Léčba bronchiálního astmatu závislého na infekci

Léčebný program zahrnuje následující hlavní oblasti.

Etiologická léčba (v akutní fázi) - eliminace akutního nebo exacerbace chronického zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému, sanace dalších ložisek infekce.

V případě bronchiálního astmatu způsobeného houbami Candida je nutné zastavit kontakt s plísněmi v práci i doma, používat dezinfekční fungicidní roztoky; omezit konzumaci produktů obsahujících kvasinky (sýr, pivo, víno, kynuté těsto); dezinfikovat ložiska infekce antimykotiky.

1. Léčba léky: antibiotika (s ohledem na citlivost flóry a individuální toleranci); sulfonamidy s prodlouženým uvolňováním; v případě intolerance na antibiotika a sulfonamidy - nitrofurany, metronidazol (Trichopolum), antiseptika (dioxidin), fytoncidy (chlorofyllipt); antivirotika.

V případě nosičství hub Candida se sanitace provádí levorinem, nystatinem po dobu 2 týdnů. V případě výrazných klinických projevů kandidomykózy se léčba provádí antimykotiky systémového účinku: amfotericin B, diflucan, nizoral, ancotil. Lékem volby je diflucan (flukonazol), který nemá alergenní a toxické vlastnosti.

2. Bronchopulmonální sanace - endotracheální sanace, terapeutická fibrobronchoskopie (zejména u hnisavého zánětu průdušek, bronchiektázií).
3. Konzervativní nebo chirurgická léčba ložisek infekce v ORL orgánech a ústní dutině.

Desenzibilizace (ve fázi remise).

1. Specifická desenzibilizace na bakteriální alergeny.
2. Léčba autolyzátem sputa. Sputum pacienta s bronchiálním astmatem je velmi heterogenní co do antigenního složení, získává vlastnosti autoantigenu a hraje důležitou roli v patogenezi onemocnění. Sputum obsahuje různé antigeny, včetně bakteriálních buněk, stejně jako buňky tracheálního a bronchiálního sekretu. Léčba autolyzátem sputa je druh metody specifické hyposenzibilizace, nejúčinnější u bronchiálního astmatu závislého na infekci. V závislosti na závažnosti onemocnění a době uplynulé od poslední exacerbace se provádějí ředění autolyzátu od 1:40 000–1:50 000 do 1:200 000–1:500 000. Autolyzát sputa se injektuje subkutánně do vnějšího povrchu ramene. Provádějí se 3 cykly po 10–13 injekcích s intervaly 2 týdnů mezi nimi. Celá léčebná kúra zahrnuje 30–50 injekcí. Léčba začíná dávkou 0,1 ml, poté v prvním cyklu 0,2-0,3 ml, ve druhém cyklu 0,3-0,4 ml a ve třetím 0,3 ml. Celá léčebná kúra trvá 3,5-4,5 měsíce, přestávky mezi kúrami jsou 3-6 měsíců. Pozitivní výsledky léčby jsou zaznamenány u 80-90 % pacientů (AV Bykova, 1996).

Kontraindikace léčby autolyzátem sputa:

• těžká exacerbace bronchiálního astmatu; věk nad 60 let;
• závislost na glukokortikoidech.

3. Nespecifická hyposenzibilizace a použití přípravků Intal a Ketotifen.

Imunomodulační látky a metody extrakorporální terapie (hemosorpce, plazmaferéza, ultrafialové nebo laserové ozařování krve).

Dopad na patofyziologické stádium.

1. Obnovení funkce bronchiální drenáže: bronchodilatancia, expektorans, posturální drenáž, masáž hrudníku.
2. Fyzioterapie.
3. Baroterapie.
4. Saunová terapie. Doporučuje se návštěva sauny 2–3krát týdně. Po hygienické sprše a následném otření suchým ručníkem je pacient dvakrát na 6–10 minut s 5minutovým intervalem umístěn do saunové kabiny při teplotě 85–95 °C a relativní vlhkosti 15 %. Po opuštění se pacienti osprchují teplou vodou a odpočívají 30 minut.

Mechanismus účinku sauny: uvolnění bronchiálních svalů, zvýšené prokrvení sliznice horních cest dýchacích, snížení elastického odporu plicní tkáně.

Kontraindikace: výrazný aktivní zánětlivý proces v bronchopulmonálním systému, vysoká arteriální hypertenze, arytmie a patologické změny na EKG, ataka bronchiálního astmatu a jeho výrazná exacerbace.

5. Speleoterapie.

Glukokortikoidy inhalačně nebo perorálně (indikace a metody léčby jsou stejné jako u atopického astmatu). Potřeba glukokortikoidní terapie je pozorována častěji než u atopického bronchiálního astmatu.

