Léčba infekce HIV / AIDS

Cílem léčby HIV infekce je co nejvíce prodloužit život pacienta a zachovat jeho kvalitu. Průměrná délka života bez léčby u dětí je ve 30 % případů kratší než 6 měsíců; s terapií přežívá 75 % dětí až 6 let a 50 % až 9 let.

Je nutné provádět komplexní, přísně individualizovanou terapii pacientů s HIV infekcí, s pečlivým výběrem antiretrovirových léků a včasnou léčbou sekundárních onemocnění. Léčebný plán je sestaven s ohledem na stádium patologického procesu a věk pacientů.

Léčba se provádí ve třech směrech:

• vliv na virus pomocí antiretrovirových léků (etiotropních);
• chemoprofylaxe oportunních infekcí;
• léčba sekundárních onemocnění.

Základem pro předepisování antiretrovirových léků je vliv na mechanismy replikace HIV, které přímo souvisejí s obdobími životní aktivity viru.

Existují čtyři třídy antiretrovirových léků, které inhibují replikaci viru v různých fázích jeho životního cyklu. První dvě třídy zahrnují nukleosidové a nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy. Tyto léky narušují funkci virového enzymu reverzní transkriptázy, který přeměňuje HIV RNA na DNA. Třetí třída zahrnuje inhibitory proteázy, které působí ve fázi sestavování nových virových částic a brání tvorbě plnohodnotných virionů schopných infikovat jiné hostitelské buňky. Konečně čtvrtá třída zahrnuje léky, které brání připojení viru k cílovým buňkám - inhibitory fúze, interferony, induktory interferonu - cykloferon (meglumin akridonacetát).

Monoterapie se používá pouze jako chemoprofylaxe přenosu viru z matky na dítě v prvních 6 týdnech života. V tomto případě chemoprofylaxe dítěte narozeného HIV-infikované ženě začíná v prvních 8-12 hodinách života a provádí se azidothymidinem. Léčivo v sirupu se podává perorálně v dávce 2 mg/kg každých 6 hodin. Pokud není možné jej užívat perorálně, podává se azidothymidin intravenózně rychlostí 1,6 mg/kg každých 6 hodin. Chemoprofylaxe může být také prováděna nevirapinem v sirupu během prvních 72 hodin života v dávce 2 mg/kg (pokud matka nedostala chemoprofylaxi během těhotenství a/nebo porodu - od prvního dne).

Ve všech ostatních případech by se při léčbě HIV-infikovaných dětí měly používat kombinace antiretrovirových léků různých tříd. Přednost se dává kombinované vysoce aktivní (agresivní) terapii třemi léky, včetně různých kombinací inhibitorů reverzní transkriptázy a inhibitorů proteázy.

Antiretrovirová terapie se zahajuje u akutní HIV infekce v manifestní formě, stejně jako u klinických projevů HIV infekce (kategorie B, C dle CDC), bez ohledu na věk a virovou nálož.

Kromě rozvoje klinických příznaků mohou být indikacemi k léčbě vysoké nebo stoupající hladiny HIV RNA a rychlý pokles procenta CD4+ T-lymfocytů na úrovně odpovídající středně silné imunosupresi (imunitní kategorie 2, CDC). Hladina HIV RNA, která by mohla být považována za absolutní indikaci k léčbě u malých dětí, však nebyla stanovena.

Kritériem účinnosti terapie je zvýšení CD4+ T-lymfocytů o alespoň 30 % počáteční hladiny po 4 měsících od zahájení terapie u pacientů, kteří dříve nedostávali antiretrovirové léky, a 10násobné snížení virové zátěže po 1–2 měsících léčby. Do 4 měsíců by virová zátěž měla klesnout alespoň 1000krát a do 6 měsíců na nedetekovatelnou úroveň. Pokud jde o klinická kritéria účinnosti léčby, vzhledem k pomalé dynamice HIV infekce není progrese onemocnění nebo výskyt sekundárního onemocnění během prvních 4–8 týdnů terapie vždy známkou její nedostatečnosti a nemůže být dostatečně objektivní.

Neméně důležitým úkolem při léčbě pacientů infikovaných HIV je potlačení oportunní flóry, která komplikuje průběh základního onemocnění a ohrožuje život pacienta. K tomuto účelu se široce používají antibakteriální léky, včetně různých antibiotik, sulfonamidů atd.

K léčbě HIV infekce se používá specifická antiretrovirová terapie. Cílem kombinované (vysoce aktivní) antiretrovirové terapie (HAART) HIV infekce je maximální potlačení virové replikace na nedetekovatelnou úroveň po co nejdelší možnou dobu, zachování nebo obnovení funkcí imunitního systému a prevence progrese onemocnění a rozvoje komplikací HIV infekce (oportunních infekcí).

Správně zvolený první léčebný režim dává nejlepší účinek a dítě jej může užívat po mnoho let. Pokud jsou léky vybrány nesprávně, je nutné terapii změnit. S každou další změnou léků se účinnost antiretrovirové terapie snižuje o 20–30 %.

