Léčba dysfunkčního děložního krvácení

Cíle léčby dysfunkčního děložního krvácení

Obecné cíle léčby krvácení z děložní dělohy:

• zastavit krvácení, aby se zabránilo akutnímu hemoragickému syndromu;
• stabilizace a korekce menstruačního cyklu a stav endometria;
• antianemická terapie;
• korekce duševního stavu pacientů a souběžných onemocnění.

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci jsou:

• hromadné děložní krvácení dělohy, které není potlačeno farmakoterapií;
• život ohrožující snížení hemoglobinu (pod 70-80 g / l) a hematokritu (pod 20%);
• potřeba chirurgické léčby a transfuze krve.

Léčba léčby dysfunkčního děložního krvácení

Existuje důkaz nízké účinnosti etamzilátu v doporučených dávkách pro zastavení těžkého děložního krvácení.

Stavím se. Pacienti s děložní krvácení v první fázi léčby se doporučuje použití inhibitorů plazminogenu na plazmin přechodu (kyselina tranexamová nebo aminokapronová). Intenzita krvácení je snížena kvůli poklesu fibrinolytické aktivity krevní plazmy. Kyselina tranexamová se podává perorálně v dávce 4-5 g během první hodiny terapie, pak 1 g každé hodinu, dokud se krvácení úplně nezastaví. Možná, že intravenózní podávání 4-5 g léčiva během první hodiny, a pak infuzí 1 g za hodinu po dobu 8 hodin. Celková denní dávka by neměla překročit 30, s vyššími dávkami zvyšují riziko vzniku syndromu intravaskulární koagulace, a přičemž při podávání estrogenu pravděpodobnost tromboembolických komplikací je vysoká. Lze užívat lék v dávce 1 g 4krát denně od 1. Do 4. Dne menstruace, což snižuje objem ztrát krve o 50%.

Bylo spolehlivě prokázáno, že významné snížení ztrát krve u pacientů s menoragií nastává při použití NSAID, monofázických kombinovaných perorálních kontraceptiv a danazolu. Danazol dívky s děložní krvácení do puberty používá velmi zřídka v důsledku výrazných vedlejších účinků (nevolnost, prohloubení hlasu, vypadávání vlasů a zvýšení vlasy mastnoty, výskytem akné a nadměrné ochlupení).

NSAID (mefenamová kyselina, ibuprofen, nimesulidu) z důvodu potlačení aktivity cyklooxygenázy typu 1 a 2 se upraví arahidonovoi kyseliny metabolismu, snížení produkce prostaglandinů a tromboxany v endometriu snížením množství krevních ztrát během menstruace u 30-38%.

Ibuprofen je předepsán 400 mg každých 4-6 hodin (denní dávka - 1200-3200 mg) v dnech menoragie. U kyseliny mefenamové je počáteční dávka 500 mg, pak 250 mg 4krát denně. Nimesulid je předepsán 50 mg třikrát denně. Zvýšení denní dávky může způsobit nežádoucí zvýšení protrombinového času a obsahu lithia v krevním séru.

Účinnost NSAID je srovnatelná s účinností kyseliny aminokapronové a kombinovaných perorálních kontraceptiv.

Za účelem zlepšení účinnosti hemostatické léčby je kombinované použití NSAID a hormonální léčby opodstatněné a vhodné. Výjimku tvoří pacienti s hyperprolaktinemií, strukturálními abnormalitami pohlavních orgánů a patologií štítné žlázy.

Metilergometrin (metilergobrevin) mohou být podávány v kombinaci s etamzilat, ale v přítomnosti nebo podezření na existenci endometriálních polypů nebo děložní myomy o účelu metilergometrina lepší, aby se zdržely z důvodu možného zisku špinění a bolest v břiše.

