Léčba lupénky: fototerapie, lokální a systémová léčba

Léčba psoriázy se liší a zahrnuje změkčovadla, kyselinu salicylovou, dehtové přípravky, anthralin, glukokortikoidy, kalcipotriol, tazaroten, methotrexát, retinoidy, imunosupresiva, imunoterapeutika a fototerapii.

Fototerapie

Fototerapie se běžně používá k léčbě pacientů s rozsáhlou psoriázou. Mechanismus účinku není znám, ačkoli UVB záření inhibuje syntézu DNA. Fototerapie psoralenem a ultrafialovým A zářením, perorální užívání methoxypsoralenu, fotosenzibilizátorů doprovázených expozicí dlouhým vlnám UVA (330-360 nm). Fototerapie má antiproliferativní účinek a pomáhá normalizovat diferenciaci keratinocytů. Počáteční dávka fototerapie je malá, ale později ji lze zvýšit. Předávkování léky nebo UVA zářením může způsobit těžké popáleniny. I když je tato forma léčby snazší než použití lokálních látek, je možná dlouhodobá remise, ale opakovaná léčba může způsobit rakovinu kůže. U perorálních retinoidů je zapotřebí méně UV záření. Úzkospektrální UVB záření je účinná léčba a nevyžaduje psoralen. Excimerový laser je typ fototerapie využívající extrémně úzké spektrum dlouhých vln.

Systémová (celková) fotochemoterapie (PUVA terapie). Při absenci kontraindikací k PTC se nutně stanoví citlivost kůže pacienta na ultrafialové záření. K tomu se používá biodávka neboli MED (minimální erythemální dávka), tj. minimální doba ozáření, při které dochází k jasně definovanému zarudnutí kůže. Biodávka se vyjadřuje v minutách nebo v množství energie na jednotku plochy: mJ/cm2 ⁽ UV-B) nebo J/cm2 ^. PUVA terapie je nejúčinnější u vulgární formy psoriázy. Po 15–20 procedurách PUVA terapie je zaznamenáno vyčištění kůže od psoriatických vyrážek o 75–90 %.

Selektivní fototerapie (SPT). SPT využívá středněvlnné ultrafialové záření (UV-B) o vlnové délce 315-320 nm. Terapie začíná dávkou UV-B záření 0,05-0,1 J/cm2 ^metodou 4-6 ozařování týdně s postupným zvyšováním dávky UV-B o 0,1 J/cm2 ^pro každou další proceduru. Léčebná kúra obvykle zahrnuje 25-30 procedur.

Aromatické retinoidy (AR). Neotigazon se používá v dávce 0,5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. V případě potřeby lze dávku léku zvýšit na 1 mg na 1 kg hmotnosti pacienta denně. Léčebný cyklus trvá 6-8 týdnů. Neotigazon má dobrý terapeutický účinek při léčbě psoriatické artritidy, psoriázy dlaní a chodidel a psoriatických lézí nehtových plotének.

Re-PUVA terapie. Tato metoda terapie je založena na kombinovaném použití PUVA terapie a AR. V tomto případě je dávka UFO a AR výrazně snížena (téměř na polovinu dávky). Re-PUVA terapie má výrazný terapeutický účinek při léčbě psoriatické erytrodermie (po odstranění akutních příznaků), přetrvávající a těžké vulgární psoriázy, psoriatické artritidy.

Lokální léky na psoriázu

Výběr externích léků na psoriázu je rozsáhlý a závisí na stádiu a klinické formě onemocnění. Použití lokálních přípravků snižuje zánět, olupování a infiltraci kůže. Mezi takové přípravky patří masti a krémy obsahující kyselinu salicylovou (2 %), síru (2–10 %), močovinu (10 %), digranol (0,25–3 %), dále glukokortikoidní krémy, masti (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen atd.) a lotiony (na léze pokožky hlavy) v závislosti na stádiu a klinickém průběhu onemocnění. Účinné jsou také lokální imunomodulátory (elidel, protopic) a kalcipatriol, aplikace cytostatik.

Mezi změkčovadla patří krémy, masti, vazelína, parafín a rostlinné oleje. Snižují šupinatění a jsou nejúčinnější při použití dvakrát denně nebo bezprostředně po koupeli. Léze mohou po odeznění šupinatění zčervenat. Změkčovadla jsou bezpečná a měla by se používat u mírných až středně těžkých případů.

