Léčba psoriázy: fototerapie, lokální a systémová léčba

Léčbu psoriázy je rozmanitá a obsahuje změkčovadla, kyselinu salicylovou, dehtové přípravky, antralin, kortikosteroidy, kalcipotriol, tazaroten, methotrexát, retinoidy, imunosupresiva, imunoterapeutických činidel a fototerapii.

Fototerapie

Fototerapie se obvykle používá k léčbě pacientů s pokročilou psoriázou. Mechanismus účinku není znám, i když UVB paprsky inhibují syntézu DNA. Fototerapie psoralenem a ultrafialovým zářením spektra A, použití methoxypsoralenu fotosenzitizéry doprovází dlouhé vlny UVA (330-360 nm). Fototerapie má antiproliferativní účinek a podporuje normalizaci diferenciace keratinocytů. Počáteční dávka s fototerapií je malá, ale v budoucnu se může zvýšit. Předávkování léků nebo UVA může způsobit těžké popáleniny. Ačkoli je tato forma léčení snadnější než použití lokálních léků, může se objevit dlouhodobá remise, ale opakovaná léčba může způsobit rakovinu kůže. Perorální použití retinoidů vyžaduje méně UV záření. Úzké spektrum UVB je účinná léčba a nevyžaduje psoralen. Excimerová laserová terapie je druh fototerapie s použitím extrémně úzkého spektra dlouhých vln.

Systémová (obecná) fotochemoterapie (terapie PUVA). Při absenci kontraindikací vůči FTX je nezbytně nutné stanovit citlivost kůže pacienta na ultrafialové ozařování. K tomu použijte biodoza nebo MED (minimální erythematózní dávka), tj. Minimální doba ozařování, ve které je jasně definováno zčervenání kůže. Biodozy vyjádřeno v minutách, nebo v množství energie na jednotku plochy: mJ / cm ² (UV-B), nebo J / cm ². PUVA terapie je nejúčinnější v vulgární formě psoriázy. Čistění kůže z psoriatických vyrážek o 75-90% je zaznamenáno po 15-20 postupech léčby PUVA.

Selektivní fototerapie (SFT). U SFT se používají ultrafialové paprsky (UV-B) středních vln při vlnové délce 315-320 nm. Léčba začíná s dávkami záření UV-B, se rovná 0,05 - 0,1 J / cm ² pro postup 4 6-týdenní jednoho ozáření s postupným zvyšováním dávky UV-B až 0,1 J / cm ^2, při každém dalším postupu. Léčba obvykle zahrnuje 25-30 procedur.

Aromatické retinoidy (AR). Neotigazon se používá v dávce 0,5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. V případě potřeby lze dávku léku zvýšit na 1 mg na 1 kg hmotnosti pacienta za den. Léčba trvá 6-8 týdnů. Neotigazon má dobrý terapeutický účinek při léčbě psoriatické artritidy, psoriázy dlaní a chodidel a psoriatických lézí na nehty.

Re-PUVA terapie. Tato metoda terapie je založena na kombinovaném použití terapie PUVA a AR. Současně klesá dávka UFO a AR (téměř polovina dávky). Znovu PUVA terapie má zřetelný terapeutický účinek při léčení psoriatické erytrodermií (po odstranění akutních účinků), tvrdý a pevný tekoucí psoriasis vulgaris, psoriatickou artritidu.

Topické léky na psoriázu

Výběr prostředků pro externí léčbu psoriázy je rozsáhlý a závisí na stádiu a klinické formě onemocnění. Použití místních léků snižuje zánět, loupání a infiltraci kůže. Takové přípravky zahrnují masti a krémy, které obsahují kyselinu salicylovou (2%), síry (2-10%), močoviny (10%), digranol (0,25-3%) a glukokortikoidy krémy, masti (Diprosalik, belosalik , dermoveyt, lokazalen et al.) a vody (s lézí skalpu), v závislosti na stupni a klinickým průběhem onemocnění. Místní imunomodulátory (elidel, protopic) a kalcipatriol jsou také účinné při aplikaci cytostatik.

Emolienti zahrnují krémy, masti, vazelínu, parafín a rostlinné oleje. Snižují peeling a jsou nejúčinnější při použití 2krát denně nebo ihned po koupání. Ohniska se mohou po odstranění loupání červené. Emolienti jsou bezpečné a mají být používány v mírných až středních formách onemocnění.