Léčba dyshormonální varianty

Korekce glukokortikoidní insuficience.

1. Substituční terapie adrenální glukokortikoidní insuficience - užívání glukokortikoidů perorálně nebo parenterálně s podáváním léku v maximální dávce v první polovině dne (tj. s ohledem na cirkadiánní rytmus nadledvin).
2. Aktivace funkce kůry nadledvin - léčba etimizolem, glycyramem, použití fyzioterapeutických metod (DKV, ultrazvuk v oblasti nadledvin). V případě absolutní glukokortikoidní insuficience je aktivace kontraindikována.
3. Použití glukokortikoidů inhalačně.
4. Léčba komplikací glukokortikoidní terapie.

Snížení kortikodependence

1. Extrakorporální léčebné metody (hemosorpce, plazmaferéza).
2. Léčba léky, které zabraňují degranulaci žírných buněk (Intal, Ketotifen).
3. Laserové ozáření krve.
4. Odlehčovací a dietní terapie v kombinaci s akupunkturou.
5. U kortikosteroidně rezistentního bronchiálního astmatu někteří autoři doporučují přidat k glukokortikoidní terapii nehormonální imunosupresiva (cytostatika): 6-merkaptopurin (počáteční denní dávka - 150-200 mg, udržovací - 50-100 mg), matioprin (počáteční denní dávka - 200-250 mg, udržovací - 100-150 mg), cyklofosfamid (počáteční dávka - 200-250 mg, udržovací - 75-100 mg). Průběh léčby je 3-6 měsíců, opakovaná kúra je možná po 3-6 měsících.

Korekce dysovariálních poruch.

Pacientky s bronchiálním astmatem s dysovariálními poruchami (nedostatečná funkce žlutého tělíska) jsou léčeny syntetickými progestiny ve druhé fázi menstruačního cyklu. Nejčastěji se používají Turinal a Norcolut (obsahují hormon žlutého tělíska). Léčba progestiny obnovuje funkci beta2-adrenoreceptorů, zvyšuje jejich citlivost na účinky adrenalinu a pomáhá zlepšit průchodnost průdušek. Účinnost léčby progestiny se zvyšuje při současném podávání vitamínů E, C a kyseliny listové, kyseliny glutamové s přihlédnutím k fázím menstruačního cyklu.

Schéma aplikace syntetických progestinů, vitamínů a kyseliny glutamové v léčbě pacientů s bronchiálním astmatem s dysovariálními poruchami

Fáze menstruačního cyklu	Dny menstruačního cyklu
Fáze I	1–15 dní
kyselina listová	0,002 g 3krát denně perorálně
kyselina glutamová	0,25 g 3krát denně perorálně
Fáze II	16–28 dní
norkolut (turinal)	0,005 g denně po dobu 10 dnů
kyselina askorbová	0,3 g 3krát denně perorálně
acetát α-tokoferolu	jedna kapsle denně perorálně (vitamin E)

Léčba se provádí po dobu 3 měsíců (tři menstruační cykly). Pokud je účinek pozitivní, léčebné kúry se opakují v intervalech 2-3 měsíců.

Léčba syntetickými progestiny se provádí v období ústupu exacerbace bronchiálního astmatu na pozadí základní terapie nebo ve fázi remise.

Kontraindikace léčby syntetickými progestiny:

• nádory jakékoli lokalizace;
• akutní onemocnění jater a žlučových cest;
• akutní tromboflebitida s anamnézou tromboembolických komplikací;
• diabetes mellitus (relativní kontraindikace);
• chronická tromboflebitida, křečové žíly, chronická onemocnění jater a ledvin.

Korekce poruch produkce mužských pohlavních hormonů.

Léčba je předepisována mužům starším 50 let s rozvojem klinických projevů androgenní deficience, mužské menopauze, zejména u jedinců užívajících glukokortikoidy. Nejvhodnější je použití dlouhodobě působících androgenů - sustanon-250 nebo omnodren 1 ml intramuskulárně jednou za 3-4 týdny.

Bronchodilatancia, expektoransy, masáže.

Používají se k obnovení průchodnosti průdušek (metody jsou stejné jako u atopického bronchiálního astmatu).

