Léčba pubertální dysmenorey

Cíle léčby pubertální dysmenorey

• Úleva od bolesti.
• Korekce vegetativního tonusu a duševního stavu.
• Obnova a korekce poruch menstruačního cyklu, normalizace hormonálních parametrů.
• Eliminace nebo zmírnění symptomů hlavních organických příčin dysmenorey (genitální endometrióza, akutní a chronické zánětlivé procesy v pánevních orgánech).

Indikace k hospitalizaci

Hospitalizace je nutná v následujících případech:

• potřeba chirurgického vyšetření a léčby;
• těžké formy dysmenorey s převahou výrazných vegetativních a psychopatických reakcí.

Nefarmakologická léčba

Důležité podmínky pro úspěšnou léčbu jsou:

• dodržování režimu práce a bdění;
• úprava stravy se zvýšenou konzumací snadno stravitelných a na vitamíny bohatých potravin během perimenstruačních dnů a vyloučením výrobků na bázi mléka a kávy;
• zvýšení celkového tonusu pomocí terapeutického cvičení;
• Je možné využít individuální nebo kolektivní psychoterapii.

Byl prokázán dobrý účinek působení na spoušťové body (akupunktura, magnetoterapie). Reflexoterapie je účinnější v kombinaci s cvičením, dietou a psychoterapií.

V léčbě dysmenorey zůstává relevantní využití preformovaných terapeutických a fyzikálních faktorů: diadynamická terapie, fluktuace, amplipulzní terapie.

Léčba dysmenorey v pubertě

Základní léčba jakékoli formy dysmenorey by měla zahrnovat kombinaci antioxidantů a léků obsahujících hořečnatou sůl.

Bylo prokázáno, že vitamin E se spolu se snížením intenzity peroxidace nenasycených mastných kyselin, ze kterých se tvoří prostaglandin, podílí na procesu mobilizace endorfinů z hypotalamo-hypofyzárních struktur a střevních stěn. Vitamin E se užívá kontinuálně v dávce 200 až 400 mg/den.

Hořčík aktivuje více než tři sta enzymatických reakcí, inhibuje prostaglandin syntetázu a podílí se na syntéze všech známých neuropeptidů v mozku. Má celkový tonizující a uklidňující účinek, pozitivní vliv na cévní tonus, má močopudný účinek, podporuje aktivní vylučování žluči, má antimikrobiální vlastnosti, snižuje hladinu cholesterolu v krvi a tkáních a zabraňuje tvorbě ledvinových kamenů. Hořčík je nezbytný pro normální fungování vitamínů skupiny B.

Mezi léky obsahujícími hořčík je lékem volby pro pacientky s dysmenoreou hořčíkový komplex B6 _. Pyridoxin hydrochlorid, který obsahuje, zajišťuje lepší pronikání a retenci hořčíku uvnitř buňky. Pacientkám s klinickými příznaky chronického nedostatku hořčíku, ale s jeho normálním obsahem v krevní plazmě, by měla být předepsána profylaktická dávka (1 tableta 3krát denně). U pacientek s hypomagnezémií a výraznými projevy nedostatku hořčíku je nutné předepsat lék v terapeutické dávce (2 tablety 3krát denně). Lék se užívá kontinuálně po dobu 4 měsíců v kúrách 2krát ročně, dlouhodobě.

U pacientek s mírnou dysmenoreou, normálním menstruačním rytmem a nenarušeným poměrem estradiolu a progesteronu na konci menstruačního cyklu je opodstatněné předepsat NSAID v dávce 1–2krát denně první den bolestivé menstruace.

U středně těžké funkční dysmenorey v kombinaci s projevy premenstruačního syndromu je vhodné začít užívat lék 1-3 dny před menstruací, 1 tabletu 2-3krát denně.

Pacientky s těžkými projevy dysmenorey by měly užívat 3 tablety denně během všech dnů bolestivé menstruace.

V současné době je k dispozici široká škála NSAID: kyselina acetylsalicylová, indomethacin, ibuprofen, rofekoxib, naproxen, paracetamol, ketoprofen, diklofenak a mnoho dalších. Tyto léky jsou prostředkem volby pro mladé dívky, které nechtějí užívat kombinovaná orální kontraceptiva k léčbě dysmenorey, a také v případech, kdy jsou tyto léky kontraindikovány.

