Léčba megoureteritidy

Léčba megaureteru vždy zahrnuje chirurgický zákrok (s výjimkou variant onemocnění závislých na močovém měchýři). V případech, kdy je megaureter důsledkem ureterokély, okluzivního kamene v distálním močovodu nebo jakékoli jiné překážky odtoku moči, by chirurgická léčba megaureteru měla být zaměřena na jeho odstranění a v případě potřeby by měla být kombinována s korekcí močovodu a antirefluxní plastikou ústí.

Skupiny chirurgických léčebných postupů při megaureteru v závislosti na přístupu do oblasti vezikoureterálního svěrače:

• intravezikální;
• extravezikální;
• kombinovaný.

Nejoblíbenější intravezikální metodou ureterální reimplantace je Cohenova operace (1975). Barryho operace je nejúspěšnější variantou extravezikální ureterocystoanastomózy. Mezi metodami ureterocystoanastomózy z kombinovaného přístupu se nejaktivněji provádí operace Politano-Lidbetter.

Modelování močovodu

Takový rys ureterocystoanastomózy, jako je modelování, si v tomto článku zaslouží rozsáhlejší rozbor. Je zcela zřejmé, že při výrazném rozšíření močovodu v megaureteru nestačí omezit se pouze na obnovení evakuace moči. Za těchto podmínek je nutné zmenšit průměr rozšířeného močovodu, tj. provést jeho „zúžení“. Mezi metodami „zúžení“ močovodu nalezly uplatnění metody Kalitsinského, Matissena, Hodsona a Hendrena, Lopatkina-Pugačeva a Lopatkina-Lopatkiny.

Po oddělení močovodu od močového měchýře dochází k jeho vyprázdnění, což vede k jeho částečné kontrakci.

Ostré a tupé metody se používají k postupnému narovnání záhybů a posunu močovodu směrem k ledvině. Ve většině případů je megaureter pokryt embryonálními pojivovými membránami („srůsty“), které fungují jako fixační mechanismus pro ohyby močovodu. Preparace těchto „srůstů“ umožňuje narovnání močovodu, který je obvykle ostře protáhlý. Takové „svlékání“ nenarušuje jeho krevní zásobení a inervaci, což potvrzují i data následných vyšetření operovaných pacientů s normální kontraktilní aktivitou močovodu (přítomnost cystoidů na exkretorních urogramech).

Dalším krokem modelace je transverzální resekce močovodu, aby byla zajištěna jeho potřebná délka pro správné uložení ureterocystoanastomózy. Resekovaná tkáň stěny močovodu je odeslána k histologickému vyšetření, které má zásadní význam pro určení načasování pooperační dlahování anastomózy a prognózy obnovení kontraktility.

Další fází chirurgické léčby megaureteru je podélná šikmá resekce distálního močovodu. Délka podélné resekce se může lišit v závislosti na věku pacienta, ale zpravidla odpovídá dolní třetině. N. A. Lopatkin provádí duplikaci močovodu spíše než resekci, aby minimalizoval trauma močovodu a co nejvíce zachoval jeho neuromuskulární prvky. Při provádění duplikace se doporučuje používat přerušované stehy a aplikovat ureterocystoanastomózu dle principu „inkwell-spill-proof“.

Močovod se sešije podél laterální stěny vstřebatelným šicím materiálem kontinuálním způsobem. Lumen močovodu po modelaci by měl zajistit nerušený průchod moči za podmínek snížené evakuační funkce a jeho průměr by měl odpovídat velikosti antirefluxního tunelu stěny močového měchýře. Další průběh chirurgické léčby megaureteru se neliší od postupu při standardní technice provádění ureterocystoanastomózy. Bezprostředně před uložením anastomózy se močovod dlahuje intubační drenážní trubicí o požadovaném průměru (10-12 CH). V závislosti na stupni projevu sklerotických změn ve stěně, který se stanoví histologickým vyšetřením, se dlahování močovodu provádí po dobu 7 až 14 dnů.

Histologické vyšetření zpravidla odhaluje prudký pokles nervových a elastických vláken, výraznou sklerózu svalové vrstvy s téměř úplnou atrofií svalových svazků, fibrózu submukózní vrstvy a segmentální ureteritidu.

Účinnost ureterocystoanastomózy u megaureteru je v závislosti na metodě operace 93–99 %.

V případě extrémně výrazného poklesu sekreční kapacity ledvin (selhání sekrece při dynamické nefroscintigrafii více než 95 %) se provádí nefroureterektomie.