Léčba autoimunitní patogenetické varianty

Léčebný program zahrnuje následující oblasti:

1. Omezení (zastavení) procesů denaturalizace a autosenzibilizace tkání, boj proti infekcím, včetně virové infekce.
2. Léčba atopie (nespecifická hyposenzibilizace, intal, antistaminika).
3. Glukokortikoidní terapie.
4. Imunomodulační terapie (tymomimetika - thymalin, T-aktivin; antilymfocytární globulin při snižování zásoby T-supresorů)

Antilymfocytární globulin obsahuje protilátky proti lymfocytům, které blokují jejich interakci s antigeny. Při předepsání v malých dávkách lék stimuluje supresorovou funkci T-lymfocytů a pomáhá snižovat syntézu IgE. Antilymfocytární globulin se podává intravenózně kapačkou v dávce 0,5-0,7 mg/kg. Pozitivní účinek se dostaví 3-5 týdnů po podání. Možné jsou následující nežádoucí účinky: zvýšená tělesná teplota, zimnice, infekční komplikace. Kontraindikace léčby antilymfocytárním globulinem: epidermální senzibilizace, intolerance na proteinové a sérové přípravky.

Imunosupresiva, cytostatika

U pacientů s autoimunitní variantou bronchiálního astmatu se téměř vždy vyvine závislost na glukokortikoidech a rezistence na kortikosteroidy, což jsou různé komplikace systémové terapie glukokortikoidy. V souvislosti s výše uvedeným se doporučuje zařadit do léčebného komplexu cytostatika. V této situaci vykazují následující pozitivní účinky:

• imunosupresiva (potlačují tvorbu antipulmonálních protilátek vzniklých v důsledku senzibilizace pacientů na antigeny plicní tkáně); autoimunitní astma je způsobeno alergickými reakcemi typu III-IV;
• protizánětlivé;
• významně snížit dávku a počet vedlejších účinků glukokortikoidů.

Nejčastěji používané imunosupresiva jsou:

Methotrexát je antagonista kyseliny listové, která je nezbytná pro syntézu RNA a DNA, potlačuje proliferaci mononukleárních buněk a fibroblastů, tvorbu autoprotilátek proti bronchopulmonálnímu systému a snižuje migraci neutrofilů do místa zánětu. Předepisuje se v dávce 7,5-15 mg týdně po dobu 6-12 měsíců.

Hlavní nežádoucí účinky methotrexátu jsou:

• leukopenie, trombocytopenie;
• rozvoj infekčních komplikací;
• toxická hepatitida;
• ulcerózní stomatitida;
• plicní fibróza;
• alopecie.

Kontraindikace léčby methotrexátem:

• leukopenie;
• trombocytopenie; onemocnění jater a ledvin; těhotenství;
• aktivní zánětlivý proces jakékoli lokalizace; peptický vřed.

Léčba by měla být prováděna pod kontrolou počtu leukocytů a krevních destiček v periferní krvi (1-2krát týdně) a ukazatelů funkce jater a ledvin.

Cyklosporin A (sandimmune) je polypeptidový cytostatikum produkovaný houbou Tolypodadium inflatum.

Mechanismus účinku cyklosporinu:

• selektivně potlačuje funkci T-lymfocytů;
• blokuje transkripci genů zodpovědných za syntézu interleukinů 2, 3, 4 a 5, které se podílejí na zánětu, proto má cyklosporin protizánětlivý účinek;
• potlačuje degranulaci mastocytů a bazofilů a tím zabraňuje uvolňování zánětlivých a alergických mediátorů z nich.

Cyklosporin A se podává perorálně v dávce 5 mg/kg denně po dobu 3-6 měsíců.

Lék může vykazovat následující nežádoucí účinky:

• hyperplazie dásní;
• hypertrichóza;
• dysfunkce jater;
• parestézie;
• tremor;
• arteriální hypertenze;
• trombocytopenie;
• leukopenie.

Léčba se provádí pod kontrolou obsahu krevních destiček, leukocytů, funkce jater a ledvin v krvi. Kontraindikace cyklosporinu jsou stejné jako u methotrexátu.

Jako imunosupresiva se používají také monoklonální protilátky proti T-lymfocytům a cytokinům a antagonisté interleukinů.

Eferentní terapie (hemosorpce, plazmaferéza).

Látky, které zlepšují mikrocirkulaci a zabraňují tvorbě trombů (heparin 10-20 tisíc IU denně po dobu 4 týdnů, kurantil až 300 mg/den).

Bronchodilatancia, expektoransy.

Psychotropní terapie (sedativa, psychofarmaka, racionální psychoterapie, autotréning).

Léčba adrenergní nerovnováhy

Při adrenergní nerovnováze je narušen poměr mezi beta- a alfa-adrenergními receptory, přičemž dominantní se stávají alfa-adrenergní receptory. Aktivita beta-adrenergních receptorů je u tohoto typu bronchiálního astmatu prudce snížena. Často je hlavním důvodem vzniku adrenergní nerovnováhy předávkování adrenergními léky.

