Léčba megouretera

Léčba Megaureter vždy zahrnuje chirurgický zákrok (kromě Vezikovaginální závislých verzí nemoci). V případech, kdy megaureter - důsledkem ureterokéla, okluzní distální ureterální kámen nebo jiné překážky toku moči, chirurgie megaureter mělo být zaměřeno na jeho odstranění, a, pokud je to nutné, v kombinaci s možností opravy a močovod antirefluxní plastu úst.

Skupiny operační léčby megaureter v závislosti na přístupu do zóny močového měchýře-ureter svěrač:

• intravezikálního;
• extravesikální;
• kombinované.

Cohenova operace (1975) našla největší popularitu mezi intravesikálními metodami reimplantace močovodu. Operace Barry je nejúspěšnější variantou extravesikální ureterocystoanastomózy. Mezi způsoby ureterocystoinastomózy kombinovaného přístupu je nejaktivnější provoz Politano-Lidbetter.

Modelování močovodu

Širší pokrytí v tomto článku si zaslouží takový rys ureterocystoanastomózy, jako modelování. Je zřejmé, že s výrazným rozšířením VMP s megaureátem nestačí pouze restrukturalizovat evakuaci moči. Za těchto podmínek je nutné snížit průměr zvětšeného ureteru, tj. Provést jeho "trénink". Mezi způsoby "výcviku" močovodu nalezly uplatnění metody Kalitsinskij, Matisse, Hodson a Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkina-Lopatkina.

Po vyříznutí močového měchýře z močového měchýře je vyprázdněn, což vede k částečnému snížení.

Ostrý a tupý způsob, jak provádět postupné rozšíření záhybů a posun ureteru směrem k ledvinám. Ve většině případů je zbytek megaureter embryonálních pojivové tkáně pochvy ( „hroty“), které působí jako močovodu ohyby fixační mechanizmus. Disekce těchto "adhezí" umožňuje vyrovnání močovodu, který je zpravidla značně protáhlý. Tento „proužek“ neporuší jeho dodávku a inervaci krve, což se potvrzuje datové sledování nemocných operovaných s normálním kontraktilní aktivity močovodu (přítomnost tsistoidov na vylučovacích urograms).

Dalším stupněm modelování je příčná resekce močovodu, aby byla zajištěna potřebná délka pro správné aplikaci ureterocysto-anastomózy. Tkáň resekci močovodu zeď poslal k histologickému vyšetření, která je nezbytná pro stanovení načasování pooperační anastomózy dlah a obnovit kontraktilitu prognózy.

V příštím stadiu operační léčby megaureter provádějte podélnou šikmou resekci distální části močovodu. V závislosti na věku pacienta se délka podélné resekce může lišit, ale zpravidla odpovídá nižší třetině. N.A. Lopatkin produkuje duplicitní močovod a ne jeho resekci za účelem minimálního traumatu ureteru a největší zachování jeho neuromuskulárních elementů. Při provádění dalese se doporučuje používat uzlové švy a ureterocystomanastomóza by měla být aplikována podle principu "inkwell-non-spillage".

Šití močovodu podél boční stěny se provádí nepřetržitým způsobem pomocí resorbovatelného materiálu na sešití. Lumen ureteru po simulaci musí zajištění volného průchodu moči za sníženého funkce evakuace, a jeho průměr by měl odpovídat rozměrům stěny močového měchýře tunelu antirefluxní. Další průběh operační léčby megaureteru se neliší od běžné procedury ureterocystoanastomózy. Bezprostředně před aplikací anastomózy je močovod se spárována intubační drenážní trubicí o požadovaném průměru (10-12 SN). V závislosti na závažnosti sklerotických změn ve stěně, která je určena histologickým vyšetřením, se ureterální podšívka provádí po dobu 7 až 14 dní.

Histologické vyšetření zpravidla odhaluje prudký pokles nervových a elastických vláken. Těžká skleróza svalové vrstvy s téměř úplnou atrofií svalových tkání, fibróza pod vrstvou sliznice. Segmentární ureteritidy.

Účinnost ureterocystoanastomózy s megauretrem v závislosti na způsobu operace je 93-99%.

Při velmi výrazném poklesu sekreční kapacity ledvin (nedostatečná sekrece s dynamickou nefroskintigrafií více než 95%) se provádí nefroureterektomie.

Přímé ohrožení života pacienta v důsledku selhání ledvin nebo septických komplikací megaureter provést „úspory“ ureterokutaneostomiyu (postroje, ve tvaru písmene T, Terminal), která umožňuje odstoupit pacienta z vážném stavu. Následně, po odstranění hlavních příčin rozvoje megaureter provádět zavírání ureterokutaneostom.