V případě bezprostředního ohrožení života pacienta v důsledku selhání ledvin nebo hnisavě-septických komplikací s megaureterem se provádí „záchranná“ ureterokutaneostomie (závěsná, ve tvaru T, terminální), která umožňuje pacienta vyvést z vážného stavu. Následně se po odstranění hlavní příčiny megaureteru provádí ureterokutaneostomie.

Alternativní metodou odvádění moči z UUT je perkutánní punkční nefrostomie, která je ve srovnání s ureterokutaneostomií považována za méně traumatickou. Následně není nutné provádět opakované chirurgické ošetření megaureteru k uzavření ureterokutaneostomie.

Léčba megaureteru: minimálně invazivní metody

V poslední době se stále aktivněji zavádějí různé minimálně invazivní metody léčby megaureteru:

• endoskopická disekce;
• bužináže;
• dilatace balónkem;
• PMS stentování pro obstrukční megaureter;
• endoskopické zavedení objemových látek do močovodového ústí u refluxujícího megaureteru.

Nedostatek údajů o dlouhodobých důsledcích minimálně invazivních metod léčby megaureteru však určuje omezené využití těchto metod. Minimálně invazivní metody se používají především u oslabených pacientů; při přítomnosti závažných souběžných onemocnění a dalších kontraindikací obecně uznávaných otevřených metod chirurgické léčby megaureteru.

Chirurgická léčba megaureteru u neuromuskulární dysplazie močovodu je tedy zaměřena na obnovení průchodu moči z ledvinové pánvičky přes močovod do močového měchýře, zmenšení délky a průměru bez narušení integrity jeho neuromuskulárního aparátu a odstranění VUR. Bylo navrženo více než 200 metod korekce jeho dysplazie. Volba metody a způsobu chirurgického zákroku je určena povahou a stupněm klinické manifestace onemocnění, přítomností komplikací a celkovým stavem pacienta.

Konzervativní léčba megaureteru není slibná. Lze ji použít v předoperačním období, protože s co nejpečlivějším výběrem antibakteriálních látek je možné dosáhnout remise pyelonefritidy po dobu několika týdnů a velmi vzácně - po dobu několika měsíců.

Pokud je však stanovena normální funkce ledvin (metody radioizotopového výzkumu), je vhodné dočasně upustit od chirurgické léčby megaureteru, protože diferenciální diagnostika mezi neuromuskulární dysplazií močovodu, funkční obstrukcí a disproporcí jeho růstu u malých dětí je extrémně obtížná.

Pokud je zjištěna ztráta funkce ledvin, je indikována chirurgická léčba megaureteru.

Paliativní operace (nefro-, pyelo-, uretero- a epicystostomie) jsou neúčinné. Jsou indikovány radikální metody léčby neuromuskulární dysplazie močovodů. Nejlepších výsledků se dosahuje u pacientů operovaných v 1. a 2. stádiu onemocnění. Většina pacientů je odeslána na kliniku k urologickému vyšetření a léčbě ve 3. nebo 2. stádiu onemocnění. Ve 3. stádiu jsou indikace k operaci relativní, protože v této době je proces v ledvině a močovodu prakticky nevratný. Účinnost léčby megaloureteru lze proto zvýšit především zlepšením diagnostiky této vývojové vady, tj. širším zavedením urorentgenologických vyšetřovacích metod do praxe somatických dětských nemocnic a klinik.

Chirurgická léčba megaureteru je indikována v jakémkoli věku po stanovení diagnózy a předoperační přípravě dle obecných požadavků. Vyčkávací taktika je u tohoto onemocnění neopodstatněná. Plastické operace dávají tím lepší výsledek, čím dříve jsou provedeny.

Nefroureterektomie se používá pouze v případech nevratných destruktivních změn ledviny, prudkého snížení její funkce a přítomnosti zdravé kontralaterální ledviny.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) se domnívají, že hlavními úkoly rekonstrukční plastické chirurgie neuromuskulární dysplazie močovodu jsou excize oblasti vytvářející obstrukci, modelace průměru na normální kalibr, neoimplantace do močového měchýře a antirefluxní chirurgie.

Zkušenosti ukazují, že jednoduchá reimplantace ureteru nedokáže vytvořit uspokojivý funkční otvor, protože resekce distálního úseku poškozuje celý komplexní antirefluxní mechanismus. Chirurgická léčba megaureteru by měla být zaměřena na normalizaci urodynamiky a eliminaci VUR. Přímá nebo nepřímá ureterocytonostomie bez antirefluxní korekce je u většiny pacientů komplikována VUR, což přispívá k rozvoji ireverzibilních destruktivních procesů v parenchymu ledvin. Antirefluxní operace mohou být úspěšné za předpokladu, že je vytvořen dlouhý submukózní kanál. Průměr reimplantovaného ureteru by měl být blízký normálu. Proto při rekonstrukci ureteru nestačí resekovat přebytečnou délku úseku.