Léčebný program zahrnuje následující oblasti:

1. Úplné vysazení adrenomimetika, dokud se neobnoví citlivost beta-adrenergních receptorů.
2. Zvýšená aktivita beta2-adrenergních receptorů, obnovení jejich citlivosti:
   • glukokortikoidy (hlavně parenterálně v dávkách odpovídajících dávkám pro astmatický stav, například hydrokortison-hemisukcinát zpočátku v dávce 7 mg/kg tělesné hmotnosti, poté 7 mg/kg každých 8 hodin po dobu 2 dnů, poté se dávka postupně snižuje o 25–30 % denně na minimální udržovací dávku);
   • vykládací a dietní terapie;
   • baroterapie;
   • korekce hypoxémie (inhalace směsi kyslíku a vzduchu s obsahem kyslíku 35-40 %;
   • úleva od metabolické acidózy intravenózním kapkovým podáním hydrogenuhličitanu sodného za kontroly pH plazmy (obvykle se podává asi 150–200 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného);
3. Intravenózní podání eufylinu na pozadí užívání glukokortikoidů (počáteční dávka 5-6 mg/kg kapačkou po dobu 20 minut a poté do zlepšení v dávce 0,6-0,9 mg/kg/h, ale ne více než 2 pacientům).
4. Léčba membránově stabilizujícími léky (Intal, nedokromil sodný) snižuje potřebu inhalace beta2-adrenergních stimulantů a glukokortikoidů.
5. Snížená aktivita alfa-adrenergních receptorů: použití pyrroxanu (0,015 g 3krát denně perorálně po dobu 2 týdnů), je možné použít droperidol - 1-2krát denně intramuskulárně 1 ml 0,25% roztoku. Léčba alfa-adrenergními blokátory se provádí za pečlivého sledování krevního tlaku a je kontraindikována při arteriální hypotenzi, závažných organických lézích srdce a cév.
6. Snížená aktivita cholinergních receptorů: léčba atroventem, troventolem, platifschlinem, atropinem, přípravky z belladony.
7. Léčba antioxidanty (vitamin E, autotransfuze krve ozářené ultrafialovým světlem, heliovo-neonový laser).
8. Použití látek optimalizujících mikroviskozitu lipidové matrice membrán (inhalace liposomálního přípravku z lilie, vyrobeného z přírodního fosfát-dylcholinu; ošetření lipostabilem).
9. Použití beta2-adrenergních stimulantů po obnovení citlivosti beta2-adrenergních receptorů na ně.

Léčba neuropatogenetické varianty

1. Léčivé účinky na centrální nervový systém (prováděné diferencovaným způsobem s přihlédnutím k povaze poruch funkčního stavu centrálního nervového systému):
   • sedativa (elenium - 0,005 g 3krát denně, seduxen - 0,005 g 2-3krát denně atd.);
   • neuroleptika (chlorpromazin - 0,0125-0,025 g 1-2krát denně); léky na spaní (radedorm 1 tableta před spaním); antidepresiva (amitriptylin - 0,0125 g 2-3krát denně).
2. Nelékové účinky na centrální nervový systém: psychoterapie (racionální, patogenetická, sugesce v bdělém a hypnotickém stavu), autogenní trénink, neurolingvistické programování.
3. Vliv na autonomní nervový systém:
   • akupunktura;
   • elektroakupunktura;
   • novokainové blokády (intrakutánní paravertebrální, vagosympatické);
   • bodová masáž.
4. Celkově posilující terapie (multivitaminová terapie, adaptogeny, fyzioterapie, lázeňská léčba).

Léčba astmatu vyvolaného fyzickou námahou

Astma vyvolané fyzickou námahou se rozvíjí během fyzické aktivity nebo po ní. Jako nezávislá varianta onemocnění se pozoruje u 3–5 % pacientů s bronchiálním astmatem, u kterých pouze submaximální fyzická aktivita způsobuje bronchiální obstrukci, a to při absenci známek alergie, infekce, dysfunkce endokrinního a nervového systému.

Léčebný program pro astma vyvolané fyzickou námahou zahrnuje následující oblasti:

