Léčba dysfunkčního děložního krvácení

Cíle léčby dysfunkčního děložního krvácení

Obecné cíle léčby děložního krvácení během puberty:

• zastavení krvácení, aby se zabránilo akutnímu hemoragickému syndromu;
• stabilizace a korekce menstruačního cyklu a stavu endometria;
• antianemická terapie;
• korekce duševního stavu pacientů a doprovodných onemocnění.

Indikace k hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci jsou:

• silné (silné) děložní krvácení, které nelze kontrolovat lékovou terapií;
• život ohrožující pokles hemoglobinu (pod 70-80 g/l) a hematokritu (pod 20 %);
• potřeba chirurgického zákroku a krevní transfuze.

Léčba dysfunkčního děložního krvácení léky

Existují důkazy o nízké účinnosti etamsylátu v doporučených dávkách k zastavení silného děložního krvácení.

Stádium I. U pacientek s děložním krvácením je vhodné v první fázi léčby použít inhibitory plazminogenu k plazminu (kyselina tranexamová nebo aminokapronová). Intenzita krvácení se snižuje snížením fibrinolytické aktivity krevní plazmy. Kyselina tranexamová se podává perorálně v dávce 4-5 g během první hodiny léčby, poté 1 g každou hodinu, dokud krvácení úplně nezastaví. Možné je intravenózní podání 4-5 g léku během první hodiny, poté kapkové podání 1 g za hodinu po dobu 8 hodin. Celková denní dávka by neměla překročit 30 g. Při vysokých dávkách se zvyšuje riziko vzniku intravaskulárního koagulačního syndromu a při současném užívání estrogenů je vysoká pravděpodobnost tromboembolických komplikací. Lék je možné užívat v dávce 1 g 4krát denně od 1. do 4. dne menstruace, což snižuje objem krevní ztráty o 50 %.

Bylo spolehlivě prokázáno, že u pacientek s menoragií dochází při užívání NSAID, monofázické kombinované perorální antikoncepce a danazolu k významnému snížení krevních ztrát. Danazol se u dívek s děložním krvácením během puberty používá velmi zřídka kvůli závažným vedlejším účinkům (nevolnost, prohloubení hlasu, vypadávání a zvýšená mastnota vlasů, akné a hirsutismus).

NSAID (kyselina mefenamová, ibuprofen, nimesulid) potlačením aktivity cyklooxygenázy typu 1 a 2 regulují metabolismus kyseliny arachidonové, snižují produkci prostaglandinů a tromboxanů v endometriu a snižují objem krevní ztráty během menstruace o 30-38 %.

Ibuprofen se předepisuje v dávce 400 mg každé 4-6 hodiny (denní dávka - 1200-3200 mg) ve dnech menoragie. U kyseliny mefenamové je počáteční dávka 500 mg, poté 250 mg 4krát denně. Nimesulid se předepisuje v dávce 50 mg 3krát denně. Zvýšení denní dávky může způsobit nežádoucí zvýšení protrombinového času a obsahu lithia v krevním séru.

Účinnost NSAID je srovnatelná s účinností kyseliny aminokapronové a kombinované perorální antikoncepce.

Pro zvýšení účinnosti hemostatické terapie je opodstatněné a vhodné kombinované užívání NSAID a hormonální terapie. Výjimkou jsou pacienti s hyperprolaktinémií, strukturálními anomáliemi pohlavních orgánů a patologií štítné žlázy.

Methylergometrin (methylergobrevin) lze předepsat v kombinaci s etamsylátem, nicméně pokud existuje nebo existuje podezření na existenci endometriálního polypu nebo děložního myomu, je lepší se zdržet předepisování methylergometrinu z důvodu možnosti zvýšeného krvácení a výskytu bolesti v podbřišku.

Jako alternativní metody lze použít předem připravené fyzikální faktory: stimulaci automamárních žláz, vibrační masáž dvorce, elektroforézu s chloridem vápenatým, galvanizaci horních cervikálních sympatických ganglií, elektrickou stimulaci děložního čípku nízkofrekvenčními pulzními proudy, lokální nebo laserovou terapii, akupunkturu.