Kyselina salicylová je keratolytikum, které změkčuje šupiny, usnadňuje jejich odstranění a zvyšuje vstřebávání dalších produktů, což je obzvláště užitečné při ošetření pokožky hlavy, protože olupování kůže může být poměrně silné.

Podtypy psoriázy

Podtyp	Popis	Léčba a prognóza
Guttátová psoriáza	Náhlý výskyt četných plaků na těle dětí a mladých lidí o průměru 0,5 až 1,5 cm po streptokokové faryngitidě	Léčba: Antibiotika pro streptokokovou infekci. Prognóza: Dobrá při pokračující léčbě.
Psoriatická erytrodermie	Postupný nebo náhlý rozvoj rozsáhlého erytému s tvorbou plaků nebo bez ní. Nejčastěji v důsledku nevhodného použití lokálních nebo systémových glukokortikoidů nebo fototerapie.	Léčba: silné systémové léky (např. methotrexát, cyklosporin) nebo intenzivní lokální terapie. Dehet, antralin a fototerapie mohou způsobit exacerbaci. Prognóza: dobrá, pokud jsou eliminovány kauzální faktory.
Generalizovaná pustulární psoriáza	Náhlý nástup rozsáhlého erytému s tvorbou pustul	Léčba: použití systémových retinoidů Prognóza: možné fatální následky v důsledku srdeční zástavy
Pustulární psoriáza dlaní a chodidel	Postupný vznik hlubokých pustul na dlaních a chodidlech, které mohou být bolestivé a zneschopňující. Typická vyrážka nemusí být přítomna.	Léčba: použití systémových retinoidů
Psoriáza velkých záhybů	Lupénka v tříslech, hýžďových oblastech, podpaží, substernálních a retroaurikulárních oblastech a penisu s neodstraněnou předkožkou. Uprostřed nebo podél okrajů lézí se mohou tvořit praskliny.	Léčba: lokální aplikace minimálně aktivních glukokortikoidů. Dehet nebo antralin mohou způsobit podráždění.
Psoriáza nehtů	Důlky, zrnění, skvrny, změna barvy a/nebo ztluštění nehtové ploténky s odlupováním nebo bez něj (onycholýza). Může připomínat plísňovou infekci. Vyskytuje se u 30–50 % pacientů s jinými formami psoriázy.	Léčba: dobře reaguje na systémovou terapii. Možné intralezionální podání glukokortikoidů. Prognóza: obvykle špatně léčitelná.
Acrodermatitis Gallopeau	Léze distálních částí končetin, někdy pouze jednoho prstu, s následnou tvorbou šupin	Léčba: použití systémových retinoidů, kalcipotriol

Masti, roztoky a šampony obsahující černouhelný dehet mají protizánětlivý účinek a snižují hyperproliferaci keratinocytů. Dehtové přípravky se obvykle aplikují na noc a ráno se smývají, lze je také použít v kombinaci s lokálními glukokortikoidy nebo s expozicí přirozenému či umělému ultrafialovému světlu B (280-320 nm) s postupným zvyšováním expozice (Gekkermanův režim).

Anthralin je lokálně aplikovaná látka s antiproliferativním a protizánětlivým účinkem, jejíž mechanismus není znám. Účinná dávka je 0,1% krém nebo mast s obsahem látky stoupajícím na 1 %. Anthralin může způsobit podráždění a zbarvení kůže, proto je při aplikaci na intertriginózní oblasti nutná opatrnost. Podráždění a zbarvení se lze vyhnout, pokud se anthralin odstraní 20–30 minut po aplikaci. Při použití lipozomálního anthralinu dochází k mnohem menšímu nepohodlí.