To je obzvláště důležité při léčbě dětí infikovaných HIV, protože počet antiretrovirových léků v pediatrické praxi je omezený.

V současné době existují celosvětově následující hlavní doporučení pro léčbu dětí s HIV infekcí:

• „Doporučení pro antivirovou terapii HIV infekce u dětí“ USA, Atlanta, CDC 24. 3. 2005;
• „Doporučení pro antivirovou terapii HIV infekce u dětí“ PENTA, 2004 – evropská doporučení;
• „Protokoly WHO pro země SNS o poskytování péče a léčby HIV infekce a AIDS“, březen 2004.

Na základě zkušeností jsou za nejprogresivnější z výše uvedených považována americká doporučení, založená na výsledcích nejnovějších klinických studií. Evropská doporučení shrnují zkušenosti s léčbou HIV infekce u dětí nashromážděné v evropských zemích. Přístupy k taktice léčby HIV infekce v amerických a evropských doporučeních jsou si velmi podobné.

Absolutní indikací pro zahájení HAART jsou klinické projevy HIV infekce a/nebo těžká imunodeficience.

Při rozhodování o použití specifické terapie musí lékař vzít v úvahu, že HAART je dítěti předepisována na celý život (kontinuální léčba), zahrnuje alespoň tři léky s režimem 2-3krát denně. Proto by HAART měla být předepisována pouze podle indikací, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám každého dítěte a průběhu HIV infekce v každém jednotlivém případě.

HAART by tedy měl předepisovat kvalifikovaný specialista pouze v absolutních indikacích, pokud je rodina dítěte připravena zahájit léčbu. Klíčem k úspěchu antiretrovirové terapie je vůle rodičů léčit své dítě a jejich striktní dodržování lékařských pokynů.

Neoprávněné předepisování HAART může významně snížit kvalitu života dítěte.

U dětí prvního roku života je hlavním kritériem pro předepisování terapie stupeň imunosuprese. Úroveň virové nálože u kojenců není indikací pro předepisování HAART.

Množství HIV RNA u kojenců je výrazně vyšší než u starších dětí a dospělých a klinické projevy HIV infekce mohou být poměrně skromné. Hladina virové nálože HIV není prognostickým kritériem pro průběh onemocnění u dětí v prvním roce života.

Zároveň je těžká imunodeficience, bez ohledu na úroveň virové zátěže, prognosticky nepříznivým znakem a je indikací pro jmenování HAART.

Indikace pro HAART u dětí mladších 12 měsíců (Pokyny pro antiretrovirovou terapii HIV infekce u dětí, CDC 2005)

Klinické kategorie	CD4 lymfocyty	Virová nálož	Doporučení
Přítomnost symptomů (klinické kategorie A, B nebo C)		Žádný	Zacházet
Asymptomatické stadium (kategorie I)	> 25 % (imunologická kategorie 1)	Žádný	Zvažuje se možnost terapie

Indikace pro zahájení HAART u dětí starších 1 roku

Kategorie: Čínština	CD4 lymfocyty	Virová nálož	Doporučení
AIDS (klinická kategorie C)		Žádný	Zacházet
Přítomnost symptomů (klinické kategorie A, B nebo C)	15 %–25 % (imunologická kategorie 2)	> 100 000 kopií/ml	Zvažuje se možnost terapie
Asymptomatické stadium (kategorie N)	> 25 % (imunologická kategorie I)		Není potřeba terapie

U dětí starších 1 roku se při předepisování HAART kromě stupně imunosuprese bere v úvahu i úroveň virové nálože. Podle údajů z USA a Evropy se riziko vzniku AIDS a úmrtí do roka v této věkové kategorii prudce zvyšuje při úrovni virové nálože vyšší než 100 000 kopií/ml.

Kombinovaná antivirová terapie pro děti s HIV se podává od roku 1997.

Léčba HIV infekce zahrnuje základní terapii (která je určena stadiem onemocnění a hladinou CD4 lymfocytů) a také terapii sekundárních a doprovodných onemocnění.

V současné době je hlavní složkou léčby HIV antiretrovirová terapie, která může pomoci dosáhnout kontrolovaného průběhu onemocnění, tj. stavu, kdy je i přes nemožnost úplného vyléčení možné zastavit progresi onemocnění. Antiretrovirová terapie by měla být prováděna celoživotně, v kontinuální kúře.