1. Užívání beta2-adrenergních agonistů - 1-2 inhalace 5-10 minut před fyzickou aktivitou.
2. Léčba stabilizátory mastocytů (Intal, Tailed). Intal se inhaluje v denní dávce 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Tyto léky lze použít jako patogenetickou léčbu bronchiální hyperreaktivity (kurz 2-3 měsíce), stejně jako k preventivním účelům 20-30 minut před fyzickou aktivitou.
3. Léčba antagonisty vápníku (nifedipin). Tento lék lze použít k patogenetické léčbě (30-60 mg/den po dobu 2-3 měsíců) nebo preventivně 45 minut před fyzickou aktivitou. Tabletované formy antagonistů vápníku se žvýkají, ponechají se 2-3 minuty v ústech a polykají se.
4. Inhalace síranu hořečnatého (jednorázová dávka - 0,3-0,4 g, průběh 10-14 inhalací).
5. Ergoterapie je využití tréninkového režimu se zvyšující se intenzitou fyzické aktivity s využitím ergometrů (kolový ergometr, běžecký pás, stepper atd.). Dvouměsíční kúra ergoterapie s 3–4 sezeními týdně na kolovém ergometru zcela eliminuje bronchospasmus po cvičení u 43 % pacientů a snižuje jeho závažnost u 40 % pacientů.
6. Volní řízení dýchání v klidu a při fyzické námaze. Dýchání v režimu kontrolované hypoventilace s dechovou frekvencí 6-8 za minutu po dobu 30-60 minut 3-4krát denně eliminuje nebo významně snižuje závažnost postexerčního bronchospasmu.
7. Inhalace anticholinergik berodualu a troventolu jako léčba a preventivní léčba.
8. Léčba inhalacemi heparinu.

Bylo prokázáno, že inhalace heparinu zabraňují rozvoji astmatických záchvatů po fyzické námaze. Heparin působí jako specifický blokátor receptorů inositoltrifosfátu a blokuje uvolňování vápníku v žírných a dalších buňkách.

9. Použití bodové masáže. Zastavuje obstrukční reakce na úrovni velkých průdušek, eliminuje hyperventilaci v reakci na fyzickou námahu. Používá se metoda brzdění, doba masáže jednoho bodu je 1,5-2 minuty, pro proceduru se nepoužívá více než 6 bodů.
10. Prevence bronchospasmu vyvolaného studeným vzduchem a fyzickou aktivitou:
    • dýchání pomocí speciální kondicionační masky, která vytváří zónu výměny tepla a hmoty, jež stejnou měrou snižuje ztrátu tepla a vlhkosti z průdušek;
    • vibrační dopad na tělo jako celek mechanickými vibracemi infračervených a nízkozvukových frekvencí po dobu 6-8 minut před fyzickou aktivitou.

Mechanismus účinku spočívá ve snížení zásoby mediátorů v žírných buňkách.

Léčba aspirinového astmatu

Aspirinové astma je klinická a patogenetická varianta bronchiálního astmatu spojená s intolerancí kyseliny acetylsalicylové (aspirinu) a dalších nesteroidních protizánětlivých léků. Často se kombinuje s nosní polypózou a takový syndrom se nazývá astmatická triáda (astma + intolerance kyseliny acetylsalicylové + nosní polypóza).

Po užití kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních protizánětlivých léků se v buněčné membráně v důsledku aktivace 5-lipoxygenázové dráhy tvoří leukotrieny z kyseliny arachidonové, což způsobuje bronchospasmus.

Léčebný program pro bronchiální astma vyvolané aspirinem zahrnuje následující oblasti:

1. Vyřaďte potraviny obsahující přírodní a přidané salicyláty.

Potraviny obsahující salicyláty

Přirozeně se vyskytující				S přidanými salicyláty
Ovoce	Bobule	Zelenina	Smíšená skupina
Jablka Meruňky Grapefruity Hroznová Citrony Broskve Melouny Pomeranče Švestky Švestky	Černý rybíz Třešeň Ostružina Malina Jahody Jahoda Brusinka Angrešt	Okurky Pepř Rajčata Brambor Ředkev Tuřín	Mandlový ořech Různé odrůdy Rybíz Rozinka Zimní zeleň	Nápoje z kořenové zeleniny Mátové bonbóny Bonbóny s přísadami ze zeleniny Cukrovinky s přísadami ze zeleniny

2. Vyloučení léků obsahujících aspirin, stejně jako nesteroidních protizánětlivých léků: citramon, asfen, askofen, novocefalgin, teofedrin, kyselina acetylsalicylová v kombinaci s kyselinou askorbovou (různé možnosti), indomethacin (methindol), voltaren, brufen atd.
3. Vyloučení potravin obsahujících tartrazin. Tartrazin se používá jako žlutá kalorická přísada do potravin a je derivátem černouhelného dehtu. Zkřížená intolerance na tartrazin je pozorována u 30 % pacientů s intolerancí na aspirin. Proto jsou z jídelníčku pacientů s aspirinovým astmatem vyloučeny produkty obsahující tartrazin: žluté koláče, polevy, žlutá zmrzlina, žluté bonbóny, sodovka, sušenky.
4. Vyloučení léčivých látek obsahujících tartrazin: inderal, dilantin, elixofylin, zubní elixír, multivitaminy atd.
5. Léčba léky stabilizujícími membránu (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desenzibilizace kyselinou acetylsalicylovou ke snížení citlivosti na ni. U pacientů s nízkou citlivostí na aspirin (prahová dávka - 160 mg a více) se doporučuje jeden z následujících desenzibilizačních režimů:
   • aspirin se užívá během celého dne ve dvouhodinových intervalech ve zvyšujících se dávkách 30, 60, 100, 320 a 650 mg;
   • Aspirin se užívá 2 dny v tříhodinových intervalech:
     • první den 30, 60, 100 mg;
     • druhý den 150, 320, 650 mg s přechodem na udržovací dávku 320 mg v následujících dnech.

