a neabsorbovatelný materiál se používá pro spojení okrajů rány kůže. Předpokládá se, že pletený materiál pro šití má o něco vyšší riziko infekce než monofil, ale je měkčí, snáze se svázá a pevněji drží uzel.

Následná léčba zranění

Podle údajů je nutné zabránit tetanu. Skutečnost použití masti s antibiotiky není vždy zřejmá, ale pravděpodobně nevedou k poškození a někteří klinici je považují za užitečné; v žádném případě by neměly být používány společně s lepidlem na tkaniny nebo lepícími pásky. Systémová antibiotika není zobrazeno, s výjimkou některých pokousání, rány s poškozením šlach, kostí, kloubů pronikají do dutiny a případně ústní dutiny rány, a masivně kontaminované rány. Pokud jsou potřeba antibiotika, jsou předepsány co nejdříve a první dávka by měla být podána parenterálně. Nadměrná pohyblivost poškozeného prostoru zasahuje do hojení. Pokud jsou zranění rukou a prstů imobilizovány, používají se bavlněné gázové obvazy. Pacienti s ranami dolních končetin (s výjimkou lehkých poranění) vyžadují několik dní odpočinek na lůžku; můžete použít berle.

Rána by měla být čistá a suchá; po 48 hodinách je obvaz odstraněn a vyšetřen ránu. Malou čistou ránu může vyšetřit spolehlivý pacient sám, ale pokud pacient nemůže být důvěryhodný a rána je těžká, lékař by měl provést vyšetření.

Infekce komplikuje průběh 2-5% ran; První projev je často přetrvávající zhoršující se bolest, první známky jsou zarudnutí a otok. Systémová aplikace antibiotik účinných proti kožní mikrofloře začíná; Obvykle se cefalexin podává v dávce 500 mg orálně 4krát denně (antibiotika penicilinové řady 500 mg orálně 4krát denně k perorálním infekcím). Infekce, rozvinutá po 5-7 dnech, dává důvod k přemýšlení o cizím těle vlevo.

Po 48 hodinách se dobře hojení ran může být pečlivě očistit od zbytků rány s vodou nebo polovina zředěného peroxidu vodíku a ponechán (s ran na obličeji, může být provedeno brzy a často, že jsou bez obvazu od začátku).

Krátkodobé zvlhčení rány pod sprchou je bezpečné, ale je třeba se vyvarovat dlouhodobého zvlhčení. Šicí materiál, vyjma tkaninového lepidla, je odstraněn v podmínkách, které závisí na lokalizaci. Na obličeji jsou stehy odstraněny na 3-5 dnech, aby se zabránilo tvorbě viditelných stop od kloubů a křižovatek; někteří lékaři dávají přednost snížení rány na obličeji pásky omítky, které jsou obvykle drženy několik dní déle. Stehy a sponky na kufru a horních končetinách jsou odstraněny v sedmý a pátý den. Stehy na extenzních plochách kolenního kloubu, kolenního kloubu a níže uvedených oblastí by měly zůstat až 10-12 dní.

Abraze - kožní léze, které nepronikují do epidermis. Kontrola, sanace a ošetřování oděru se provádí stejným způsobem jako u ran. Abraze jsou těžší anestetizovat. Zvláštní problém však přináší velké množství nečistot, malých oblázků nebo fragmentů skla, což je docela často. Někdy může být pro léčbu vyžadována regionální anestezie nebo intravenózní sedace. Po důkladné sanitáži můžete použít masti s antibiotiky (např. Bacitracín) a nelepivým gázovým dresinkem. Můžete použít jiné komerčně dostupné verze obvazů, jejichž účelem je chránit ránu před vysušením (protože zpomaluje opětovné epitelizaci), aniž by na ni leželo.

Poškození muskuloskeletálního systému zahrnuje zlomeniny, dislokace kloubů, protahování a poškození vazů, svalů a šlach. Poškození může být otevřené (ve spojení s rány kůže) nebo uzavřené. Některá poškození mohou vést k rychlé ztrátě krve, někdy i vnitřní. Tlustá embolie je život ohrožující, ale lze předcházet komplikacím zlomenin dlouhých tubulárních kostí. Při zlomeninách kostí je možné poškození nervů včetně míchy.

Při zranění končetin jsou komplikace, které ohrožují životaschopnost končetiny nebo její trvalou dysfunkci, vzácné. Nejzávažnější hrozbou pro končetinu je poškození, které narušuje přívod krve, a to především přímou traumu tepen a někdy i žíly. Uzavřené poranění může vést k ischemii v důsledku protržení tepny, může to být na zadní luxaci kolenního kloubu, hip dislokace a suprakondylických zlomeniny pažní kosti posunutí. Při některých poruchách je možný syndrom kompartmentu (zvýšený tlak v tkáňovém prostoru s poruchou krve a tkáňovou perfuzí). Penetrující rány mohou vážně poškodit periferní nervy. Jemné, uzavřené trauma může vést k nevrapraxi (poranění periferního nervu) nebo k axonotoméze (drcení nervu), k vážnějšímu poškození. Dislokace (plné oddělení kloubních povrchů kostí tvořících spoj) může být doprovázena vaskulární a neurologických poruch, zejména obnovu anatomických vztahů (přemístit úlomky kostí nebo eliminuje dislokace) má zpoždění. Otevřené poškození může vést k infekci. Uzavřené a nekomplikované zlomeniny, poranění částečného vaziva, vyvrtání a trhání šlach jsou mnohem méně pravděpodobné, že povedou k vážným komplikacím.