Alternativní cestou k odvození moče z VMP je perkutánní punkční nefrostomie, která je považována za méně traumatickou než ureterocutaneostomie. V budoucnu nepotřebujete provádět re-operační léčbu megaureteru k uzavření ureterocutaneumostomy.

Léčba megouradera: minimálně invazivní metody

V poslední době se stále více a více aktivně zavádí různé minimálně invazivní metody léčby megauretrů:

• endoskopická pitva; 
• bougie; 
• balonová dilatace; 
• Stentovací PMS v obstruktivním megauretru;
• endoskopické zavedení látek vytvářejících objem v ureterální dutině s refrakční megauretr.

Nicméně, nedostatek údajů o dlouhodobých důsledcích metod minimálně invazivní léčby megourarea určuje omezené použití těchto metod. Hlavní aplikace minimálně invazivních metod je u oslabených pacientů; v přítomnosti závažného souběžného onemocnění a s dalšími kontraindikacemi k obecně přijatým otevřeným metodám operativního ošetření megauretru.

Tak, rychlé zpracování megaureter na nervosvalové dysplazie močovodu s cílem obnovit průchodu moči podél močovodu pánve Moh do močového měchýře, aby se zkrátila délka a průměr bez porušení integrity nervosvalového aparátu a jeho eliminace TMR. Bylo navrženo více než 200 korekčních metod pro jeho dysplázií. Volba metody a způsob operace závisí na povaze a stupni klinických projevů onemocnění, přítomnost komplikací, celkovém zdravotním stavu pacienta.

Konzervativní léčba megaureter je neproporcionální. Lze ji použít v předoperačním období, protože s nejnáročnějším výběrem antibakteriálních látek je možné dosáhnout remise pyelonefritidy několik týdnů a velmi zřídka po dobu několika měsíců.

Je však vhodné, aby dočasně opustit ordinaci megaureter jako diferenciální diagnózy mezi nervosvalové dysplazie močovodu, funkční obstrukce, nerovnováha růstu je velmi obtížné u malých dětí s závěrek normální funkcí ledvin (radioizotopové výzkumné metody).

Při zjištění ztráty funkce ledvin je zobrazena operační léčba megauretru.

Paliativní chirurgie (nefro-, pyelo-, uretero- a epicystostomie) je neúčinná. Jsou uvedeny radikální metody léčby neuromuskulární dysplazie ureterů. Nejlepších výsledků dosáhla pacientka operovaná v 1. A 2. Stupni onemocnění. Většina pacientů je odkázána na kliniku pro urologické vyšetření a léčbu ve III. Nebo II. Stupni onemocnění. Ve třetí fázi jsou indikace pro chirurgii relativní, protože v tomto okamžiku je proces v ledvinách a ureteru prakticky nevratný. Z tohoto důvodu je účinnost léčby megalouretere lze zlepšit, a to zejména tím, že zlepší diagnostiku této malformace, která je širší zavedení urorentgenologicheskih metod průzkumu v praxi dětských somatických nemocnic a klinik.

Operační léčba megaureter je zobrazena v jakémkoli věku po diagnóze a předoperační přípravě na všeobecné požadavky. Čekající taktiky této nemoci jsou neoprávněné. Plastické operace poskytují nejlepší výsledek, čím dříve byly vyrobeny.

Nefroureterektomie se používá pouze pro nevratné destruktivní změny ledvin, prudký pokles funkce a přítomnost zdravé kontralaterální ledviny.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugachev (1977) se domnívá, že hlavní úkoly rekonstrukční a plastické chirurgie s neuromuskulární dysplazie močovodu - excise místě, vytváří překážku pro normální průměr modelování ráže neoimplantatsiya močového měchýře a antirefluxní chirurgii.

Zkušenost ukazuje, že s jednoduchou reimplantací močovodu není možné vytvořit uspokojivě fungující otvor, protože při resekci distální části je poškozen celý komplexní antifúzní mechanismus. Operační megaureter by měl být zaměřen na normalizaci urodynamiky a eliminaci MTCT. Přímá nebo nepřímá ureterocystomostomie bez korekce antirefluxu u většiny pacientů komplikuje TMR, což podporuje profesi nevratných destruktivních procesů v renálním parenchymu. Antirefluxní chirurgie může být úspěšná za předpokladu, že vznikne dlouhý submukózní kanál. Průměr reimplantovaného močovodu by měl být téměř normální. Proto při rekonstrukci močovodu nestačí odstranit přebytečnou délku podél délky.