Pro pacienty s nízkou citlivostí na aspirin (prahová dávka nižší než 160 mg) vyvinula E. V. Jevsjukova (1991) desenzibilizační schéma s malými dávkami aspirinu, přičemž počáteční dávka je 2krát nižší než prahová. Poté se během dne dávka mírně zvyšuje v 3hodinových intervalech pod kontrolou indexů usilovného výdechu. V následujících dnech se dávka aspirinu postupně zvyšuje na prahovou dávku a užívá se 3krát denně. Po dosažení dobrých indexů průchodnosti průdušek se přechází na udržovací podávání jedné prahové dávky aspirinu denně, které se užívá po dobu několika měsíců.

Pacienti s velmi vysokou citlivostí na aspirin (prahová dávka 20-40 mg) podstupují před desenzibilizací kúru AUFOKU sestávající z 5 sezení, přičemž interval mezi prvními třemi sezeními je 3-5 dní a mezi zbývajícími 8 dní. Funkce vnějšího dýchání se vyšetřuje 20 minut před a 20 minut po AUFOKU. Po kúře AUFOKU je zaznamenáno 2-3násobné zvýšení prahu citlivosti na aspirin.

7. Ve velmi závažných případech aspirinového astmatu se provádí léčba glukokortikoidy.

Léčba cholinergního (vagotonického) bronchiálního astmatu

Cholinergní varianta bronchiálního astmatu je varianta, která se vyskytuje s vysokým tonem bloudivého nervu.

Léčebný program zahrnuje následující aktivity.

1. Použití periferních M-anticholinergik (atropin, platifillin, extrakt z belladony, belloid).
2. Inhalační použití M-anticholinergik: iprotropiumbromid (Atrovent), oxitropiumbromid (Oxyvent), glykotropiumbromid (Robinul). Tyto léky jsou výhodnější ve srovnání s platifylinem, atropinem a belladonou, protože nepronikají hematoencefalickou bariérou a nemají negativní vliv na mukociliární transport. Používají se 2 inhalace 4krát denně.
3. Použití kombinovaného léku berodual, který se skládá z beta2-adrenergního stimulantu fenoterolu a anticholinergního ipratropium bromidu. Používá se 2 inhalace 4krát denně.
4. Akupunktura - snižuje projevy vagotonie.

Léčba bronchiálního astmatu z potravin

1. Eliminační a hypoalergenní dieta.

Vyloučit produkty, které u pacienta vyvolávají záchvaty alimentárního bronchiálního astmatu, a také produkty, které s větší pravděpodobností astma vyvolávají (ryby, citrusové plody, vejce, ořechy, med, čokoláda, jahody). V případě alergie na obiloviny vyloučit rýži, pšenici, ječmen, kukuřici. V případě alergie na slepičí vejce je nutné vyloučit i kuřecí maso, protože současně dochází k senzibilizaci na něj.

2. Vykládání a dietní terapie.
3. Enterosorpce.
4. Stabilizátory žírných buněk (ketotifen).
5. Extrakorporální léčebné metody (hemosorpce, plazmaferéza).

Léčba nočního bronchiálního astmatu

Noční bronchiální astma je výskyt příznaků dušení výhradně nebo s jasnou převahou v noci a časných ranních hodinách.

Asi 74 % pacientů s bronchiálním astmatem se probouzí mezi 1. a 5. hodinou ranní kvůli zvýšenému bronchospasmu, přičemž mezi atopickou a neatopickou formou onemocnění nejsou žádné významné rozdíly. Často jsou v počáteční fázi bronchiálního astmatu jediným příznakem onemocnění noční záchvaty dušení, a proto lékař při vyšetření pacienta během dne bronchiální astma nediagnostikuje.