Operace megaureteru

Operace od Bischoffa

Mobilizuje se odpovídající polovina močového měchýře a pánevní část močovodu. Močovod je preparován, přičemž pánevní část řezu je zachována. Rozšířená část distálního řezu je resekována. Ze zbývající části je vytvořena trubice a sešita se zachovaným řezem intramurální části močovodu. V případě bilaterální anomálie se provádí chirurgické ošetření megaureteru na obou stranách.

J. Williams po resekci megaloureteru implantuje močovod do stěny močového měchýře šikmo, čímž vytvoří ze stěny „manžetu“.

Operace dle V. Gregora

Provede se dolní pararektální řez. Peritoneální vak se tupým způsobem preparuje a přesune na opačnou stranu. Močovod se obnaží a extraperitoneálně izoluje od otvoru v močovém měchýři. Poté se izoluje zadní stěna močového měchýře a preparuje se až ke sliznici od místa, kde močovod vstupuje směrem k vrcholu ve vzdálenosti 3 cm. Močovod se umístí do rány a stěna močového měchýře se nad ním sešije uzlovými stehy. Rána se pevně zašije.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantovaný močovod se nejprve zavede pod sliznici močového měchýře na 1-2 cm a teprve poté se vyvede na povrch a fixuje.

Někteří autoři vyříznou zúžení močovodového otvoru a jeho konec zašijí do vzniklého otvoru ve stěně močového měchýře.

Provoz podle NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Po vytvoření močovodu metodou M. Bishova se močovod ponoří pod serózní membránu sestupného tračníku, tj. provede se ureteroenteropexie. Podle autorů je močovod dobře „zapuštěn“ do okolních tkání a mezi střevem a močovodem se vytvoří cévní síť, která zajišťuje dodatečné prokrvení. Nevýhodou této léčby megaureteru je, že ji lze provést pouze na levé straně. Na pravé straně lze ponoření provádět pouze antiperistalticky, což narušuje průchod moči. Tato operace navíc neodstraňuje expanzi dolního ureterálního cystoidu. Významnou nevýhodou této metody je nutnost úplné mobilizace dolního cystoidu, což vede k úplné avaskularizaci a denervaci.

S ohledem na tyto nedostatky vyvinuli N. A. Lopatkin a L. N. Lopatkina (1978) novou metodu chirurgické léčby megaureteru, která spočívá ve vytvoření intramurální chlopně při zachování vaskularizace a inervace močovodu, jeho svalové vrstvy, a také ve zúžení lumen rozšířené části na štěrbinovitý pomocí duplikace.

Operace N. Lopatkin-LN Lopatkina

V tříselné oblasti se provede obloukovitý řez. Horní úhel řezu může dosáhnout až k žebernímu oblouku. Dilatovaná část močovodu se mobilizuje. Zvláštností této fáze je extrémně opatrný přístup k ureterálním cévám. Nejvíce postižená oblast, která ztratila kontraktilitu (obvykle dolní cystoid), se resekuje nikoli podél hranice intercystoidní stenózy, ale ustupuje o 1 cm, tj. podél dolního cystoidu. Podél zbývajících dilatovaných cystoidů (s plným zachováním jejich cév) se na dlaze vytvoří ureterální duplikát s kontinuálním stehem chromového katgutu, počínaje od intercystoidní stenózy. Stehy by měly být sbíhavé. Zvláštností ureterocytoanastomózy je vytvoření antirefluxního hřebene z laloku dolního cystoidu (před jeho otvorem).

Otvor připomíná šnekovitý útvar. Zdvojení močovodu tedy zužuje lumen a výsledný slepý kanál funguje jako anatomická chlopeň: v okamžiku močení nebo při zvýšení intravezikálního tlaku se proud moči hrne do močovodu a naplní oba jeho kanály. Slepý kanál, přeplněný močí, se svými stěnami dotýká průchozího kanálu a blokuje tok moči z močového měchýře do pánve.

Chirurgická léčba megaureteru navržená N. A. Lopatkinem a L. N. Lopatkinou (1978) se kvalitativně liší od zákroků založených na resekci močovodu na šířku. Autoři dosahují zúžení lumen močovodu nikoli vyříznutím proužku určité šířky z něj, ale vytvořením duplikace. Tato technika má řadu výhod. Resekce na šířku narušuje krevní zásobení abnormálního močovodu na značnou vzdálenost. Při zjizvení dlouhé rány se močovod změní v rigidní trubici s výrazně zhoršenou kontraktilitou. Vznik duplikace nenarušuje jeho krevní zásobení a díky „zdvojnásobení“ stěny se peristaltická aktivita močovodu poněkud zvyšuje. Při neoimplantaci „zdvojená“ stěna, tvořící hřeben kolem umělého otvoru, zabraňuje refluxu.

