Léčba hlubokého zubního kazu: základní metody

Hluboký kaz se neobjevuje náhle, ale je důsledkem ignorování destrukce zubu, která začíná mírně viditelnými změnami skloviny, tvorbou „dutiny“, jejím prohloubením do tvrdých vrstev – dentinu. Někdy k němu dochází z důvodu, který člověk nemůže ovlivnit, například nekvalitní léčbou středního stádia patologie. Zubní kaz probíhá s určitými příznaky (krátkodobá bolest z dráždivého činidla, jejich zvýšená citlivost), vyžadující okamžitou reakci. Léčba hlubokého kazu je poměrně složitý proces, který řeší v zubní ordinaci vysoce kvalifikovaný specialista.

Léčba hlubokých kazivých lézí představuje pro zubního lékaře značnou výzvu. Konvenční léčba kazivých lézí jakéhokoli druhu vyžaduje odstranění veškerého infikovaného a nemocného dentinu, aby se zabránilo další kariogenní aktivitě a aby se zajistila dobře mineralizovaná dentinová matrice pro obnovu. Pokud však zákrok představuje riziko odhalení nebo dokonce poškození zubní dřeně, stává se průběh léčby méně předvídatelným a může vyžadovat opatření, jako je nepřímé překrytí dřeně (obvykle za použití ochranného materiálu na bázi hydroxidu vápenatého), pulpotomie nebo v extrémních případech pulpektomie. Výběr mezi těmito možnostmi může být náročný jak pro zubního lékaře, tak pro pacienta, který je informován o rizicích a požádán o účast na rozhodování. [ 1 ]

Jak se léčí hluboký kaz u dospělých?

Taktika léčby hlubokého kazu u dospělých závisí na závažnosti destruktivního procesu. Existuje několik forem patologie:

• kompenzované (odpovídá chronickému průběhu) - intenzita onemocnění zubu není vysoká a dno karyózní dutiny je tvrdé;
• dekompenzované (akutní) s několika body poškození, jejichž hloubka dosahuje peripulpárního měkkého dentinu.

V prvním případě se kaz ošetří při jedné návštěvě, ve druhém případě jsou nutné dvě. Studie porovnávající buď částečné odstranění kazu, nebo postupné, etapové odstraňování kazu s následným úplným odstraněním infikované tkáně z hlubokých kazivých lézí byly předmětem Cochraneova přehledu z roku 2006. [ 2 ]

Terapie se provádí v místním znecitlivění, takže pacient nepociťuje žádné nepříjemné pocity, kromě samotné injekce. Nedávno byla zavedena nová metoda léčby bolesti a snížení používání místního znecitlivění u hlubokého kazu. Úkolem zubaře je zub zachránit, dát kvalitní plombu, zabránit recidivě, remineralizovat zbývající dentin a zajistit tvorbu sekundárního.

Fáze léčby hlubokého kazu

V případě chronického kazu se léčba hlubokého kazu skládá z:

• otevření kariózní dutiny, odstranění poškozené tkáně, úlomků skloviny visících nad ní a vyrovnání jejího dna pomocí kulovitých vrtáků;
• antiseptická léčba širokospektrými antimikrobiálními léky;
• aplikace speciální výstelky k izolaci dentinu od patogenních mikroorganismů;
• aplikace izolační vrstvy k zajištění hojivé vrstvy;
• instalace permanentní fotopolymerní výplně;
• jeho montáž a leštění.

Akutní forma onemocnění, vzhledem k hloubce léze, velmi malé vzdálenosti od zubní dřeně a možnosti komplikací, vyžaduje po všech předchozích bodech dočasnou výplň. Po 10–12 dnech, pokud pacient nemá žádné stížnosti, je nahrazena trvalou. Některé studie ukazují, že částečné odstranění kazu je vhodnější než úplné odstranění kazu, aby se snížilo riziko vzniku kazivého dopadu.

Materiály pro ošetření hlubokého kazu

Jako dezinfekční prostředky při léčbě hlubokého kazu se používá 2% vodný roztok chlorhexidinu nebo gel na jeho bázi a 3% peroxid vodíku.

Výstelka dna kazivé dutiny je vyrobena z vápenatých přípravků s antibakteriálním účinkem: kalcemin, hydroxid vápenatý, kalcipulp, kalcimol, kalcevit. Některé z těchto produktů jsou vyráběny ve formě injekční stříkačky s jehlou a uzávěrem pro snadnou aplikaci, jiné jsou připravovány na skleněné desce smícháním několika složek. Úkolem této vrstvy je maximálně chránit zdravé tkáně před infekcemi a nasytit je minerálními složkami, které zlepšují strukturu zubů. Studie provedená v roce 2019 ukázala, že výstelky s hydroxidem vápenatým neovlivnily klinický úspěch léčby hlubokých kazivých lézí mléčných nebo stálých zubů. [ 3 ]

Izolační výstelka pro hluboký kaz překrývá hojivou vrstvu o 0,5-0,7 mm a vytváří tak utěsnění. Je vyrobena ze skloionomerních cementů: Ketak Molar, Glassin Rest, Cemion.

Výplňový materiál pro hluboký kaz

Výplňový materiál pro hluboký kaz musí splňovat řadu požadavků:

• být bezpečné pro zdraví;
• mají dobrou přilnavost k zubní tkáni;
• být odolný vůči mechanickému nárazu;
• minimální smrštění;
• zachovat barvu;
• odolávat bakteriím;
• sloužit po dlouhou dobu.