Kyselina salicylová je keratolytikum, která změkčuje vločky, usnadňuje jejich odstranění a zvyšuje vstřebávání jiných léků, zvláště pomáhá při léčbě pokožky hlavy, protože odlupování kůže může být poměrně silné.

Podtypy psoriázy

Podtyp	Popis	Léčba a prognóza
Psoriáza u slz	Ostrý vzhled četných plaků na kmeni u dětí a mládeže o průměru 0,5 až 1,5 cm po streptokokové faryngitidě	Léčba: antibiotika pro streptokokovou infekci Prognóza: dobrá při konstantní léčbě
Psoriatická erytrodermie	Postupná nebo náhlá tvorba častého erytému s tvorbou plaku nebo bez něj. Nejčastěji dochází kvůli nesprávnému užívání lokálních nebo systémových glukokortikoidů nebo fototerapie	Léčba: silné systémové léky (např. Methotrexat, cyklosporin) nebo intenzivní lokální léčba. Dehet, anthralin a fototerapie mohou způsobit exacerbaci. Předpověď: Dobrá, pokud eliminujete příčinné faktory
Běžná psoriáza psů	Náhlá výskyt častého erytému s pustulami	Léčba: použití systémových retinoidů Předpověď: možný fatální výsledek v důsledku zástavy srdce
Pustulární psoriáza dlaní a nohou	Postupné zahájení s tvorbou hlubokých pustul na dlaních a podešvích, které mohou být bolestivé a vedou k invaliditě. Typické vyrážky mohou být nepřítomné	Léčba: použití systémových retinoidů
Psoriáza velkých záhybů	Psoriáza tlustých, gluteálních oblastí, axil, podkridinnoy, oblastí za uchem a penisu s neodstraněnou dužinou. Trhliny se mohou vyvíjet ve středu nebo podél okrajů lézí	Léčba: topická aplikace glukokortikoidů s minimální aktivitou. Decht nebo antralin mohou vést k podráždění
Psoriáza nehtů	Vytváření jám, granularita, skvrny, změna barvy a / nebo zhutnění nehtových desek s / bez oddělení (onycholýza). Může se podobat na houbovou infekci. Vyskytuje se u 30-50% pacientů s jinými formami psoriázy	Léčba: podstupuje systémovou terapii. Možná injekce glukokortikoidů do lézí Prognóza: Obvykle se obtížně léčí
Akrodermatit Gallopo	Porážka distálních částí končetin, někdy pouze jeden prst, po němž následuje tvorba váhy	Léčba: použití systémových retinoidů, kalcipotriol

Masti, roztoky a šampony obsahující uhelný dehet mají protizánětlivé účinky a snižují hyperproliferaci keratinocytů. Typicky dehtové přípravky aplikovány přes noc a odplaví ráno, je také možné je použít v kombinaci s glukokortikoidy nebo lokální aplikaci, pokud jsou vystaveny přirozené nebo umělé světlo v ultrafialové oblasti (280-320 nm), s postupným zvýšením expozice (režim Gekermana).

Antralin - látka topické aplikace, má antiproliferativní a protizánětlivý účinek, jehož mechanismus není znám. Účinná dávka je 0,1% krému nebo masti se zvýšením látky na 1%. Antralin může způsobit podráždění a zbarvení kůže, proto byste měli být opatrní při použití v oblastech intertriginoznyh. Podráždění a barvení je možné odstranit odstraněním anthralinu po 20-30 minutách po aplikaci. Při použití liposomálního anthralinu je mnohem méně nepříjemností.