Operace s megurerem

Provoz Bischoff

Mobilizujte odpovídající polovinu močového měchýře a pánevní části močovodu. Ureter je odříznut a udržuje panvovou část oddělení. Zvětšená část distální části je resekována. Zbytek trubky je vytvořen a sešit spolu s zbývající částí vnitřní stěny močovodu. V případě dvoustranných anomálií se chirurgická léčba megauretru provádí na obou stranách.

J. Williams po resekci megalocerery implantuje močový měchýř do stěny močového měchýře v šikmém směru a vytvoří "manžetu" ze zdi.

Operace V. Gregora

Proveďte nižší pararektální řez. Peritoneální vak se tupě exfoliuje a odkloní se v opačném směru. Močovod je vystaven a izolován extraperitoneálně z otvoru v močovém měchýři. Pak se uvolní zadní stěny močového měchýře a rozřezat do sliznice soutoku močovodu směrem nahoru ve vzdálenosti 3 cm. Rána zásobník močovodu, močového měchýře a stěna sešita přes to vázané stehy. Rana je utěsněna.

V. Politano, V. Lidbetter reimplantovaný ureter nejprve po 1-2 cm se provádí pod sliznicí močového měchýře a teprve poté se odstraní na povrch a fixuje se.

Někteří autoři vylučují zúžení ureterového otvoru a jeho konec je přišitý ve vytvořeném otvoru stěny močového měchýře.

Provoz NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Po vytvoření moči metodou M. Bishova je ponořen pod serózní membránu sestupné části tlustého střeva, tj. Provádí ureteroenteropexii. Podle autorů je močovod dobře "implantováno" do okolní tkáně a mezi střeva a močovodem tvoří vaskulární síť, která zajišťuje dodatečné zásobení krví. Nevýhodou tohoto léčebného megaureteru je schopnost provádět pouze na levé straně. Napravo může být ponoření pouze proti peristaltice, což porušuje průchod moči. Navíc tato operace neumožňuje eliminovat expanzi spodního cystoidního močového měchýře. Významnou nevýhodou této metody je nutnost úplné mobilizace dolního cystoidu, což vede k úplné avaskularizaci a denervaci.

Vzhledem k těmto nedostatkům, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) vyvinuli novou techniku megaureter operaci, je tvoření intramurální ventilu při zachování vaskularizace a inervace močovodu, it svalové vrstvy, a zúžení průsvitu na prodloužené části štěrbinovitého přes duplikatury.

Ovládání zapnuto. Lopatkin-LN. Lopatkina

Provedl oblouk v oblouku. Horní úhel řezu může dosáhnout okrajového oblouku. Mobilizujte zvětšenou část močovodu. Zvláštním rysem této fáze je mimořádně pečlivý přístup k cévám ureteru. Nejvíce postižená oblast, ke ztrátě pohyblivosti (obvykle nižší tsistoid) resecting nesousedí mezhtsistoidnogo zúžení a ustupující 1 cm, tj dolní tsistoidu. Vytvoří duplicitní močovod během zbývajících rozšířených cystoidů (při plném zachování svých cév) na pneumatikách s kontinuálním švovým chromem, a to počínaje zúžením intercystoidů. Švy by měly být blízko sebe. Charakterem ureterocystoanastomózy je vytvoření antirefluxního válečku z klapky dolního cystoidu (před jeho otvorem).

Otevírání se podobá hlemýžďovému útvaru. Tak duplikatury močovod etoprosvet zužuje, a výsledná slepý kanál slouží jako anatomický ventil: v okamžiku močení nebo intravezikální zvýšení tlaku proudu moči spěchá naplnit močovodu a oba jeho kanálu. Slepý kanál, přetékal močí, jeho stěny přicházejí do kontaktu s průchodem a kryjí proud moči z močového měchýře do pánve.

Operační léčba megaureter, navržený NA. Lopatkin a LN Lopatkina (1978) se kvalitativně liší od intervencí založených na resekci močovodu po celé šířce. Autoři dosáhnou zúžení lumen močového měchýře ne vyříznutím pruhů této nebo té šířky, ale vytvořením dupliku. Tato technika má několik výhod. Resekce šířky na značnou délku narušuje přívod krve do abnormálního močového měchýře. Když se zjizví dlouhý povrch rány, močovod se změní na tuhou tubu s výrazně narušenou kontraktilitou. Tvorba duplikace neporušuje jeho zásobení krví a kvůli "zdvojení" stěny se mírně zvyšuje peristaltická aktivita močového měchýře. Při neoimplantaci se "zdvojená" stěna, která vytváří válec kolem umělé díry, zabraňuje refluxu.