AV Lyulko (1981) provádí tuto operaci následovně. Močovod se extraperitoneálně odhalí kyjovitým řezem a mobilizuje se podél rozšířené části. Poté se po odstoupení 2 cm od stěny močového měchýře resekuje spodní cystoid a jeho distální konec se otvorem invaginuje do močového měchýře. Podél zbývajících rozšířených cystoidů centrální části močovodu se při zachování jeho mezenteria a cév vytvoří duplikát aplikací kontinuálního katgutového stehu na dlahu. Poté se centrální konec protáhne do močového měchýře jeho invaginovaným distálním koncem pomocí speciálně vytvořené svorky. Oba konce se sešijí přerušovanými katgutovými stehy. Pokud je distální konec invaginovaného močovodu velmi úzký a není možné jej protáhnout, je podélně preparován a dodatečně fixován k duplikátu samostatnými katgutovými stehy.

AV Lyulko a TA Chernenko (1981) provedli experimentální studie, které ukázaly, že vytvořená „papila“ neatrofuje, ale zplošťuje se a je pokryta epitelem močového měchýře. I při vytváření vysokého intravezikálního tlaku vytvořená anastomóza ve většině případů zabraňuje vzniku VUR.

Pro pacienty s bilaterální neuromuskulární dysplazií močovodu ve III. stádiu onemocnění s příznaky chronického selhání ledvin je extrémně obtížné vyvinout léčebný plán. U těchto pacientů lze chirurgickou léčbu provést ve dvou fázích. Nejprve se aplikují nefrostomické trubice a poté se provádí radikální chirurgický zákrok na distálních úsecích. V posledních letech se od této taktiky upustilo. Nejprve se provádí intenzivní detoxikační terapie, antibakteriální léčba a režim nuceného častého močení.

Po určitém zlepšení stavu, snížení aktivity příznaků pyelonefritidy, se provádí radikální operace s následnou delší drenáží operovaného močovodu a močového měchýře. U těchto pacientů je účinná jednostupňová operace na obou stranách, protože v pooperačním období existuje velmi vysoké riziko exacerbace pyelonefritidy nebo rozvoje jejích hnisavých forem v ledvině drenované neoperovaným močovodem. V případech, kdy stav pacienta neumožňuje jednostupňovou korekční operaci na obou stranách, se na druhé straně aplikuje nefrostomie.

Operace neuromuskulární dysplazie močovodů by měla být považována za jednu fázi komplexní terapie. Před a po operaci by pacientům měly být předepsány protizánětlivé léky přísně pod kontrolou antibiogramů. Malým dětem (do 3 let) a starším dětem s klinickými projevy chronického selhání ledvin v bezprostředním pooperačním období se kromě intenzivní antibakteriální léčby předepisuje infuzní terapie po dobu 5-7 dnů. Nezbytné je sledování a korekce elektrolytového složení krevní plazmy, normalizace acidobazické rovnováhy. Indikovány jsou krevní transfuze v frakčních dávkách v závislosti na věku dítěte v intervalech 2-3 dnů, vitamínová terapie. Pro rychlejší sanitaci močovodu a močových cest je nutné drenážní trubice zavedené do močovodů a močového měchýře promýt roztokem dimethylsulfoxidu nebo jiných antiseptik.

Po propuštění z nemocnice by pacienti měli být pod dispenzárním dohledem urologa a dětští pacienti pod dohledem pediatra. Každých 10-14 dní nepřetržitě po dobu 10-12 měsíců je nutné provádět antibakteriální léčbu se změnou léků, nejlépe na základě údajů z bakteriologické analýzy moči a antibiogramu. Je vhodné kombinovat perorální podávání antibakteriálních látek s jejich lokálním použitím iontoforézou (iontoforéza antiseptik, jodidu draselného, neostigmin-methylsulfátu, strychninu, induktotermie, elektrická stimulace). Podávání hyaluronidázy, pyrimidinových bází, aloe a dalších biogenních stimulantů v pooperačním období pomáhá zlepšit prokrvení operovaného močovodu, snížit sklerózu a posílit reparační procesy ve stěně močových cest a v okolních tkáních.

Další správa

Ambulantní sledování pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu megaureteru, by mělo provádět urolog a nefrolog a u dětských pacientů pediatr. Dobrá průchodnost PMS a absence exacerbací pyelonefritidy po dobu 5 let umožňují vyřazení dítěte z registru.

Předpověď

Pooperační prognóza megaureteru do značné míry závisí na zachování funkce ledvin.