Hlavní příčiny nočních záchvatů bronchiálního astmatu:

• přítomnost cirkadiánních rytmů změn v bronchiální průchodnosti (i u zdravých jedinců je maximální bronchiální průchodnost pozorována od 13:00 do 17:00, minimální - od 3:00 do 5:00 ráno). U pacientů s nočním bronchiálním astmatem je jasně patrná přítomnost cirkadiánního rytmu bronchiální průchodnosti s jeho zhoršením v noci;
• denní výkyvy barometrického tlaku, relativní vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchací cesty pacientů s bronchiálním astmatem jsou v noci přecitlivělé na pokles teploty okolního vzduchu;
• zvýšený kontakt pacienta s bronchiálním astmatem s agresivními alergeny večer a v noci (vysoká koncentrace sporových hub ve vzduchu za teplých letních nocí; kontakt s ložním prádlem obsahujícím alergeny - péřové polštáře, dermatofágoidní roztoči v matracích atd.);
• vliv horizontální polohy (v horizontální poloze se zhoršuje mukociliární clearance, snižuje se kašlací reflex a zvyšuje se tonus bloudivého nervu);
• účinek gastroezofageálního refluxu, zejména při jídle před spaním (bronchospasmus je reflexně vyvolán, zejména u osob se zvýšenou bronchiální reaktivitou; možný je i dráždivý účinek aspirovaného kyselého obsahu na dýchací cesty v noci). Těmto pacientům se nedoporučuje užívat theofedrin odpoledne (snižuje tonus dolního jícnového svěrače);
• účinek brániční kýly (vyskytuje se u některých pacientů), podobný účinku gastroezofageálního refluxu;
• zvýšená aktivita nervu vagus, zejména u cholinergní varianty bronchiálního astmatu a zvýšená citlivost průdušek na acetylcholin v noci;
• nejvyšší koncentrace histaminu v krvi je v noci;
• zvýšený sklon žírných buněk a bazofilů k degranulaci v noci;
• snížená koncentrace katecholaminů a cAMP v krvi v noci;
• cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu s poklesem jeho hladiny v krvi v noci;
• cirkadiánní rytmy změn počtu adrenoreceptorů na lymfocytech pacientů s bronchiálním astmatem (lymfocyty nesou beta-adrenoreceptory stejného typu jako hladké svaly bronchů), minimální hustota beta-adrenoreceptorů je zaznamenána v časných ranních hodinách.

Prevence a léčba nočních záchvatů bronchiálního astmatu

1. Udržování stálých komfortních podmínek v ložnici (to je zvláště důležité pro pacienty se zvýšenou meteotropní citlivostí).
2. V případě alergie na roztoče domácí - jejich důkladné zničení (radikální ošetření bytů nejnovějšími akaricidními přípravky, výměna ložního prádla - pěnové matrace, polštáře atd.).
3. Boj proti prašnosti v místnostech pomocí filtračních systémů, které umožňují odstranit téměř 100 % plísňových spor, pylu, domácího prachu a dalších částic ze vzduchu. Systémy zahrnují generátor aerosolu, ventilátory, ionizační zařízení a elektrostaticky nabité filtry.
4. Pacientům s gastroezofageálním refluxem se doporučuje nejíst před spaním, zaujímat v posteli zvýšenou polohu a předepisují se jim antacida a obalující látky. V některých případech (zejména při přítomnosti brániční kýly) je možná chirurgická léčba.
5. Pro zlepšení mukociliární clearance se předepisuje bromhexin, zejména před spaním, 0,008 g 3krát denně a 0,008 g v noci, nebo ambroxol (lasolvan), metabolit bromhexinu, 30 mg 2krát denně a v noci.
6. Pacientům s těžkou hypoxémií se doporučuje dýchat kyslík během spánku (to pomáhá zvýšit saturaci hemoglobinu kyslíkem a snižuje počet astmatických záchvatů v noci). Pro snížení hypoxémie se také doporučuje dlouhodobé užívání přípravku Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2krát denně.
7. Využití principu chronoterapie. Předběžně se po dobu tří dnů v různých časech měří průchodnost průdušek. Následně se doporučuje užívat bronchodilatancia v obdobích očekávaného zhoršení respiračních funkcí. Inhalace beta-adrenergních agonistů se tedy předepisují 30–45 minut před tímto časem, Intal – 15–30 minut, Beclomet – 30 minut, perorální užívání eufylinu – 45–60 minut. U většiny pacientů chronoterapie spolehlivě zabraňuje nočním záchvatům bronchiálního astmatu.

V zahraničí byly vyvinuty programy samoléčby pro pacienty s bronchiálním astmatem. Pacienti během dne sledují průchodnost průdušek pomocí přenosných spirometrů a peak flowmetrů a podle toho upravují dávku beta-adrenergních agonistů, čímž snižují počet astmatických záchvatů.

8. Užívání prodloužených teofylinových přípravků je hlavním způsobem prevence nočních záchvatů bronchiálního astmatu. Tradičně užívání těchto přípravků ve stejných dávkách dvakrát denně (ráno a večer) vede k tomu, že koncentrace teofylinu v krvi je v noci nižší než během dne, a to v důsledku zhoršení jeho vstřebávání v noci. Pokud tedy převažují noční záchvaty dušení, je optimální užívat jednu třetinu denní dávky ráno nebo v poledne a dvě třetiny dávky večer.