Dříve se k výplním používaly amalgámy mědi a stříbra. Použití amalgámu nepředstavuje zdravotní riziko, s výjimkou alergických reakcí u několika pacientů. [ 4 ], [ 5 ] Navzdory své pevnosti se dnes prakticky nepoužívají kvůli neestetického vzhledu. Skloionomerní cementy se používají v případech mnohočetného kazu, tedy umístění postižené oblasti pod tkání dásní.

Výplně v moderní stomatologii se provádějí pomocí modernějších materiálů, mezi které patří kompozity a kompomery. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ] Mohou být světlo odrážející nebo chemicky odrážející, přičemž se dává přednost prvnímu z nich. [ 9 ]

Novým trendem je alternativa k výplním – keramické inleje, které se vyrábějí podle tvaru zubu, zakrývají otvory a jsou pevně fixovány. [ 10 ]

Hloubková fluoridace pro hluboký kaz

Obvykle se k prevenci vzniku kazu používá postup fluoridace - posílení zubů přípravky obsahujícími fluorid, ale v případě hlubokého poškození se používá i tato metoda. Hloubková fluoridace dentinu se provádí pomocí tekutiny utěsněné na dentin, která obsahuje hydroxid měďnatý a vápenatý. [ 11 ], [ 12 ]

Alkalický fluorid měďnatý má po vysrážení trvalý silný baktericidní účinek a zabraňuje vzniku sekundárního kazu.

Pasty pro ošetření hlubokého kazu

Při léčbě hlubokého kazu se používají vícesložkové pasty, které zahrnují přípravky různých směrů. Měly by mít antimikrobiální účinek, stimulovat tvorbu sekundárního dentinu a mít protizánětlivý účinek.

Jednou z možností by mohlo být následující složení:

• hydroxid a chlorid vápenatý - podporují vznik substitučních struktur v deltinu; [ 13 ]
• oxid titaničitý - rentgenkontrastní složka; [ 14 ], [ 15 ]
• metronidazol - má antimikrobiální účinek; [ 16 ]
• hydrokortizon - má protizánětlivý účinek;
• kolagen - váže dentinovou tekutinu, je odontotropní látkou. [ 17 ]

Jiné léčivé pasty mohou obsahovat fluoridy, hydroxyapatity, NSAID, glukokortikoidy, chlorhexidin, chlornan sodný, novokain, různé léčivé rostlinné oleje, vitamínové roztoky atd. Za zmínku stojí, že všechny zubní pasty mají remineralizační účinek. [ 18 ]

V případě akutního hlubokého kazu se používá kombinace rychle působících léků. Jejich úkolem je zmírnit bolest, zánět, otok, zničit patogenní mikroflóru a normalizovat krevní oběh v zubní dřeni. Jejich účinek by měl být krátkodobý, ale účinný. Používají se jako terapeutická výstelka instalovaná na několik dní pod provizorní výplň.

Léčba hlubokého kazu u dětí

Přestože mléčné zuby nejsou trvalé a vypadnou, neměl by se kaz u dětí ignorovat. Jeho hluboké stádium může vést k problémům, které jsou s onemocněním spjaty. K léčbě hlubokých kazových lézí u dětí se používá jak selektivní, tak i postupné (jedno- a dvoustupňové) neúplné odstranění, a také úplné odstranění kazu. [ 19 ]

Léčebný algoritmus je prakticky stejný, ale s určitými zvláštnostmi. A lékař musí mít také dovednosti psychologa, aby dítě přesvědčil, aby se nebálo a 20–30 minut sedělo.

Na začátku sezení se místo vpichu ošetří speciální anestetickou mastí nebo sprejem, takže malý pacient to ani necítí, zatímco se používá velmi tenká jehla a samotné anestetikum je v minimální dávce.

Kazivová dutina se připravuje pomocí technologií, které umožňují cílené působení bez ovlivnění zdravých tkání (pomocí silného proudu vzduchu, vody nebo speciálního abraziva).

Dezinfekce postižených oblastí se provádí roztokem mědi a hydroxidu vápenatého, což je zcela bezpečné.

Na výplně se používají jiné materiály než u dospělých. Za nebezpečné se považují plasty s umělými pryskyřicemi a silikátové cementy, vhodnější jsou silikofosfátové a skloionomerní. Existují výplně s fluoridem, které zub postupně zpevňují, a děti se zajímají i o vícebarevné, lesklé a těch je dost.

Bolest zubů po ošetření hlubokého kazu

Pro většinu lidí není návštěva zubaře snadným krokem a každý očekává, že ho ošetření zbaví utrpení. Někdy však zub stále bolí. Proč se to děje? Ve skutečnosti je taková reakce normální a může být způsobena několika důvody:

• důsledek zavedení anestetika do dásně v těsné blízkosti zubu;
• ošetřením zubní skloviny speciálním přípravkem, který se následně vysuší. Tím dentin ztrácí vlhkost, což vede ke zvýšené citlivosti a bolesti, která odezní během 1–2 týdnů;
• nedostatečné vysušení zubu - lepidlo použité k bezpečnému upevnění výplně se dostává do dentinových kanálků.

Pulpitida po léčbě hlubokého kazu

Existuje i závažnější důvod pro vznik bolesti po léčbě hlubokého kazu. Paroxysmální nebo bolestivý, nereagující na léky proti bolesti, otok dásní naznačuje rozvoj komplikací, včetně pulpitidy - zánětu zubního nervu. [ 20 ] Samo o sobě nezmizí a je třeba okamžitě kontaktovat kliniku, abyste předešli ztrátě zubu.

Sondování dna kavity je velmi bolestivé. Léčba může spočívat v odstranění nervu, vyčištění kanálků a jejich vyplnění. I když je zub po tomto zákroku mrtvý, bolest je stále pociťována po určitou dobu. V některých případech se používá konzervativní léčba.