A.V. Lyulko (1981) provádí tuto operaci následovně. Klíčovým řezem je močovod vystaven extraperitoneálně a mobilizuje ho v celé zvětšené části. Potom se 2 cm od stěny močového měchýře ustoupí, dolní cystoid se resekuje a jeho vzdálený konec skrz otvor se vloží do močového měchýře. Během zbylých rozšířených cystoidů centrálního segmentu močovodu se zachováním mezenterií a cév vytváří duplikaci tím, že se na pneumatiku ukládá nepřetržitá sutura. Poté se centrální konec se speciálně vytvořenou svorkou přenáší do močového měchýře přes invaginovaný distální konec. Oba konce jsou šité zašpičatěnými sutury. Pokud je distální konec invaginovaného močového měchýře velmi úzký a konec není možný, je odříznut podél délky a navíc s oddělenými stehy na kůži upevněnými k duplikaci.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) provedl experimentální studie. Což ukázalo, že vytvořená "papilla" neaplikuje, ale vyrovnává a je pokryta epitelem močového měchýře. Dokonce i při tvorbě vysokého intravesikálního tlaku se formovaná anastomóza ve většině případů zabraňuje nástupu MTCT.

Je extrémně obtížné vypracovat plán léčby u pacientů s bilaterální neuromuskulární dysplazií močovodu ve III. Stupni onemocnění s příznaky CRF. U takových pacientů může být chirurgická léčba provedena ve dvou fázích. Zpočátku uveďte nefrostomii. A následně provádět radikální chirurgii na distálních odděleních. V posledních letech byla taková taktika opuštěna. Za prvé, intenzivní detoxikační terapie, antibakteriální léčba, režim nuceného častého močení.

Po určitém zlepšení stavu dochází k poklesu aktivity symptomů pyelonefritidy následované radikální operací s následnou delší drenáží operovaného močového měchýře a močového měchýře. U těchto pacientů je jednostupňová operace účinná ze dvou stran, protože v pooperačním období je riziko exacerbace pyelonefritidy nebo vývoje purulentních forem v ledvinách vyčerpaných neoperovaným močovodem velmi vysoké. V případech, kdy pacientův stav neumožňuje provádět nápravné operace současně z obou stran, se na druhou stranu aplikuje nefrostomie.

Chirurgie pro neuromuskulární dysplasii ureterů by měla být považována za jeden stupeň komplexní léčby. Před a po operaci by pacienti měli být předepisováni protizánětlivým lékům, které jsou striktně pod kontrolou antibiotik. U dětí mladšího věku (do 3 let) a starších s klinickými projevy chronického selhání ledvin v bezprostředním pooperačním období je kromě intenzivní antibakteriální léčby indikována infúzní terapie po dobu 5-7 dní. Je nutná kontrola a korekce elektrolytického složení krevní plazmy, normalizace stavu kyselých bází. Zobrazují se frakční dávky transfuzní krve v závislosti na věku dítěte s intervalem 2-3 dnů, léčba vitaminem. Pro účely rychlejší sanace nemocnice je nutné umýt drenážní hadičky vložené do močovodů a močového měchýře, roztoku dimethylsulfoxidu nebo jiných antiseptik.

Po propuštění z nemocnice by pacienti měli být pod dohledem urology a pacientů v dětském věku - pod dohledem pediatra. Každých 10-14 dnů nepřetržitě po dobu 10-12 měsíců, antibakteriální ošetření by měla být prováděna při změně drog, s výhodou na základě analýzy dat a bakteriologických antibiogramu moči. Je účelné kombinovat orální podávání antibakteriálních látek s jejich lokální aplikaci iontoforézou (iontoforézou antiseptika, jodid draselný, neostigmin, strychnin, induktotermnya, elektrický). Účel pooperační hyaluronidáza, pyrimidinové báze, aloe a jiné biogenní stimulátory přispívá ke zlepšení prokrvení operované močovodu, snížení sklerotizující a posílení opravných procesů ve stěně močových cest a v okolních tkáních.

Další vedení

Klinické sledování pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu megauretru, by měl provádět urolog a nefrolog a pediatři u pediatrických pacientů. Dobrá průchodnost PMS a absence exacerbací pyelonefritidy po dobu 5 let umožňují, aby dítě bylo vzato v úvahu.

Předpověď počasí

Pooperační prognóza pro megauretik převážně závisí na zachování funkce ledvin.