Indikace pro hormonální hemostázu:

• nedostatek účinku symptomatické terapie;
• středně těžká nebo těžká anémie v důsledku prodlouženého krvácení;
• opakované krvácení při absenci organických onemocnění dělohy.

Nízkodávková kombinovaná orální kontraceptiva s progestogeny 3. generace (desogestrel 150 mcg nebo gestoden 75 mcg) jsou nejčastěji používanými léky u pacientek s profuzním a acyklickým děložním krvácením. Ethinylestradiol v kombinovaných orálních kontraceptivech (COC) poskytuje hemostatický účinek a progestogeny stabilizují stroma a bazální vrstvu endometria. K zastavení krvácení se používají pouze monofázická COC.

Existuje mnoho schémat užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) k hemostatickým účelům u pacientek s děložním krvácením. Nejoblíbenější schéma je následující: 1 tableta 4krát denně po dobu 4 dnů, poté 1 tableta 3krát denně po dobu 3 dnů, poté 1 tableta 2krát denně a poté 1 tableta denně až do konce druhého balení léku. Mimo krvácení se COC předepisují po dobu 3 cyklů k regulaci menstruačního cyklu, 1 tableta denně (21 dní užívání, 7 dní přestávka). Délka hormonální terapie závisí na závažnosti počáteční anémie z nedostatku železa a rychlosti zotavení hladiny hemoglobinu. Užívání COC v tomto režimu je spojeno s řadou závažných vedlejších účinků - zvýšený krevní tlak, tromboflebitida, nevolnost a zvracení, alergie. Kromě toho existují potíže s výběrem vhodné antianemické terapie.

Byla prokázána vysoká účinnost užívání nízkodávkových monofázických kombinovaných orálních kontraceptiv (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) v dávce půl tablety každé 4 hodiny až do úplné hemostázy. To je založeno na údajích, že maximální koncentrace kombinovaných orálních kontraceptiv v krvi je dosažena 3–4 hodiny po perorálním podání léku a v následujících 2–3 hodinách významně klesá. Celková hemostatická dávka ethinylestradiolu se v tomto případě pohybuje od 60 do 90 mcg, což je více než 3krát méně než tradičně používaná dávka tohoto léku. V následujících dnech se denní dávka kombinovaných orálních kontraceptiv snižuje o 1/2 tablety denně. Při snížení denní dávky na 1 tabletu je vhodné pokračovat v užívání léku s ohledem na hladinu hemoglobinu. Doba trvání prvního cyklu kombinovaných orálních kontraceptiv by zpravidla neměla být kratší než 21 dní, počítáno od prvního dne od nástupu hormonální hemostázy. Během prvních 5-7 dnů užívání kombinované orální antikoncepce (COC) je možné dočasné zvětšení tloušťky endometria, které při pokračující léčbě ustoupí bez krvácení.

Následně, za účelem regulace menstruačního rytmu a prevence recidivy děložního krvácení, je lék předepsán podle standardního režimu užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (21denní kúry se 7denními přestávkami mezi nimi). Všechny pacientky, které užívaly lék podle popsaného režimu, vykazovaly dobrou snášenlivost bez vedlejších účinků.

Existují důkazy o nízké účinnosti užívání nízkých dávek gestagenů na pozadí silného děložního krvácení a ve druhé fázi menstruačního cyklu s menoragií.

