Léčba Menierovy choroby

Hlavním cílem léčby Menierovy choroby je zastavit záchvaty systémových závratí a poškození sluchového orgánu.

Léčba Menierovy choroby je převážně symptomatická a pouze v některých případech ji lze považovat za podmíněně patogenetickou, například při použití dehydratační terapie a inhalace plynných směsí. Použitá chirurgická léčba je také jistě symptomatická. Často ani ty nejradikálnější chirurgické zákroky nezbavují pacienta bolestivých záchvatů Menierovy choroby. To potvrzuje i tvrzení B. M. Sagaloviče a V. T. Palchuna (2000): „... není třeba zvlášť zdůrazňovat obtíže s vývojem léčby Menierovy choroby. Spíše lze za vysvětlitelný považovat nedostatek systému vědeckých principů a zdůvodnění v přístupu k tomuto problému. Rozpory v klinickém náčrtu, klasifikaci, etiologii a patogenezi onemocnění odsoudí hledání její léčby převážně k empirismu, a to je plné nejen jejich marnosti, výskytu vedlejších účinků, ale i nebezpečí léčby ve vztahu k různým orgánům a systémům.“ Takový pesimistický pohled na problém léčby Menierovy choroby, vyjádřený předními vědci, by však neměl ovlivnit úsilí vynaložené na nalezení nejúčinnější léčby. Toto hledání by podle našeho názoru mělo být založeno na následujících principech:

1. vzhledem k tomu, že Meniérova choroba do značné míry souvisí s tzv. asociativními onemocněními, vyžaduje léčebná strategie princip identifikace souběžných onemocnění, která mohou být etiologicky a patogeneticky spojena s Meniérovou chorobou;
2. při implementaci prvního principu je nutné vycházet ze skutečnosti, že nejpravděpodobnějšími příčinami Menierovy choroby jsou různé formy cerebrovaskulárních příhod, především ve vertebrobasilárním arteriálním systému, dále autonomní a endokrinní dysfunkce, alergie;
3. vzhledem k tomu, že průběh Menierovy choroby prochází řadou specifických klinických fází, které se vyznačují určitými morfofunkčními změnami jak v ušním labyrintu, tak v labyrint-dependentních strukturách centrálního nervového systému, musí být léčba postavena s ohledem na tyto fáze, tj. s ohledem na stav systémů a jejich prvků zapojených do formování labyrintového syndromu; tento princip je založen na postoji, že Menierovu chorobu nelze zcela připsat perifernímu syndromu, neboť se jedná o integrální patologický proces, jehož konečným (možná sekundárním) stádiem je hydrops labyrintu, na kterém se podílejí nejen specifické sluchové a vestibulární orgány, ale především další systémy, které selektivně určují trofické a bariérové funkce vnitřního ucha;
4. léčba Menierovy choroby by měla být komplexní, tj. měla by být prováděna současně ve vztahu ke všem identifikovaným aktivním patologickým ložiskům, která mohou do té či oné míry ovlivnit průběh základního onemocnění;
5. Léčba Menierovy choroby by měla být systematická – urgentní během ataky a plánovaná v meziatakovém období; zvláštní pozornost by měla být věnována plánované léčbě, protože v kombinaci s preventivními opatřeními zlepšujícími zdraví pomáhá optimalizovat dlouhodobou prognózu ve vztahu k labyrintovým funkcím, snižuje závažnost budoucích ataek a vede k jejich méně častému výskytu;
6. Léčba Menierovy choroby by měla být preventivní, zejména pokud je známa periodicita záchvatů; v tomto případě je nutné provést preventivní léčbu, která může snížit závažnost nadcházejícího záchvatu nebo jej dokonce zcela eliminovat; indikací pro takovou léčbu mohou být prekurzory krize, které mnoho pacientů pociťuje dobře.

Indikace k hospitalizaci

V závislosti na závažnosti záchvatů může být nutná hospitalizace; v tomto případě se předepisuje klid, sedativa, antiemetika a vestibulární supresanta. Hospitalizace je nezbytná pro chirurgický zákrok u Menierovy choroby a výběr adekvátního průběhu konzervativní terapie, stejně jako pro komplexní vyšetření pacienta.