U pacientek s mírnou až středně těžkou dysmenoreou s klinickými projevy vagotomie, NLF s normální hladinou estradiolu se do léčby zařazují gestageny. Jak je známo, pod vlivem progesteronu se snižuje produkce prostaglandinů nejen v endometriu, ale i v neuromuskulárních strukturách, centrálním nervovém systému a dalších tkáních. Přidání progesteronu k léčbě dysmenorey vede k vymizení nejen bolesti, ale i mnoha dalších symptomů, což pomáhá obnovit normální poměr progesteronu a estradiolu v luteální fázi cyklu. Inhibiční účinek progesteronu na kontraktilní aktivitu myofibril způsobuje významné snížení nebo vymizení bolestivých děložních kontrakcí. Z gestagenů je nejoptimálnější použití přirozeného progesteronu.

Dydrogesteron, na rozdíl od jiných syntetických progestogenů, zcela postrádá estrogenní, androgenní, anabolické účinky, mineralokortikoidní a glukokortikoidní aktivitu, neovlivňuje lipidové spektrum krve a hemostázový systém.

Podle literatury závisí účinnost léčby na denní dávce progesteronu. U pacientek užívajících lék v dávce 10-15 mg/den byla dysmenorea zmírněna v 60-80 % případů, při dávce 20 mg/den - u více než 90 % pacientek.

Pacientkám s těžkou dysmenoreou s vysokými hladinami estradiolu a převládajícím parasympatickým tonem jsou jako povinná složka terapeutického účinku předepsány monofázické kombinované orální kontraceptiva (COC) obsahující 20 mcg ethinylestradiolu. Tyto léky pomáhají snižovat hyperaktivitu vaječníků a vyrovnávat prostaglandin-dependentní reakce v těle pacientek s dysmenoreou v předvečer a během menstruace.

U zánětlivých procesů je v první řadě nutné vyloučit tuberkulózní etiologii a poté komplexně léčit zánět s přihlédnutím k původci infekčního procesu a s využitím fyzioterapie.

Léčba zevní genitální endometriózy u dívek je složitější úkol, často vyžadující chirurgickou léčbu. Vnitřní endometrióza je u dívek poměrně vzácná. Při zjištění tohoto onemocnění se provádí účinná léčba agonisty GnRH – kombinovanými orálními kontraceptivy (COC) (depotní formy triptorelinu, buserelinu, goserelinu) po dobu 3–4 měsíců s přidáním nízkodávkovaných monofázických COC v posledním měsíci léčby agonisty GnRH. Užívání COC pokračuje, dokud pacientka nechce otěhotnět.

Léčba dysmenorey během puberty v nemocničním prostředí

Chirurgická léčba dívek s dysmenoreou by měla být prováděna v nemocnicích s endoskopickou chirurgickou jednotkou. Laparoskopie je indikována u pacientek s následující patologií:

• přetrvávající dysmenorea, která nereaguje na konzervativní léčbu (k objasnění příčiny onemocnění);
• zevní genitální endometrióza, včetně endometriotických ovariálních cyst;
• malformace dělohy a pochvy (další rudimentární roh dělohy, zdvojení dělohy s aplázií jedné z pochev).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Je nutné se poradit s terapeutem, endokrinologem, v případě potřeby kontaktovat psychologa nebo specialistu na cvičební terapii.

Hodnocení účinnosti léčby

Léčba je považována za účinnou, pokud dosáhla stanovených cílů.

Další správa

Během prvního roku je vhodné dynamické pozorování jednou za 3 měsíce. Později, pokud onemocnění probíhá příznivě, je vhodné provádět kontrolní vyšetření pacientky jednou za 6 měsíců až do dosažení dospělosti (18 let), po kterém je dívka s podrobným vyjádřením výsledků dynamického vyšetření a léčby převedena pod dohled lékařů poskytujících porodnickou a gynekologickou péči dospělým ženám.

Předpověď

Pokud je objasněna etiologie dysmenorey a včas zahájena léčba poruchy, je prognóza pro další reprodukční funkce příznivá.