U pacientek se silným krvácením jsou účinné vysoké dávky progestogenů (medroxyprogesteron 5-10 mg, mikronizovaný progesteron 100 mg nebo dydrogesteron 10 mg) každé 2 hodiny nebo 3krát denně, dokud krvácení neustane. V případě menoragie lze medroxyprogesteron předepsat v dávce 5-10-20 mg denně ve 2. fázi (v případech NLF) nebo 10 mg denně od 5. do 25. dne menstruačního cyklu (v případech ovulační menoragie). U pacientek s anovulačním děložním krvácením by měly být progestogeny předepsány ve 2. fázi menstruačního cyklu na pozadí kontinuálního užívání estrogenů. Na pozadí kontinuální estrogenové terapie je možné užívat mikronizovaný progesteron v denní dávce 200 mg 12 dní v měsíci. Pro následnou regulaci menstruačního cyklu se v 2. fázi cyklu po dobu 10 dnů předepisují gestageny [progesteron (utrogestan) 100 mg 3krát denně, dydrogesteron (duphaston) 10 mg 2krát denně].

Byla prokázána vysoká účinnost zastavení krvácení pomocí antihomotoxických léků. Traumeel C (2,2 ml) a ovariaum compositum (2,2 ml) se podávají v jedné stříkačce intramuskulárně každé 4 hodiny. Gyneko-hel a valerianachel se předepisují perorálně ve formě alkoholového roztoku (20 kapek každého roztoku na 50 ml vody 3krát denně). Krvácení se zastaví 12–18 hodin po zahájení užívání antihomotoxických léků.

Pokračující krvácení na pozadí hormonální hemostázy je indikací k hysteroskopii k objasnění stavu endometria.

Všem pacientkám s děložním krvácením během puberty jsou předepsány přípravky železa k prevenci a profylaktickému zamezení rozvoje anémie z nedostatku železa. Byla prokázána vysoká účinnost síranu železnatého v kombinaci s kyselinou askorbovou, která pacientce poskytuje 100 mg dvojmocného železa denně (Sorbifer Durules). Denní dávka síranu železnatého se volí s ohledem na hladinu hemoglobinu v krevním séru. Kritériem pro správný výběr a adekvátnost feroterapie u anémie z nedostatku železa je přítomnost retikulocytární krize, tj. zvýšení počtu retikulocytů 3krát nebo vícekrát 7.–10. den užívání léku obsahujícího železo. Antianemická terapie se předepisuje po dobu nejméně 1–3 měsíců. Soli železa by měly být používány s opatrností u pacientů se souběžnou gastrointestinální patologií. Dalšími možnostmi jsou fenuls, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

V případě opakovaného nebo prodlouženého (více než 2 měsíce) děložního krvácení, detekce patogenní mikroflóry nebo oportunní mikroflóry v nepřijatelných koncentracích po samostatné diagnostické kyretáži se provádí antibakteriální terapie s ohledem na citlivost vaginální nebo cervikální flóry na antibiotika. Skupina makrolidů: roxithromycin (rulid) 150 mg 2krát denně po dobu 7-10 dnů, josamycin (vilprofen) 150 mg 2krát denně po dobu 7-10 dnů nebo skupina fluorochinolonů: ofloxacin 200 mg

2krát denně po dobu 7-10 dnů, nebo skupina cefalosporinů: ceftriaxon (lendacin) 1 g 2krát denně po dobu 5 dnů, nebo skupina penicilinů: amoxiclav 625 mg

3krát denně po dobu 7 dnů, nebo metronidazol (Metrogil) 0,5% 100 ml intravenózně kapačkou jednou denně po dobu 3 dnů. Dále je nutné předepsat antiprotozoální nebo antimykotika [flukonazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg jednou, nystatin 500 000 IU 4krát denně po dobu 10–14 dnů, ketokonazol (Nizoral) 200 mg denně po dobu 7 dnů]. Alternativní terapie může zahrnovat

Měly by se používat komplexní antihomotoxické léky (Gynecohel 3krát denně, 10 kapek po dobu 3-6 měsíců, Traumeel C 1 tableta 3krát denně po dobu 3 měsíců, Mucosa compositum 2,2 ml intramuskulárně 2krát týdně po dobu 3 měsíců, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml intramuskulárně 2krát denně po dobu 3 měsíců).

Fáze II léčby děložního krvácení během puberty zahrnuje terapii zaměřenou na regulaci menstruačního cyklu a prevenci recidivy krvácení, korekci fyzických a psychických poruch s přihlédnutím k individuálním charakteristikám, typům a formám děložního krvácení během puberty.