Léčba Menierovy choroby se dělí na nechirurgickou a chirurgickou. Nechirurgická léčba podle klasifikace I. B. Soldatova a kol. (1980) zahrnuje: karbogenovou nebo kyslíkovou terapii, HBO (pokud je kyslíková terapie indikována), medikamentózní léčbu (sedativní, analgetická, dehydratační atd.), rentgenovou terapii (ozařování autonomních mozkových center a cervikálních sympatických ganglií), reflexologii, fyzioterapii a cvičení atd. (před jakoukoli farmakologickou léčbou je nutné se seznámit s kontraindikacemi užívání konkrétního léku a jeho vedlejšími účinky).

Léčba akutního záchvatu Menierovy choroby je založena na blokování patologických impulsů vycházejících z ušního labyrintu postiženého hydropsem, snížení citlivosti specifických vestibulárních a kochleárních center na tyto impulsy, stejně jako nespecifických center autonomního nervového systému. K tomuto účelu se používá inhalační a dehydratační terapie, mírné trankvilizéry, antidepresiva a pacientovi se vytvářejí šetrné podmínky. V akutním období, při zvracení, se léky podávají parenterálně a v čípcích. Při souběžné migréně se předepisují analgetika, léky na spaní a antihistaminika. Současně je pacientovi předepsána bezsolná dieta, omezený příjem alkoholu a předepisují se antiemetika.

Nouzová péče by měla začít opatřeními k zastavení záchvatu (subkutánní injekce 3 ml 1% alfa-adrenoblokátoru pyrroxanu a po 6 hodinách dalších 3 ml 1% roztoku intramuskulárně). Účinnost pyrroxanu je zesílena jeho kombinací s anticholinergiky (skopolamin, platifillin, spasmolytin) a antihistaminiky (difenhydramin, diprazin, suprastin, diazolin, tavegil, betaserk). V případě zvracení se předepisují antiemetika centrálního účinku, zejména thiethylperazin (torekan) - intramuskulárně 1-2 ml nebo v čípcích, 1 čípek (6,5 mg) ráno a večer.

Současně s použitím farmakoterapie se provádí zaušní meatotympanická novokainová blokáda (5 ml 2% roztoku novokainu) tak, aby se lék dostal do bubínkového plexu. Za tímto účelem se roztok novokainu vstříkne podél zadní kostní stěny zevního zvukovodu, jehlou se posouvá po jeho povrchu, čímž se dosáhne úplného zblednutí kůže. Účinnost postupu se hodnotí rychlým (až 30 minut) významným zlepšením stavu pacienta. Po novokainové blokádě se provádí dehydratační terapie - bufenox, veroshpiron, hypothiazid, diakarb, furosemid (lasix) atd. V případech, kdy je možné intravenózní podání diuretika, například furosemidu, se používá primárně tímto způsobem, po kterém následuje přechod na intramuskulární a perorální (rektální) podání. Například furosemid se podává intravenózně pomalu jet streamem v dávce 20-40 mg 1-2krát denně, dokud záchvat neustoupí.

Autorské schéma pro léčbu akutního záchvatu Menierovy choroby

Schéma podle I. B. Soldatova a N. S. Khrappa (1977). Intravenózně 20 ml 40% roztoku glukózy; intramuskulárně 2 ml 2,5% roztoku pipolfenu nebo 1 ml 10% roztoku kofeinbenzoátu sodného; hořčičné obklady na krční a týlní oblast, vyhřívací podložka na nohy, v případě souběžné hypertenzní krize - intravenózně 20 ml 25% roztoku síranu hořečnatého (pomalu!), po 30 minutách - intravenózně 20 ml 40% roztoku glukózy + 5 ml 0,5% roztoku novokainu (pomalu, po dobu 3 minut!). Pokud po 30-40 minutách nedojde k žádnému účinku, je vhodné podat 3 ml 1% roztoku pyrroxanu subkutánně a po 6 hodinách další 3 ml tohoto léku intramuskulárně.

Schéma V. T. Palčuna a N. A. Preobrazhenského (1978). Subkutánně 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu; intravenózně 10 ml 0,5% roztoku novokainu; 10 ml 40% roztoku glukózy. Pokud je účinek nízký - 1-2 ml 2,5% roztoku aminazinu intramuskulárně. Po 3-4 hodinách se znovu podává atropin, aminazin a novokain. Při těžkých záchvatech - subkutánně 1 ml 1% roztoku pantoponu. V případě arteriální hypotenze je použití aminazinu kontraindikováno, v takových případech se předepisuje lytická směs ve formě prášku o následujícím složení: atropinsulfát 0,00025 g; čistý kofein 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; hydrogenuhličitan sodný 0,25 g - 1 prášek 3krát denně.