Podmínky pro předepisování HAART (směrnice PENTA pro antiretrovirovou terapii, 2004)

Miminka

1. Klinický
   • Začněte u všech kojenců ve stadiu B nebo C CDC (AIDS)
2. Náhradní markery
   • Začněte u všech kojenců s počtem CD4
   • Doporučuje se začít s virovou náloží > 1 milion kopií/ml

Děti ve věku 1–3 let

1. Klinický
   • Začněte s léčbou u všech dětí ve stádiu C (AIDS)
2. Náhradní markery
   • Začněte u všech dětí s počtem CD4
   • Doporučuje se začít s virovou náloží > 250 000 kopií/ml

Děti ve věku 4–8 let

1. Klinický
   • Začněte s léčbou u všech dětí ve stádiu C (AIDS)
2. Náhradní markery
   • Začněte u všech dětí s počtem CD4
   • Doporučuje se začít s virovou náloží > 250 000 kopií/ml

Děti ve věku 9-12 let

1. Klinický
   • Začněte s léčbou u všech dětí ve stádiu C (AIDS)
2. Náhradní markery
   • Začněte u všech dětí s počtem CD4
   • Doporučuje se začít s virovou náloží > 250 000 kopií/ml

Teenageři ve věku 13–17 let

1. Klinický
   • Začněte s léčbou u všech dětí ve stádiu C (AIDS)
2. Náhradní markery
   • Začněte u všech dospívajících s absolutním počtem CD4 buněk 200–350 buněk/ ^mm3

Během léčby se provádějí vyšetření za účelem sledování její účinnosti a bezpečnosti. Tato vyšetření se rutinně provádějí 4 a 12 týdnů po zahájení léčby a následně každých 12 týdnů.

Používají se následující skupiny antiretrovirových léků:

1. Léky, které blokují proces reverzní transkripce (syntéza virové DNA na matrici virové RNA), jsou inhibitory reverzní transkriptázy. Mezi nimi se rozlišují dvě skupiny léků:
   • nukleosidové analogy (NRTI) modifikované nukleosidové molekuly), které se začleňují do syntetizovaného řetězce DNA a zastavují jeho další sestavování: azidothymidin (AZT), fosfazid (F-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • nenukleosidové analogy (NNRTI), které blokují virový enzym potřebný pro reverzní transkripci - reverzní transkriptázu: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Léky, které blokují proces tvorby kompletních HIV proteinů a v konečném důsledku i sestavování nových virů - inhibitory HIV proteázy (PI): sachinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Léky, které působí na receptory používané virem k pronikání do hostitelské buňky, jsou inhibitory fúze.

Mnoho z těchto léků se používá v různých lékových formách (včetně těch, které jsou určeny k léčbě malých dětí). Kromě toho byly registrovány kombinované léky obsahující dva nebo více léků v jedné tabletě (kapsli).

Kombinace dvou léků z řad nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NRTI) je základem různých antiretrovirových léčebných režimů.

U dětí se doporučují režimy zahrnující 2 nukleozidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) a 1 inhibitor proteázy (PI) nebo 2 NRTI a 1 NNRT.

Při volbě optimálního léčebného režimu pro konkrétního pacienta se bere v úvahu: účinnost a toxicita léků, možnost jejich vzájemné kombinace, tolerance léků pacientem, pohodlí užívání léků - stručnost dávky, kombinace antiretrovirových léků s léky, které se používají (nebo mohou být používány) k léčbě sekundárních a doprovodných onemocnění pacienta.

K posouzení účinnosti HAART se používají klinická a laboratorní kritéria.

Z laboratorních kritérií pro posouzení účinnosti léčby jsou nejinformativnější hladina CD4 lymfocytů a koncentrace HIV RNA.

Při správně zvolené HAART se očekává pokles hladiny HIV RNA přibližně 10krát do 4–3 týdnů po jejím zahájení a pod detekční úroveň (pod 400 nebo 50 kopií na ml) do 12–24 týdnů léčby. Počet CD4 lymfocytů se také zvyšuje do 12–24 týdnů od zahájení HAART.

V budoucnu by s účinnou HAART měla být hladina HIV RNA pod detekční hranicí, ale je možné zvýšení nepřesahující 1000 kopií/ml. S rostoucí hladinou CD4 lymfocytů sekundární onemocnění ustupují.

Pokud je HAART neúčinná a není to způsobeno porušením léčebného režimu, užíváním antagonistů atd., doporučuje se provést test lékové rezistence viru a na základě výsledků tohoto testu předepsat nový léčebný režim.

Předpověď

Velmi závažné. U klinicky projevených forem je úmrtnost přibližně 50 %. Od diagnózy do úmrtí trvá 2–3 měsíce až 2 roky nebo i déle. V žádném případě se normální imunitní funkce neobnoví spontánně ani pod vlivem léčby. Mezi pacienty identifikovanými před rokem 1982 zemřelo doposud přibližně 90 %. V poslední době se však objevují zprávy o příznivější prognóze, zejména v případě infekce HIV typu 2. Pacienti s Kaposiho sarkomem mají lepší prognózu než pacienti s oportunními infekcemi. Předpokládá se, že pacienti s Kaposiho sarkomem mají menší poškození imunitního systému.

Prognóza u dětí je závažnější než u dospělých. Děti umírají na oportunní infekce a vzácně na Kaposiho sarkom a jiné blastomatózy.