Glukokortikoidy jsou obvykle používány externě, ale mohou být injekčně podávány interně. Systémové glukokortikoidy mohou urychlit vývoj pustulární psoriázy, neměly by být používány v žádné formě psoriázy. Glukokortikoidy s topickou aplikací se užívají dvakrát denně, někdy s anthralinem nebo s uhelným dehtálem, aplikují se před spaním. Glukokortikoidy jsou nejúčinnější při aplikaci přes noc při použití okluzivních obvazů. Krémy se užívají po celý den bez použití obvazy. Výběr glukokortikoidů podle třídy aktivity se stanoví podle rozsahu léze. Protože stav ohnisek se zlepší, glukokortikoidy by měly být používány méně často nebo s nižší aktivitou, aby se minimalizovala tvorba striae a telangiectasie. V ideálním případě po asi 3 týdnech nahradíme glukokortikoidy emolientem po dobu 1-2 týdnů. Tím se omezí dávka glukokortikoidů a zabrání se tachyfylaxi. Externí aplikace glukokortikoidů se stává dražší kvůli potřebě většího množství léčiva (přibližně 1 unce nebo 30 g) při léčbě celého těla. Použití glukokortikoidů po dlouhou dobu na velkých plochách těla může zhoršit stav. U malých, infiltrovaných, omezených nebo běžných lézí je účinné použití silných glukokortikoidů s použitím okluzivních obvazů v noci s výměnou v dopoledních hodinách. Relaps po ukončení topické aplikace glukokortikoidů nastává dříve než při použití jiných prostředků.

Kalcipotriol je analog vitamin D, který podporuje normalizaci proliferace a keratinocytových keratinocytů. Může být použit v kombinaci s lokálními glukokortikoidy (např. Kalcipotriol může být používán ve všední dny a glukokortikoidy o víkendech).

Tazaroten je topický retinoid, méně účinný než glukokortikoidy, ale je užitečný jako další lék.

Systémová léčba psoriázy

Orální podávání methotrexátu - nejúčinnější léčba závažných forem psoriázy, zejména psoriatické artritidy nebo psoriatické erytrodermií, pustulózní psoriáza, nebo které nejsou zpracovatelné místními zástupci, fototerapií psoralen a ultrafialové záření spektra A.

Methotrexát inhibuje proliferaci epidermálních buněk. Měli byste neustále sledovat složení krve, funkce ledvin a játra. Dávkovací režim je rozmanitý, proto může lékař methotrexátu předepisovat pouze lékař specializující se v této oblasti. Methotrexát je široce používán při léčbě obzvláště závažných případů žáruvzdorné psoriázy (artropatické, pustulární, erytrodermické) a jiných lymfoproliferativních procesů. Obvykle se předepisuje denně ve 2 rozdělených dávkách 2,5 mg nebo 5 mg jednou denně intramuskulárně po dobu 5 dnů, po které následuje 3denní přestávka. V jiné schématu je methotrexát podáván v dávkách až 25 mg perorálně nebo 25-30 mg intramuskulárně nebo intravenózně jednou týdně. K dosažení klinické remisie psoriázy se obvykle provádí 4 nebo 5 takových cyklů. Klinické zkušenosti ukazují, že metotrexát (EBEWE) spolu s vysokým terapeutickým účinkem má méně vedlejších účinků. Abyste předešli nežádoucím účinkům, doporučujeme je kombinovat s kalciumfolinátem.

Systémové retinoidy (acitretin, isotretinoinu) mohou být účinné v přetrvávající současné psoriasis vulgaris, pustulární psoriáza (pro které je výhodné použít isotretinoin léčby) a palmoplantární psoriázy. Vzhledem k teratogenní účinky a dlouhodobé přítomnosti acitretinu v těle nelze užívat těhotné ženy, a těhotenství je třeba se vyhnout po dobu nejméně 2 let po ukončení léčby. Omezení pro těhotenství existují i při použití isotretinoinu, ale nezůstává v těle déle než 1 měsíc. Dlouhodobá léčba může způsobit rozsáhlou idiopatickou kosterní hyperostózu.

Ciclosporin je imunosupresivum, které lze použít k léčbě závažných forem psoriázy. Postup léčby se provádí několik měsíců (někdy až do 1 roku), střídající se s jinými terapiemi. Dopad na ledviny a dlouhodobé vystavení imunitnímu systému zasahuje do dlouhodobého užívání. Cyklosporin A (sandimmun-neoral)> se podává perorálně v dávce 3-4 mg / kg / den. Cyklosporin je indikován u pacientů s těžkými formami psoriázy, kdy konvenční léčba je neúčinná nebo existují kontraindikace vůči jiným způsobům léčby.

Jiné imunosupresiva, jako je kyselina močová, 6-thioguanin a mykofenolát mofetil, nejsou zcela bezpečné a používají se pouze při přetrvávající psoriáze.