Metoda T. Hasegawy (1960). 150–200 ml 7% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, připraveného ex tempore, se podává intravenózně rychlostí 120 kapek/min; předem se podává 50 ml pro stanovení snášenlivosti léku. Pokud první infuze vyvolá pozitivní účinek, podává se 10–15 infuzí denně nebo obden. Roztok by měl být podán nejpozději do 1 hodiny po přípravě.

Léčba v období bezprostředně po záchvatu by měla sestávat ze souboru opatření zaměřených na upevnění účinku dosaženého z neodkladné terapie (vhodná dieta, režim, normalizace spánku, léčba léky používanými během záchvatu s postupným snižováním jejich dávkování, identifikace souběžných onemocnění).

Léčba v interiktálním období by měla být aktivní, systematická a komplexní. Léčba léky by měla zahrnovat užívání komplexních vitamínových přípravků se sadou mikroelementů, sedativ a léků na spaní, pokud je to indikováno, dietu (mírná konzumace masa, kořeněných a slaných pokrmů), vyloučení kouření a nadměrné konzumace alkoholických nápojů, racionální rovnováhu práce a odpočinku, vyloučení ostrého zatížení zrakové ostrosti a sluchu (pracovní rizika), léčbu doprovodných onemocnění.

Použití roztoků nahrazujících plazmu a roztoků pro parenterální výživu je slibné ve vztahu k léčbě BM v jeho různých stádiích, zejména během ataky (polyglucin, reopolyglucin s glukózou, reogluman, hemodez, želatinol). Tyto léky mají schopnost zlepšit hemodynamiku a mikrocirkulaci jak v těle jako celku, tak ve vnitřním uchu, jsou účinnými antišokovými a detoxikačními látkami, které normalizují elektrolytovou rovnováhu v tělesných tekutinách a acidobazickou rovnováhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neléková léčba Menierovy choroby

Léčba by neměla být zaměřena na rehabilitaci vestibulárních a sluchových funkcí. Je třeba zvážit následující strategické směry:

• preventivní opatření - informování pacienta, psychologické a sociální poradenství;
• nutriční doporučení, která pomáhají vyrovnávat metabolické procesy v těle;
• podpora adaptace a kompenzace - včasné vysazení léků, které potlačují vestibulární funkci a používají se k úlevě od záchvatů závratí, a fyzická cvičení zaměřená na trénink vestibulárního aparátu a zlepšení prostorové koordinace.

Cílem vestibulární rehabilitace je zlepšit schopnost pacienta udržovat rovnováhu a pohyb a snížit projevy symptomů onemocnění. Je důležité si uvědomit, že v případě poškození vnitřního ucha je nutná rehabilitace vestibulárních i sluchových funkcí. V případě bilaterálního poškození sluchu je nutná sociální adaptace s rehabilitací ztracené sluchové funkce - pacientům se doporučuje nošení sluchadel.

Léčba Menierovy choroby léky

Zvláštností konzervativní léčby tohoto onemocnění je nízká úroveň důkazů o účinnosti léčby, která je spojena s řadou faktorů: etiologie onemocnění není s jistotou známa, existuje vysoké procento placebo-pozitivních výsledků léčby a závažnost patologických symptomů se s průběhem onemocnění snižuje. Léčebná opatření pro Menierovu chorobu jsou převážně empirická.

Léčba Menierovy choroby má dvě fáze: zastavení záchvatů a dlouhodobá léčba.

K zastavení záchvatu v nemocničním prostředí se používá intramuskulární injekce roztoků atropinu a platifillinu: dále se používají vestibulární blokátory centrálního účinku a sedativa. Symptomatický účinek sedativ při akutních závratích je spojen s celkovým účinkem, při kterém je snížena schopnost vestibulárních jader analyzovat a interpretovat impulsy přicházející z labyrintu.