Jako alternativní metody mohou být použity předem připravené fyzikální faktory: automammonizatsiya, vibrační peripapillary zónové elektroforézy s chloridem vápenatým, zinkování oblast horní krční sympatických ganglií, děložního čípku elektrostimulace pulzního proudu o nízké frekvenci, místní nebo laserové terapie, akupunktura.

Indikace pro hormonální hemostáze:

• nepřítomnost účinků symptomatické léčby;
• anémie středně závažné nebo závažné závažnosti před prodlouženým krvácením;
• opakované krvácení v nepřítomnosti organických onemocnění dělohy.

COC s nízkými dávkami gestagenu 3. Generace (150 mikrogramů desogestrelu a 75 mikrogramů gestoden) - nejčastěji používané léky u pacientů s bohatou děložního krvácení a acyklické. Ethinylestradiol složení COC poskytuje hemostatický účinek a progestogeny - stabilizace stroma a endometria bazální vrstvy. K zastavení krvácení používejte pouze monofázní COC.

Existuje mnoho schémat použití COC pro hemostatické účely u pacientů s děložním krvácením. Nejoblíbenější je následující schéma; 1 tabletu 4krát denně po dobu 4 dnů, pak 1 tabletu 3krát denně po dobu 3 dnů, pak 1 tabletu 2krát denně, pak 1 tablet denně až do konce druhého balení léku. Mimo krvácení za účelem regulace menstruačního cyklu jsou COC předepsány ve 3 cyklech 1 tableta denně (21 dní užívání, 7 dní vypnuto). Doba trvání hormonální léčby závisí na závažnosti počáteční anemie nedostatku železa a rychlosti návratu hemoglobinu. Použití COC v tomto režimu je spojeno s řadou závažných nežádoucích účinků - zvýšeného krevního tlaku, tromboflebitidy, nauzey a zvracení, alergií. Navíc se vyskytují potíže při výběru vhodné antineoplastické léčby.

Vysoká účinnost nízkodávkových monofázických COC (marvelon, regulon, rigevidon Jean n) na poloviční tabletě každých 4 h před úplnou gemostázou je prokázána. Základem toho je, že údaje, že maximální koncentrace v krvi je COC 3-4 hodin po užití léku orálně a výrazně sníženou v příštích 2-3 hodiny. Celková dávka ethinylestradiolu hemostatikum tedy pohybuje v rozmezí od 60 do 90 ug, více než 3krát nižší než tradičně užívaná dávka tohoto léku. V následujících dnech je denní dávka COC snížena o 1/2 tablety denně. Při snížení denní dávky na 1 tabletu je vhodné pokračovat ve užívání léku s přihlédnutím k hladině hemoglobinu. Doba trvání prvního cyklu užívání COC by zpravidla neměla být kratší než 21 dní, počítá se od prvního dne od začátku hormonální hemostázy. V prvních 5-7 dnech podávání COC je možné dočasné zvýšení tloušťky endometria, které je obnoveno bez krvácení během pokračující léčby.

Dále pro regulaci menstruace a prevenci relapsu děložní krvácení lék předepisuje standardní režim hodin rytmu KOC (21-denní předmětů se 7 denních intervalech mezi nimi). Všichni pacienti, kteří užívali lék podle popsaného schématu, zaznamenali dobrou snášenlivost při absenci vedlejších účinků.

Existuje důkaz nízké účinnosti použití malých dávek gestagenů proti krvácení z dělohy a ve 2. Fázi menstruačního cyklu s menoragií.