Stále častěji se používají teofyliny s prodlouženým uvolňováním druhé generace (působí 24 hodin a užívají se jednou denně).

Při denní dávce teofylinů s prodlouženým uvolňováním druhé generace užívaných ráno je nejvyšší koncentrace teofylinu v séru pozorována během dne a noční koncentrace je o 30 % nižší než průměr za 24 hodin, proto by se v případě nočního bronchiálního astmatu měly denní přípravky teofylinu s prodlouženým uvolňováním užívat večer.

Léčivo Unifil, pokud bylo předepsáno v dávce 400 mg ve 20 hodin více než 3 000 pacientům s nočními nebo ranními záchvaty dušení, spolehlivě zabránilo těmto záchvatům u 95,5 % pacientů (Dethlefsen, 1987). Domácí lék Teopec (prodloužený theofylin první generace, působí 12 hodin) na noční záchvaty dušení se užívá v noci v dávce 0,2-0,3 g.

9. Užívání prodloužených β-adrenomimetik. Tyto léky se hromadí v plicní tkáni díky své vysoké rozpustnosti v lipidech, a proto mají prodloužený účinek. Jedná se o formoterol (předepisovaný v dávce 12 mcg 2krát denně jako odměřený aerosol), salmeterol, terbutalin retard v tabletách (užívejte 5 mg v 8 hodin ráno a 10 mg ve 20 hodin večer), saltos v tabletách (užívejte 6 mg 3krát denně).

Bylo stanoveno, že optimální dávka je 1/2 denní dávky ráno a 2/3 večer.

10. Užívání anticholinergních léků.

Ipratropiumbromid (Atrovent) - inhalace 10-80 mcg, účinek trvá 6-8 hodin.

Oxytropiumbromid v inhalaci 400-600 mcg poskytuje bronchodilatační účinek až 10 hodin.

Léčba těmito léky, inhalovanými před spaním, zabraňuje nočním záchvatům bronchiálního astmatu. Tyto léky jsou nejúčinnější u cholinergního bronchiálního astmatu a jejich účinek je výraznější u bronchiálního astmatu závislého na infekci než u atonického astmatu.

11. Pravidelná léčba stabilizátory mastocytů pomáhá předcházet nočním astmatickým záchvatům. Používá se Intal, ketotifen a azelastin, lék s prodlouženým uvolňováním. Zpomaluje uvolňování mediátorů z mastocytů a neutrofilů, působí proti účinkům leukotrienů C4 a D4, histaminu a serotoninu. Azelastin se užívá v dávce 4,4 mg 2krát denně nebo v dávce 8,8 mg 1krát denně.
12. Otázka účinnosti večerních inhalací glukokortikoidů v prevenci nočního bronchiálního astmatu nebyla dosud definitivně vyřešena.

Klinické vyšetření

Bronchiální astma mírné až středně těžké závažnosti

Vyšetření terapeutem 2-3krát ročně, pneumologem, ORL lékařem, zubním lékařem, gynekologem - 1krát ročně. Celkový krevní test, sputum, spirografie 2-3krát ročně, EKG - 1krát ročně.

Alergologické vyšetření - dle indikace.

Terapeutická a ozdravná opatření: dávkované hladovění - jednou za 7-10 dní; akupunktura, nespecifická desenzibilizace dvakrát ročně; terapeutické mikroklima; psychoterapie; lázeňská léčba; vyloučení kontaktu s alergenem; specifická desenzibilizace dle indikací; dechová cvičení.

Těžké bronchiální astma

Vyšetření terapeutem jednou za 1-2 měsíce, pneumologem, alergologem - jednou ročně; vyšetření jsou stejná jako u lehkého a středně těžkého bronchiálního astmatu, ale pacienti závislí na kortikosteroidech podstupují dvakrát ročně testy moči a krve na obsah glukózy.

Terapeutická a ozdravná opatření: dávkované hladovění - jednou za 7-10 dní; nealergenní dieta, hyposenzibilizační terapie, dechová cvičení, fyzioterapie, psychoterapie, halo- a speleoterapie, masáže, bylinná medicína, bronchodilatancia.

V rámci dispenzárního sledování pro jakoukoli formu a závažnost bronchiálního astmatu je nutné zajistit edukaci pacienta. Pacient by měl znát podstatu bronchiálního astmatu, metody samovolného zastavení astmatického záchvatu, situace, kdy je nutné přivolat lékaře, jednotlivé spouštěče astmatu, kterým je třeba se vyhnout, známky zhoršení stavu a průchodnosti průdušek, individuální denní dávku preventivních léků pro kontrolu astmatu.