Při dlouhodobé léčbě se používají různé léky k prevenci rozvoje onemocnění. Velký význam v komplexní léčbě má dodržování diety pacienta, která umožňuje omezit množství konzumované soli. Kromě toho by měl být komplex konzervativní terapie vybrán individuálně. V komplexní léčbě se předepisují léky, které zlepšují mikrocirkulaci a propustnost kapilár vnitřního ucha. V některých případech snižují frekvenci a intenzitu závratí, snižují hluk a zvonění v uších a zlepšují sluch. Předepisují se také diuretika, ačkoli v literatuře existují údaje o srovnatelnosti diuretické terapie s placebo efektem. Smyslem předepisování diuretik je, že zvýšením diurézy a snížením retence tekutin snižují objem endolymfy, čímž zabraňují tvorbě hydropsu. Některé studie zjistily, že diuretika mají pozitivní účinek, zejména u žen v menopauze.

Betahistin se široce používá v dávce 24 mg třikrát denně. Existují reprezentativní klinické studie potvrzující účinnost betahistinu v úlevě od závratí, ve snižování hluku a stabilizaci sluchu u pacientů trpících kochleovestibulárními poruchami s hydropsem vnitřního ucha, a to díky zlepšení mikrocirkulace v cévách hlemýždě. Kromě toho se v komplexní léčbě používají venotonika a léky stimulující neuroplasticitu, zejména extrakt z listů ginkgo biloba v dávce 10 mg třikrát denně. Léky stimulující neuroplasticitu mají zvláštní význam u pacientů v komplexní léčbě během vestibulární rehabilitace.

Komplexní konzervativní terapie je účinná u 70-80 % pacientů - záchvat se zastaví a dochází k víceméně dlouhodobé remisi,

Chirurgická léčba Menierovy choroby

Vzhledem k tomu, že i podle nejpříznivějších prognóz po pozitivním efektu konzervativní terapie řada pacientů nadále trpí závažnými příznaky Menierovy choroby, je otázka chirurgické léčby tohoto onemocnění velmi aktuální. V posledních desetiletích byly vyvinuty různé přístupy k řešení tohoto problému.

Z moderního pohledu by chirurgická léčba Menierovy choroby měla být založena na třech principech:

• zlepšení odtoku endolymfy;
• zvýšení prahů excitability vestibulárních receptorů;
• zachování a zlepšení sluchu.

Chirurgická léčba Menierovy choroby

Další správa

Je nutné informovat pacienta. Lidé trpící Menierovou chorobou by neměli pracovat v dopravě, ve výškách, v blízkosti pohybujících se strojů nebo v podmínkách tlakových poklesů. Kouření a konzumace alkoholu by měly být zcela vyloučeny. Doporučuje se dodržovat dietu s omezeným příjmem kuchyňské soli. Pacientům se také doporučuje fyzická aktivita pod dohledem specialisty pro urychlení vestibulární rehabilitace. Dobrých výsledků dosahuje orientální gymnastika, zejména „taiči“. Fyzioterapie by měla být prováděna pouze v interiktálním období.

Předpověď

Pro většinu pacientů je vertigo, často označované jako krize nebo ataka Ménièrovy choroby, nejstrašnějším projevem onemocnění a hlavní příčinou jejich invalidity, a to kvůli závažnosti a nepředvídatelnosti těchto ataků. S postupem onemocnění dochází ke ztrátě sluchu a rozvíjí se chronická vestibulární dysfunkce, která vede k invaliditě nebo snížené aktivitě (například neschopnost chůze v přímé linii), což následně brání většině pacientů v profesních činnostech.

Přibližné doby invalidity jsou určeny specifickým průběhem onemocnění u konkrétního pacienta a potřebou konzervativní a chirurgické léčby, jakož i možností provedení komplexního vyšetření ambulantně.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prevence Menierovy choroby

Etiologie onemocnění není známa, takže neexistují žádné specifické metody prevence. Pokud se vyvine Menierova choroba, preventivní opatření by měla být zaměřena na zastavení záchvatů závratí, které jsou obvykle doprovázeny progresivním poklesem sluchových funkcí a tinnitem. K dosažení tohoto cíle se používá soubor konzervativních léčebných metod a chirurgických technik. Preventivní opatření by navíc měla zahrnovat vyšetření pacienta k určení psychoemocionálního stavu a další sociální adaptaci a rehabilitaci. V prevenci onemocnění má velký význam eliminace stresových situací.