Lékařský expert článku
Nové publikace
Léčba poškození ledvin u Wegenerovy granulomatózy
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
V přirozeném průběhu bez terapie má vaskulitida asociovaná s ANCA nepříznivou prognózu: před zavedením imunosupresivních léků do klinické praxe zemřelo 80 % pacientů s Wegenerovou granulomatózou v prvním roce onemocnění. Na začátku 70. let 20. století, před rozsáhlým používáním cytostatik, byla 5letá míra přežití 38 %. S použitím imunosupresivní léčby Wegenerovy granulomatózy se prognóza tohoto onemocnění změnila: použití agresivních terapeutických režimů umožňuje dosáhnout účinku u 90 % pacientů, z nichž 70 % zaznamená úplnou remisi s obnovením funkce ledvin nebo její stabilizací, vymizením hematurie a extrarenálních příznaků onemocnění.
Vzhledem k tomu, že prognóza závisí na načasování zahájení léčby Wegenerovy granulomatózy, hlavním principem terapie je její včasné zahájení, a to i v případě, že neexistují morfologické a sérologické údaje.
Léčba vaskulitidy asociované s ANCA s postižením ledvin má 3 fáze: indukci remise, udržovací terapii a léčbu exacerbací. Nejlepších výsledků se dosahuje léčbou cyklofosfamidem v kombinaci s glukokortikoidy.
- Indukce remise.
- K navození remise se používá pulzní terapie methylprednisolonem v dávce 500-1000 mg intravenózně po dobu 3 dnů, s následným předepsáním prednisolonu perorálně v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu nejméně 1 měsíce. Poté se dávka prednisolonu postupně snižuje na udržovací dávku: do 6 měsíců léčby - 10 mg/den.
- Cyklofosfamid se předepisuje jako pulzní terapie v dávce 800–1000 mg intravenózně jednou měsíčně nebo perorálně v dávce 2–3 mg/kg tělesné hmotnosti denně (150–200 mg/den) po dobu 4–6 měsíců.
- V počáteční fázi léčby je opodstatněná současná „pulzní“ terapie methylprednisolonem a cyklofosfamidem. Dávky léku závisí na závažnosti stavu pacienta a závažnosti selhání ledvin: methylprednisolon se předepisuje v dávce nejvýše 500 mg intravenózně po dobu 3 dnů, cyklofosfamid - 400-600 mg intravenózně jednorázově u pacientů s těžkou arteriální hypertenzí, elektrolytovými poruchami, s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 30 ml/min, u pacientů náchylných k rozvoji infekcí a cytopenie. Intervaly mezi sezeními pulzní terapie by v takových situacích měly být zkráceny na 2-3 týdny.
- Udržovací léčba Wegenerovy granulomatózy.
- Pokud je po 6 měsících léčby dosaženo remise onemocnění, dávka cyklofosfamidu se sníží na udržovací dávku (100 mg/den), kterou pacient užívá nejméně další rok. Alternativní možností udržovací terapie je nahrazení cyklofosfamidu azathioprinem v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti denně.
- Optimální délka léčby cytostatiky nebyla stanovena. Ve většině případů lze terapii omezit na 12 měsíců a pokud je dosaženo klinické a laboratorní remise, měly by být léky vysazeny a poté by měl pacient zůstat pod dohledem specialisty. U tohoto léčebného režimu je však doba remise obvykle krátká. Proto se po dosažení remise doporučuje pokračovat v léčbě cytostatiky dalších 12–24 měsíců, což významně snižuje riziko exacerbací. Oba režimy podávání cyklofosfamidu (pulzní terapie a perorální podávání) jsou na začátku léčby stejně účinné při potlačování aktivity vaskulitidy. U pacientů léčených ultravysokými dávkami léků intravenózně je však frekvence exacerbací vyšší a doba trvání remise kratší, a proto je po několika sezeních pulzní terapie vhodné přejít na perorální cyklofosfamid.
- Role plazmaferézy v léčbě „špatně imunních“ ANCA-asociovaných vaskulitid není jasná. Předpokládá se, že u Wegenerovy granulomatózy je plazmaferéza indikována v případech rychlého rozvoje selhání ledvin (koncentrace kreatininu v krvi je vyšší než 500 μmol/l) a přítomnosti potenciálně reverzibilních změn v biopsii ledvin. Doporučuje se provést 7–10 plazmaferézních sezení s náhradou 4 l plazmy během 2 týdnů. Absence pozitivního efektu během tohoto období činí další použití metody nevhodným.
- Léčba exacerbací. Navzdory adekvátní léčbě na začátku onemocnění se u 40 % pacientů exacerbace objeví v průměru 18 měsíců po ukončení léčby. Obvykle se zaznamenávají stejné léze jako na začátku onemocnění, ale je možné i postižení nových orgánů. Exacerbace glomerulonefritidy se projevuje mikrohematurií a zhoršením funkce ledvin. Nedoporučuje se považovat fluktuace proteinurie za spolehlivý příznak exacerbace, protože s rozvojem glomerulosklerózy je možná středně těžká proteinurie. Léčba Wegenerovy granulomatózy a exacerbací vyžaduje stejný terapeutický přístup, jaký se používá na začátku onemocnění. Pro sledování aktivity Wegenerovy granulomatózy a včasné zahájení léčby exacerbací se navrhuje provést studii titru ANCA v dynamice. Podle různých autorů je u 25–77 % pacientů pozorováno zvýšení titrů ANCA během exacerbace onemocnění, titry ANCA by však neměly být používány jako rozhodující faktor při určování indikací pro obnovení imunosupresivní terapie nebo její ukončení, protože u řady pacientů není exacerbace doprovázena zvýšením titrů ANCA a přetrvávání vysokých titrů je zaznamenáno u jedinců s jasnou klinickou remisí.
Náhradní renální terapie
Téměř 20 % pacientů s Wegenerovou granulomatózou potřebuje při diagnóze hemodialýzu. U poloviny z nich je hemodialýza dočasným opatřením, které lze ukončit během 8–12 týdnů. Na začátku tohoto typu léčby je však téměř nemožné určit, u kterých pacientů imunosupresivní léčba Wegenerovy granulomatózy, prováděná paralelně, povede k obnovení funkce ledvin a vymizení potřeby hemodialýzy. Následně se u většiny těchto pacientů rozvine terminální chronické selhání ledvin v období od několika měsíců do 3–4 let. Pacienti s Wegenerovou granulomatózou, kteří podstupují hemodialýzu z důvodu terminálního chronického selhání ledvin, zpravidla nemají extrarenální známky vaskulitidy a nevyžadují udržovací imunosupresivní terapii; v některých případech se však vyvíjejí exacerbace onemocnění, což slouží jako indikace k obnovení aktivní léčby glukokortikoidy a cytostatiky, jejichž režim se upravuje v závislosti na hemodialyzačním režimu.
Transplantace ledvin byla nyní provedena u malého počtu pacientů s Wegenerovou granulomatózou.