Imunoterapeutická činidla zahrnují inhibitory faktoru nekrotizujícího nádory (TNF) -a (etanercept a infliximab), alefacept a efalizumab. Inhibitory TNF-alfa vedou k vyřešení psoriázy, ale jejich bezpečnost je stále studována. Alefacept - rekombinantní směs lidského proteinu, který sestává z CD2, spojené s leukocytární funkční přidružený antigen (LFA) 3 typ a Fc fragment lidského lgG _v alefacept inhibuje počet paměťových T-buněk, aniž by byly ohroženy samotné kvantitativní T buněk a účinně zabraňuje tvorbě plátů. Efalizumab - monoklonální protilátky, které kompetitivně váže CD 11a podskupinu LFA-1, a tím blokuje aktivitu T-buněk.

Glukokortikoidy předepsané pro pustulózní, arthropathic psoriáza a psoriatická erytrodermií když jiné metody systémové terapie je kontraindikován u pacientů byly méně účinné nebo zcela účinek. Doporučuje se používat triamcinalon nebo dexamethason spíše než prednisolon. Dávka hormonu se stanoví individuálně v závislosti na závažnosti a klinickém průběhu psoriázy. Obvykle jsou předepsány malé (25-30 mg / denní) nebo střední (40-50 mg / denní) dávky.

V posledních letech byly vyvinuty a zavedeny v zásadě nové skupiny léčivých přípravků a zavedeny do klinické praxe, nazývané "biologické" látky, které selektivně ovlivňují určité vazby v patogenezi onemocnění a v minimální míře i normální funkci imunitního systému. Formulace infliximab a etanercept zablokování nádorového nekrotického faktoru alfa (TNF-a), snížit její aktivitu, a v důsledku toho snižuje zánět v krbu. Tyto léky jsou schváleny v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy. Dalšími "biologickými" látkami - zalizumabem a alefaceptem - jsou antagonisté T buněk a blokují tyto buňky. Jsou určeny k léčbě samotné psoriázy.

Výběr léčby psoriázy

Volba konkrétního léku a kombinací vyžaduje úzkou spolupráci s pacientem, s ohledem na možnost nežádoucích účinků. Neexistuje samostatná ideální kombinace, ale měly by být dodržovány jednoduché metody léčby. Je výhodnější používat monoterapii, ale kombinovaná terapie je také normou. Rotační terapie spočívá v nahrazení jednoho typu léčby druhým po 1-2 letech, aby se snížily nežádoucí účinky chronického užívání a aby se kontrolovala odolnost onemocnění. Následná léčba spočívá v počátečním použití silných činidel (např. Cyklosporinu), aby se rychle dosáhlo výsledku, po němž následuje použití bezpečnějších prostředků.

Pro léčbu mírné psoriázy lze použít změkčovadla, keratolytika, dehet, lokální glukokortikoidy, kalcipotriol a / nebo anthralin samotné nebo v kombinaci. Snad použití slunečního světla, ale to může způsobit exacerbaci onemocnění.

Při léčbě středně těžké formy psoriázy při tvorbě plaků by měla být použita fototerapie nebo perorální léky. Imunosupresiva se používají k rychlé, krátkodobé kontrole onemocnění ak závažným formám onemocnění. Imunoterapie se používá u středně závažných a závažných forem onemocnění, bez odpovědi na jiné metody léčby.

Plaky na kůži pokožky hlavy jsou obtížně léčitelné, odolné vůči systémové terapii, protože vlasy zasahují do aplikace léků a chrání pokožku před UV zářením. Roztok 10% kyseliny salicylové v minerálním oleji může být vnesen do pokožky hlavy, než spát ručně nebo pomocí zubního kartáčku, pak nasadit sprchový uzávěr, aby se zvýšil průnik a zabránilo se kontaminaci a ráno se umyje. Více kosmeticky přijatelných roztoků glukokortikoidů lze aplikovat po celý den. Léčba psoriázy by měla pokračovat, dokud nebude dosaženo tohoto účinku. Tím, že udržuje stabilní desky lze použít léze obkalyvanie acetonid triamcinolonu v roztoku chloridu sodného 2,5 nebo 5 mg / ml, v závislosti na velikosti a závažnosti lézí. Injekce mohou vést k lokální atrofii, která je obvykle reverzibilní.