Léčba poškození ledvin pomocí Wegenerovy granulomatózy

Během přirozeného průběhu léčby v nepřítomnosti ANCA asociované vaskulitidy mají špatnou prognózu: před zavedením do klinické praxe imunosupresiv v prvním roce tohoto onemocnění zemřelo 80% pacientů s Wegenerovy granulomatózy. Na počátku sedmdesátých lét, před rozšířeným užíváním cytotoxických léků, bylo pět let přežití 38%. Pokud používáte imunosupresivní léčbu Wegenerovy granulomatózy prognózu tohoto onemocnění se změnilo: použití agresivních léčebných režimů lze dosáhnout efektu 90% pacientů, z nichž 70% mělo kompletní remisi s obnovou funkce ledvin nebo jeho stabilizace, zmizení hematurie a extrarenální příznaků nemoci.

Vzhledem k tomu, že prognóza závisí na zahájení léčby Wegenerovy granulomatózy, je hlavním principem terapie její počáteční nástup, i když nejsou k dispozici údaje o morfologických a sérologických studiích.

Léčba vaskulitid spojených s ANCA s poškozením ledvin má 3 fáze: indukci remise, udržovací terapii a léčbu exacerbací. Nejlepší výsledky byly dosaženy s cyklofosfamidem v kombinaci s glukokortikoidy.

• Indukce remise.
  • Pro indukci remise methylprednisolon pulzní terapie se aplikuje v dávce 500-1000 mg intravenózně po dobu 3 dnů a následně účely orálního prednisolonu v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den po dobu alespoň 1 měsíce. Potom se dávka prednizolonu postupně snižuje na udržovací: po 6 měsících léčby - 10 mg / den.
  • Cyklofosfamid je podáván ve formě pulzní terapie 800-1000 mg intravenózně jednou za 1 měsíc, nebo měsíčně orální dávce 2-3 mg / kg tělesné hmotnosti za den (150 až 200 mg / den) po dobu 4-6 měsíců.
  • V počáteční fázi léčby je odůvodněno tím, že drží jednorázový „puls“ -therapy methylprednisolon a cyklofosfamid. Dávky závisí na závažnosti pacienta, závažnosti renální insuficience: methylprednisolonu se podává v dávce ne vyšší než 500 mg intravenózně po dobu 3 dnů, cyklofosfamid - 400-600 mg jednou intravenózně u pacientů s těžkou arteriální gpertenziey, elektrolytové poruchy s glomerulární filtrace nižší než 30 ml / min, u pacientů, náchylných k rozvoji infekce a cytopenie. Intervaly mezi schůzkami sessions pulzní terapie v takových situacích by měl být snížen na 2-3 týdnů.
• Podpora léčby Wegenerovy granulomatózy.
  • Pokud se po 6 měsících léčby dosáhne remise této nemoci, dávka cyklofosfamidu se sníží na udržovací dávku (100 mg / den), kterou trvá pacient nejméně 1 rok. Alternativní alternativou udržovací léčby je náhrada cyklofosfamidu azathioprinem v dávce 2 mg / kg tělesné hmotnosti za den.
  • Optimální doba trvání léčby cytostatiky není stanovena. Ve většině případů může být léčba omezena na 12 měsíců, a pokud se dosáhne klinicko-laboratorní remise, léčba by měla být přerušena, poté by měl pacient zůstat pod dohledem specialisty. Při tomto léčebném režimu je však trvání remise obvykle malé. Proto je-li dosaženo remise, doporučuje se léčba cytostatiky pokračovat dalších 12-24 měsíců, což významně snižuje riziko exacerbace. Obě způsoby podávání cyklofosfamidu (ve formě pulzní terapie a požití) jsou stejně účinné při potlačení aktivity vaskulitidy na počátku léčby. Avšak četnost exacerbací výše uvedených, a trvání remise je nižší než u pacientů léčených velmi vysokými dávkami intravenózních drog, a proto se po několika sezeních pulzní terapie je vhodné jít na recepci cyklofosfamidu uvnitř.
  • Úloha plazmaferézy při léčbě "nízkým imunitním" vaskulitidu spojenou s ANCA je nejasná. Předpokládá se, že v Wegenerovy granulomatózy plazmaferézu uvedeno v případě rychlého rozvoje selhání ledvin (koncentrace kreatininu v krvi více než 500 pmol / l), a biopsie ledvin v přítomnosti potenciálně vratných změn. Doporučuje se provádět 7 až 10 zasedání plazmaferézy s výměnou 4 l plazmy po dobu 2 týdnů. Nedostatek pozitivního účinku v těchto podmínkách činí další použití metody nepraktickou.
• Léčba exacerbací. Přes řádnou léčbu na počátku onemocnění, 40% pacientů vyvinout akutní v průměru 18 měsíců po ukončení léčby. Obvykle v tomto okamžiku stejná léze jako na začátku nemoci, ale je možné i zapojení nových subjektů. Exacerbace glomerulonefritidy se projevuje mikrohematurií a poruchou funkce ledvin. To se nedoporučuje, aby zvážila výkyvy proteinurii spolehlivé známky zhoršení, jak je to možné s mírným rozvojem proteinurie glomeruloskleróza. Léčba Wegenerovy granulomatózy a exacerbacemi vyžaduje stejný terapeutický přístup, který se používá na začátku nemoci. Chcete-li sledovat Wegener granulomatózou aktivitu a časná léčba exacerbace nabízejí provádět výzkum Anca titr v dynamice. Podle různých autorů, ANCA jemnost nárůst poznamenal v průběhu zhoršení nemoci u 25-77% pacientů se však ANCA titry by neměly být používány jako rozhodující faktor pro stanovení indikace k obnovení imunosupresivní léčbu, nebo jeho zrušení, protože počet pacientů zhoršení není doprovázeno zvýšením ANCA titru a perzistence vysokých titrů byla pozorována u jedinců s jasnou klinickou remisi.

Renální náhrada

Téměř 20% pacientů s Wegenerovy granulomatózy je nutné hemodialýza v době diagnózy. Polovina z nich hemodialýza - dočasné opatření, která dokáže zastavit po dobu 8-12 týdnů. Nicméně, na začátku tohoto druhu léčby je téměř nemožné určit, která z imunosupresivní léčbě pacientů s Wegenerovy granulomatózy, prováděné souběžně, povede k obnově funkce ledvin a zmizení nutnosti hemodialýzy. V budoucnu, většina z těchto pacientů v období několika měsíců až 3-4 roky rozvíjet terminální chronické selhání ledvin. Pacienti s Wegenerovy granulomatózy, podstupující hemodialýzu v souvislosti s terminální chronickým selháním ledvin, obvykle mají extrarenální známky vaskulitidy aktivity a nevyžadují údržbu a imunosupresivní terapii, avšak v některých případech došlo k akutnímu onemocnění, které je indikací pro obnovení aktivní léčbu s glukokortikoidy a cytostatika, jejichž režim je upraven v závislosti na způsobu dialýzy.

Transplantace ledvin se v současnosti provádí u malého počtu pacientů s Wegenerovou granulomatózou.