Léčily hemorrhagický šok. Poškozené tepny, s výjimkou malých arteriálních větví v zóně s dobrou cirkulační cirkulací, jsou chirurgicky obnoveny. Závažné poškození nervu se také léčí chirurgicky; Primární léčba neurapraxie a axonotémie se obvykle skládá z pozorování, podpůrných opatření a někdy i fyzioterapie.

Identifikace nejčastěji zmeškaných škod

Symptom	Výsledek kontroly	Poškození
Bolest v ramenním kloubu	Omezení pasivní vnější rotace během ohybu v kolenním kloubu	Posteriorní dislokace ramene
	Nedosažitelnost při mírném odporu činného vedení v ramenním kloubu na 90 ° a držení ruky v této poloze	Ruptura rotační manžety ramen
	Bolestivost při palpaci ve sternoklavikulárním kloubu	Poškození sternoklavikulární křižovatky
Bolest nebo otok v zápěstí	Jemná na pohmat v průmětu „anatomické tabatěrce“ (omezeno na styloid procesu poloměru, šlach extensor pollicis longus svalu, šlachy krátké extensor a únosce pollicis longus sval)	Zlomenina skapové kosti
	Bolestivost v jamce semilunární kosti (základ kostky metakarpálního III) a bolest s axiálním zatížením na třetím prstu	Zlomenina semilunární kosti
Bolest v kyčelním kloubu	Dolní končetina v poloze vnější rotace, bolest s pasivním rotačním pohybem v kloubu, omezení aktivní ohýbání kyčelního kloubu	Mediální zlomenina stehenní kosti
Bolest v kolenním kloubu u dětí nebo dospívajících	Bolest s pasivní rotací kyčelního kloubu s ohnutým kolenem	Poranění kyčelního kloubu (epifýza mladistvých, Legg-Calve-Perthesova choroba
Bolest v kolenním kloubu nebo otok v kloubu	Nedostatek aktivní rozšíření kolenního kloubu	Poškození kvadriceps femoris, patelární zlomeniny

Většina poškození, a to zejména s těžkou nestability, okamžitě imobilizovaných pneumatiky (imobilizace nerigidnymi nevztahuje a zařízení), aby se zabránilo dalšímu poškození měkkých tkání v nestabilních zlomeninách a snížení bolesti. U pacientů s zlomeninami dlouhých tubulárních kostí může dlahy zabránit embolizaci tuku. Léčte bolest obvykle s opioidními analgetiky. Konečná léčba často zahrnuje přemístění, obvykle vyžadující anestezii nebo sedaci. Pokud je to možné, provádějí uzavřenou repozici (bez řezání kůže); v opačném případě se provádí otevřená repozice (s řezem kůže). Po uzavřené repozici zlomenin se obvykle aplikuje omítka; s některými dislokacemi je postačující pouze pneumatika nebo upevňovací obvaz. Když je repozice otevřena, obvykle se používají různé kovové struktury (například pletací jehly, šrouby, desky, vnější fixace).

Místní léčba

Pacienti s poraněním měkkých tkání, s poškozením muskuloskeletálního svalu nebo bez něj, se nejlépe léčí klidem, chladem, kompresí a zvýšenou polohou. Mír zabraňuje dalšímu poškození a může urychlit uzdravení. Led v plastovém sáčku zabaleném ručníkem by měl být pravidelně aplikován během prvních 24-48 hodin po poranění (co nejčastěji po dobu 15-20 minut), což snižuje otoky a bolest. Komprese pneumatikou nebo elastickým obvazováním nebo tlakovým obvazem Jones (několik elastických bandáží oddělených tkáněmi) pomáhá omezit otok a bolest. Stohování poškozené končetiny nad úroveň srdce během 2 dnů po traumatu umožňuje díky gravitaci napomoci procesu vypouštění edematózní tekutiny, což rovněž snižuje otoky. 48 hodin po poranění může periodická aplikace tepla (například ohřívače) po dobu 15-20 minut snížit bolest a urychlit uzdravení.

Imobilizace

Imobilizace usnadňuje hojení, brání dalšímu traumatu, s výjimkou velmi rychle léčebných lézí. Je nutné imobilizovat klouby proximálně a distálně k místu poranění.

Obvykle se používá sádrový obvaz. Někdy ve vzácných případech může vznik syndromu kompartmentu způsobit tvorbu otoku pod sádrou. Pokud se očekává významný otok, sádra se rozřezá po celé straně a na straně (mlžný). Pacienti s omítkou by měly být pokyny pro odlitky písemně (například, aby omítky suché, v žádném případě nesmí být kladeny předměty pod sádrový obvaz, vyhledali lékařskou pomoc v případě, že nepříjemný zápach z pod obvazem nebo zvýšení tělesné teploty, které mohou sloužit jako příznaky infekce). Je nutné dodržovat hygienická pravidla. Bandáže vyrobené ze sádry musí být suché.

Chcete-li odstranit stabilní poškození, můžete použít pneumatiky. Pneumatika umožňuje pacientovi přiložit led, pohybovat se více, není spojena s rizikem rozvoje syndromu komor.

Imobilizace s odpočíváním lůžka, která je někdy nutná pro zlomeniny (například některé zlomeniny pánve), může způsobit problémy (například hluboká žilní trombóza, UTI). Problémy mohou být také způsobeny imobilizací jednotlivých kloubů (např. Kontraktury, svalové atrofie). Včasná aktivace je vždy užitečná, pokud je to možné, v některých případech již v prvních dnech. Tento přístup minimalizuje pravděpodobnost kontrakcí a svalové atrofie a tím urychluje funkční zotavení.