Glukokortikoidy se obvykle používají lokálně, ale mohou být podávány i intralezionálně. Systémové glukokortikoidy mohou urychlit progresi pustulózní psoriázy a neměly by se používat u žádné formy psoriázy. Lokální glukokortikoidy se používají dvakrát denně, někdy s anthralinem nebo černouhelným dehtem, před spaním. Glukokortikoidy jsou nejúčinnější při aplikaci v noci s okluzivními obvazy. Krémy se aplikují během dne bez obvazů. Volba účinnosti glukokortikoidů je určena rozsahem léze. Jak se léze zlepšuje, měly by se glukokortikoidy používat méně často nebo v nižších úrovních účinnosti, aby se minimalizovala tvorba strií a teleangiektázií. V ideálním případě by měly být glukokortikoidy po přibližně 3 týdnech nahrazeny změkčovadly na 1 až 2 týdny. Tím se omezí dávkování glukokortikoidů a zabrání se tachyfylaxi. Lokální glukokortikoidy jsou drahé, protože k léčbě celého těla je zapotřebí většího množství léku (přibližně 30 gramů). Dlouhodobé užívání glukokortikoidů na velkých plochách těla může stav zhoršit. U malých, infiltrovaných, lokalizovaných nebo rozsáhlých lézí jsou účinné silné glukokortikoidy s okluzivními obvazy aplikovanými na noc a vyměňovanými ráno. K relapsu dochází dříve po vysazení lokálních glukokortikoidů než u jiných látek.

Kalcipotriol je analog vitaminu D, který pomáhá normalizovat proliferaci a keratinizaci keratinocytů. Lze jej použít v kombinaci s lokálními glukokortikoidy (například kalcipotriol lze použít ve všední dny a glukokortikoidy o víkendech).

Tazaroten je lokální retinoid, který je méně účinný než glukokortikoidy, ale je užitečný jako doplněk.

Systémová léčba psoriázy

Perorální methotrexát je nejúčinnější léčbou těžkých forem psoriázy, zejména psoriatické artritidy nebo psoriatické erytrodermie nebo pustulární psoriázy, které nereagují na lokální léky ani na fototerapii psoralenem a ultrafialovým A světlem.

Methotrexát potlačuje proliferaci epidermálních buněk. Krevní obraz, funkce ledvin a jater by měly být neustále sledovány. Dávkovací režim se liší, proto může methotrexát předepsat pouze lékař specializující se v této oblasti. Methotrexát se široce používá k léčbě obzvláště závažných případů refrakterní psoriázy (artropatické, pustulózní, erytrodermie) a dalších lymfoproliferativních procesů. Obvykle se předepisuje denně ve 2 dávkách perorálně po 2,5 mg nebo 5 mg jednou denně intramuskulárně po dobu 5 dnů, po kterých následuje 3denní přestávka. Podle jiného schématu se methotrexát užívá v dávkách až 25 mg perorálně nebo 25-30 mg intramuskulárně, případně intravenózně jednou týdně. K dosažení klinické remise psoriázy se obvykle provádějí 4 nebo 5 takových cyklů. Klinické zkušenosti ukazují, že methotrexát (EBEWE) má spolu s vysokým terapeutickým účinkem méně nežádoucích účinků. Aby se předešlo nežádoucím účinkům, je vhodné jej kombinovat s kalciumfolinátem.

Použití systémových retinoidů (acitretin, isotretinoin) může být účinné při přetrvávajícím průběhu psoriasis vulgaris, pustulózní psoriázy (pro kterou je isotretinoin vhodnější) a palmoplantární psoriázy. Vzhledem k teratogennímu účinku a dlouhodobé přítomnosti acitretinu v těle by jej neměly užívat těhotné ženy a po ukončení léčby je třeba se vyvarovat otěhotnění alespoň 2 roky. Při užívání isotretinoinu existují také omezení ohledně otěhotnění, ale v těle nezůstává déle než 1 měsíc. Dlouhodobá léčba může způsobit rozsáhlou idiopatickou skeletální hyperostózu.

Cyklosporin je imunosupresivum, které lze použít k léčbě těžkých forem psoriázy. Léčba trvá několik měsíců (někdy až 1 rok) a střídá se s jinými typy terapie. Dlouhodobému užívání brání vliv na ledviny a dlouhodobý vliv na imunitní systém. Cyklosporin A (Sandimmune-Neoral) se podává perorálně v dávce 3-4 mg/kg/den. Cyklosporin je indikován pacientům s těžkými formami psoriázy, pokud je konvenční terapie neúčinná nebo existují kontraindikace k jiným metodám léčby.

Jiná imunosupresiva, jako je kyselina močová, 6-thioguanin a mykofenolát mofetil, nejsou zcela bezpečná a používají se pouze při tvrdohlavé psoriáze.