• Korekce stravovacích návyků (kalorická a pestrá strava v dostatečném množství).
• Dodržování režimu práce a odpočinku, otužování.
• Korekce držení těla (pokud je to nutné).
• Sanace ložisek infekce.
• Neléková protirecidivová terapie: akupunktura, magnetoterapie, elektropunktura.
• Vitaminoterapie.
• Komplexní antihomotoxická terapie.
• Terapie zaměřená na zlepšení funkcí centrálního nervového systému.

Vitaminoterapie: vitamínový a minerální komplex; cyklická vitaminoterapie: kyselina glutamová 0,5-1 g 2-3krát denně denně, vitamín E 200-400 mg denně denně, kyselina listová 1 mg 3krát denně po dobu 10-15 dnů v očekávané 2. fázi cyklu, kyselina askorbová 0,5 g 3krát denně po dobu 10-15 dnů v očekávané 2. fázi cyklu, hořčík B6 1 tableta 2-3krát denně po dobu 3 měsíců 2krát ročně.

Komplexní antihomotoxická terapie. Provádí se s ohledem na definici regulačního systému, který hraje vedoucí roli v patogenezi, regulačních systémů zapojených do patogeneze onemocnění u konkrétního pacienta a distribuce patologických symptomů mezi těmito systémy, jakož i na identifikaci hlavního „drenážního“ systému, který je nejvíce narušen.

Coenzyme compositum, ubichinon compositum, tonsilla compositum, ovarium compositum, 2,2 ml intramuskulárně 2krát týdně po dobu 2,5-3 měsíců, gynecohel 10 kapek 3krát denně, gormel SN 10 kapek 3krát denně.

Při poruše drenážní funkce gastrointestinálního traktu (zácpa, průjem, nadýmání a další příznaky - Nux Vomica-Homaccord 10 kapek 3krát denně, Mucosa Compositum 2,2 ml intramuskulárně 2krát týdně, zejména při poruše funkce tlustého střeva; Duodenohel - při poruše funkce tenkého střeva; Gastricumel - při poruše funkce žaludku. Při poruše drenážní funkce ledvin: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Při poruše drenážní funkce jater: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Při poruše drenážní funkce kůže: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Přední antihomotoxický lék pro odstraňování homotoxinů z patologického ložiska kontrolou humorálního intersticiálního transportu a obnovením normálního stavu... lymfatický systém je lymfomyozot, 10 kapek 3krát denně.

Terapie zaměřená na zlepšení funkcí CNS: vinpocetin (cavinton) 1-2 mg/kg denně, cinnarizin v denní dávce 8-12,5 mg 1-2krát denně, pentoxifylin (trental) 10 mg/kg denně, glycin 50-100 mg 2-3krát denně po dobu 1-2 měsíců, piracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2krát denně od 2-3 týdnů do 2 měsíců, fenytoin (difenin) 1-2 tablety denně po dobu 3-6 měsíců, karbamazepam (finlepsin) 1/2 tablety 2krát denně po dobu 2-4 týdnů.

Antihomotoxické léky: valerianachel, 10 kapek 3krát denně - pokud převládají příznaky psychoemoční agitace, nervochel - pokud převládá deprese, 1 tableta 3krát denně, cerebrum compositum 2,2 ml intramuskulárně 2krát týdně po dobu 3 měsíců, vertigochel, 10 kapek 3krát denně.

Hodnocení účinnosti léčby dysfunkčního děložního krvácení

Neméně důležitou součástí prováděné terapie děložního krvácení je posouzení a identifikace povahy nízké účinnosti navrhovaných léčebných metod. Při posuzování možných variant klinických výsledků v následném sledování se za nejpřijatelnější z nich považuje nejen zastavení krvácení, ale také obnovení pravidelných menstruačních cyklů.

Byly získány důkazy o tom, že nejvyšší pravděpodobnost relapsů byla pozorována v případech, kdy se krvácení vyskytlo u pacientek na pozadí hypoestrogenismu. Nejvyšší hodnocení terapeutického řešení bylo získáno při předepisování nehormonální terapie, u které je pravděpodobnost nejpříznivějších výsledků (podle údajů z následného sledování) od 75 % do 90 % u všech typů děložního krvácení v pubertálním období.

Klinický význam hormonální terapie je dostatečně prokázán pouze při užívání kombinované orální antikoncepce (COC) a pouze u hyperestrogenního typu bez relapsů. U pacientek s normoestrogenismem vykazuje tento typ terapie nejvyšší riziko nepravidelných menstruačních cyklů. U pacientek s hypoestrogenismem je v pozdních stádiích po léčbě COC vysoká pravděpodobnost nepravidelných cyklů a relapsů.

Nejméně úspěšnou léčbou u pacientek s různými typy funkčních poruch menstruačního cyklu v pubertálním období bylo použití progestogenů. Nejvyšší pravděpodobnost relapsů byla zaznamenána ve skupině pacientek s hyperestrogenismem.

Vzhledem k typickým a atypickým formám děložního krvácení v pubertálním období existují důkazy, že u pacientek s atypickými formami byla pravděpodobnost recidivy krvácení nízká. V případě nehormonální terapie nejenže nedošlo k recidivě, ale nebyly zjištěny ani případy nepravidelných cyklů. Účinnost kombinované orální antikoncepce (COC) a progestogenů byla také poměrně vysoká.

V případě typické formy děložního krvácení byla účinnost všech typů léčby ve srovnání s atypickou formou významně snížena. Nejméně účinné bylo užívání progestogenů (vysoká pravděpodobnost relapsu). Vzdálené výsledky užívání kombinované orální antikoncepce (COC) ukázaly nejvyšší pravděpodobnost nepravidelných cyklů.

Negativní a ne zcela uspokojivé účinky prováděné terapie nejsou spojeny pouze s použitím specifických terapeutických opatření. Z klinického hlediska může být neúčinná v důsledku náhodných nekontrolovaných faktorů, které mohou pozitivně ovlivnit rezistenci pacienta vůči zvoleným léčebným metodám. Zároveň nelze popřít, že při hodnocení vlastních zkušeností musí lékař objasnit dopad faktorů, které lze kontrolovat, na kvalitu léčby, včetně faktorů spojených s neúplnou znalostí příčin a mechanismů vývoje této patologie, jakož i faktorů založených na chybné interpretaci klinických projevů a „obecně přijímaných“ mylných představách o použití konkrétní léčebné metody. Mezi faktory, které lze kontrolovat, patří klinické a paraklinické příznaky, které určují typ děložního krvácení v pubertálním období. V souladu s obecnými principy vzniku funkčních poruch je použití látek se specifickým účinkem na kterýkoli z prvků „dysregulovaného“ funkčního systému nevhodné. Jakýkoli postup k obnovení samoregulace by měl organicky interagovat se všemi složkami systému, a nikoli selektivně s některou z nich. I specifický vnější účinek nutně vyvolává nespecifickou systémovou reakci a je také možné dosáhnout účinku, který zhoršuje narušení koordinované činnosti celého systému. Proto by regenerační opatření měla začínat použitím nejméně specifických účinků, které mají pozitivní vliv na celý organismus. V praxi musí lékař řešit dvojí problém. Při výskytu děložního krvácení, které hrozí způsobením závažných komplikací, musí lékař v první řadě odstranit příčinu tohoto „cílového příznaku“ pomocí specifických metod. Avšak i kdyby se léčebná metoda v budoucnu ukázala jako vysoce účinná pro hemostázu, její použití není zcela opodstatněné. Jasnou ilustrací výhody nespecifického přístupu je provedená analýza pravděpodobnosti výsledků u různých typů a forem děložního krvácení v pubertálním období v případech použití různých terapeutických přístupů.