Mezi imunoterapeutické látky patří inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-alfa (etanercept a infliximab), alefacept a efalizumab. Bylo prokázáno, že inhibitory TNF-alfa řeší psoriázu, ale jejich bezpečnost je stále studována. Alefacept je rekombinantní směs lidských proteinů sestávající z CD2 vázaného na antigen asociovaný s funkčním statusem leukocytů (LFA) typu 3 a Fc části lidského IgG _v. Alefacept potlačuje počet paměťových T-buněk bez snížení počtu T-buněk a je účinný v prevenci tvorby plaků. Efalizumab je monoklonální protilátka, která se kompetitivně váže na CD 11a, podmnožinu LFA-1, a tím blokuje aktivitu T-buněk.

Glukokortikoidy se předepisují u pustulózní, artropatické psoriázy a psoriatické erytrodermie, pokud jsou jiné metody systémové terapie pro pacienta kontraindikovány, ukázaly se jako méně účinné nebo neměly žádný účinek. Je vhodné použít triamcinolon nebo dexamethason spíše než prednisolon. Dávka hormonu se stanoví individuálně v závislosti na závažnosti a klinickém průběhu psoriázy. Obvykle se předepisují malé (25–30 mg/den) nebo střední (40–50 mg/den) dávky.

V posledních letech byly vyvinuty a do klinické praxe zavedeny zásadně nové skupiny léků, nazývané „biologické“ látky, které selektivně ovlivňují určité články patogeneze onemocnění a v minimální míře i normální funkci imunitního systému. Léky infliximab a etanercept blokují tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-a), snižují jeho aktivitu, a v důsledku toho se snižuje zánětlivý proces v lézi. Tyto léky jsou schváleny pro léčbu psoriázy a psoriatické artritidy. Další „biologické“ látky – ezfalizumab a alefacept – jsou antagonisty T-buněk, a proto tyto buňky blokují. Jsou indikovány pouze k léčbě psoriázy.

Volba terapie pro psoriázu

Výběr konkrétních léků a jejich kombinací vyžaduje úzkou spolupráci s pacientem s ohledem na potenciál nežádoucích účinků. Neexistuje jediná ideální kombinace, ale měly by se dodržovat jednoduché léčebné postupy. Monoterapie je upřednostňována, ale normou je i kombinovaná terapie. Rotační terapie spočívá v nahrazení jedné léčby jinou po 1–2 letech, aby se snížily nežádoucí účinky chronického užívání a kontrolovala rezistence onemocnění. Sekvenční léčba spočívá v počátečním použití silných látek (např. cyklosporinu) k dosažení rychlých výsledků, následovaných bezpečnějšími látkami.

Mírnou psoriázu lze léčit změkčovadly, keratolytiky, černouhelným dehtem, lokálními glukokortikoidy, kalcipotriolem a/nebo anthralinem samostatně nebo v kombinaci. Lze použít sluneční záření, ale může stav zhoršit.

K léčbě středně těžké ložiskové psoriázy by se měla používat fototerapie nebo perorální léky. Imunosupresiva se používají k rychlé a krátkodobé kontrole onemocnění a v závažných případech. Imunoterapie se používá u středně těžkých až závažných případů, které nereagovaly na jiné léčby.

Plaky na pokožce hlavy se obtížně léčí a jsou rezistentní na systémovou terapii, protože vlasy narušují aplikaci léků a chrání pokožku před UV zářením. Roztok 10% kyseliny salicylové v minerálním oleji lze vetřít do pokožky hlavy před spaním ručně nebo zubním kartáčkem, poté jej zakrýt sprchovou čepicí pro zvýšení penetrace a zabránění kontaminaci a ráno smýt. Během dne lze aplikovat kosmeticky přijatelnější roztoky glukokortikoidů. Léčba psoriázy by měla pokračovat, dokud není dosaženo odpovědi. Pokud plaky přetrvávají, lze použít intralezionální injekce triamcinolon acetonidu ve fyziologickém roztoku o koncentraci 2,5 nebo 5 mg/ml v závislosti na velikosti a závažnosti léze. Injekce mohou vést k lokální atrofii, která je obvykle reverzibilní.