Chirurgická léčba dysfunkčního děložního krvácení

Škrábání sliznice těla a děložního čípku (oddělené) pod kontrolou hysteroskopu u dívek se provádí velmi zřídka. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• akutní silné děložní krvácení, které se nezastaví navzdory lékové terapii;
• přítomnost klinických a ultrazvukových příznaků polypů endometria a/nebo děložního čípku.

V případě nutnosti odstranění ovariální cysty (endometrioidní, dermoidní, folikulární nebo cysty žlutého tělíska přetrvávající déle než 3 měsíce) nebo k upřesnění diagnózy u pacientek s objemovým útvarem v oblasti děložních přívěsků je indikována terapeutická a diagnostická laparoskopie.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Konzultace s endokrinologem je nutná při podezření na patologii štítné žlázy (klinické příznaky hypo- nebo hypertyreózy, difúzní zvětšení nebo nodulární formace štítné žlázy při palpaci).
• Konzultace s hematologem - při nástupu děložního krvácení v pubertálním období s menarché, náznaky častého krvácení z nosu, výskyt petechií a hematomů, zvýšené krvácení z řezných ran, ran a chirurgických manipulací, detekce prodloužení doby krvácení.
• Konzultace s ftiziatry - v případě děložního krvácení během puberty na pozadí prodloužené přetrvávající subfebrilní teploty, acyklické povahy krvácení, často doprovázené syndromem bolesti, absence patogenního infekčního agens ve výtoku urogenitálního traktu, relativní nebo absolutní lymfocytózy v celkovém krevním testu, pozitivních výsledků tuberkulinového testu.
• Konzultace s terapeutem - pro děložní krvácení během puberty na pozadí chronických systémových onemocnění, včetně onemocnění ledvin, jater, plic, kardiovaskulárního systému atd.
• Konzultace s psychoterapeutem nebo psychiatrem - u všech pacientek s děložním krvácením během puberty za účelem psychoterapeutické korekce s přihlédnutím k charakteristikám psychotraumatické situace, klinické typologii a individuální reakci na onemocnění.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

V nekomplikovaných případech onemocnění nezpůsobuje trvalou invaliditu. Možná období invalidity (od 10 do 30 dnů) může být způsobena závažností klinických projevů anémie z nedostatku železa na pozadí prodlouženého nebo silného krvácení, stejně jako nutností hospitalizace pro chirurgickou nebo hormonální hemostázu.

Další správa

Pacientky s děložním krvácením během puberty vyžadují neustálé dynamické sledování jednou měsíčně, dokud se menstruační cyklus nestabilizuje, poté lze frekvenci kontrolních vyšetření omezit na jednou za 3-6 měsíců. Ultrazvuk pánevních orgánů by měl být prováděn alespoň jednou za 6-12 měsíců, elektroencefalografie - po 3-6 měsících. Všechny pacientky by měly být proškoleny v pravidlech vedení menstruačního kalendáře a hodnocení intenzity krvácení, což určí účinnost léčby.

Pacienti by měli být informováni o vhodnosti úpravy a udržování optimální tělesné hmotnosti (jak v případech nedostatku, tak i nadváhy) a normalizace pracovních a odpočinkových režimů.

Informace pro pacienta

• Normalizace režimu práce a odpočinku.
• Vyvážená strava (s povinným zařazením masa do jídelníčku, zejména telecího).
• Kalení a tělesná výchova (venkovní hry, gymnastika, lyžování, bruslení, plavání, tanec, jóga).

Předpověď

Většina dospívajících dívek reaguje na léčbu příznivě a během prvního roku se u nich vyvinou plné ovulační menstruační cykly a normální menstruace. Prognóza pubertálního děložního krvácení v souvislosti s hemostatickou patologií nebo systémovými chronickými onemocněními závisí na stupni kompenzace stávajících poruch. Dívky, které přetrvávají s nadváhou a mají opakované pubertální děložní krvácení ve věku 15–19 let, by měly být zařazeny do rizikové skupiny pro rakovinu endometria.