Pacienti s masivní krvácení efektivní příjem vysokých dávek progestogenu (medroxyprogesteron 5-10 mg mikronizovaného progesteronu 100 mg dydrogesteronu, nebo 10 mg) v každé 2 hodiny až 3 krát za den k zastavení krvácení. Když menoragie medroxyprogesteron lze provést na 5-10-20 mg denně ve fázi 2 (v případě LPI), nebo 10 mg denně od 5. Do 25. Dne menstruačního cyklu (v případech ovulační menoragie). U pacientů s anovulačním děložním krvácením se doporučuje, aby byly progestogeny zařazeny do 2. Fáze menstruačního cyklu na pozadí konstantního užívání estrogenů. Je možné použít mikronizovaný progesteron v denní dávce 200 mg 12 dní v měsíci na pozadí kontinuální léčby estrogeny. S ohledem na následné úpravy progestinu menstruačního cyklu [progesteronu (utrozhestan) 100 mg 3-krát denně, dydrogesteron (djufaston) 10 mg 2 x denně] je přidělen k 2. Fázi cyklu po dobu 10 dní.

Byla prokázána vysoká účinnost zastavení krvácení pomocí anti-toxických léků. Traumel C (2,2 ml) a ovarium kompozitum (2,2 ml) byl podáván ve stejné stříkačce intramuskulárně každé 4 hodiny. Uvnitř jmenovat gynekologické valerianahel-hel a jako alkoholického roztoku (20 kapek každého roztoku v 50 ml vody 3x den). Krvácení se zastaví po 12-18 hodinách od začátku užívání antihomotoxických léků.

Pokračování krvácení na pozadí hormonální hemostázy je indikací hysteroskopie s cílem vyjasnit stav endometria.

Všichni pacienti s děložním krvácením v pubertálním období prokázali jmenování preparátů železa pro prevenci a prevenci vzniku anémie s nedostatkem železa. Vysoká účinnost použití síranu železa v kombinaci s kyselinou askorbovou, která zajišťuje příjem pacienta se 100 mg železného železa denně (sorbifer durules), je prokázána. Denní dávka síranu železa je zvolena s přihlédnutím k hladině hemoglobinu v krevním séru. Kritériem správného výběru a přiměřenosti feroterapie při anémii s nedostatkem železa je přítomnost retikulocytární krize, tj. Zvýšení počtu retikulocytů třikrát nebo více v 7. Až 10. Dni užívání drogy obsahujícího železo. Antianemická léčba je předepsána po dobu nejméně 1-3 měsíců. Opatrně je třeba užívat soli železa u pacientů se souběžnou patologií gastrointestinálního traktu. Kromě toho mohou být volbou fenoly, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

S recidivujícím nebo delší dobu (více než 2 měsíce) děložního krvácení, detekci patogenních organismů nebo patogenní mikroflóry nepřijatelné koncentrace po samostatné dilatace a kyretáž provedena antibakteriální terapie, s ohledem na citlivost vaginální flóry nebo děložního hrdla na antibiotika. Skupina makrolidy: roxithromycin (rulid) 150 mg 2 x denně 7-10 dní, josamycin (Vilprofen) 150 mg 2 x denně 7-10 dní, nebo skupinu fluorochinolonů: ofloxacin 200 mg

2 krát denně 7-10 dní, nebo skupina cefalosporinu: ceftriaxon (lendatsin) na 1 g 2 krát denně po dobu 5 dnů, nebo skupiny penicilinů: amoxiclav 625 mg

3 krát denně, 7 dní, nebo metronidazol (metrogil) 100% 0,5 ml, 1 intravenózně jednou denně po dobu 3 dnů. Kromě toho pečlivě přiřazení antiprotozoální nebo antifungální činidla [flukonazol (Diflucan, mikosist) 150 mg dávka, nystatin 500000 IU 4 krát denně 10-14 dnů, ketokonazol (Nizoral) v dávce 200 mg za den, 7 dní]. Jako alternativní terapie,

Být použity antihomotoxic komplexní přípravky (ginekohel 3krát denně po dobu 3-6 měsíců 10 kapek, traumel C 1 tablety 3 krát denně, 3 měsíce, mukozitidy kompozitum 2,2 ml intramuskulárně 2 krát týdně 3 měsíce, metro-adnexitis Indžíl 2,2 ml intramuskulárně 2krát denně 3 měsíce.

Fáze ošetření II děložní krvácení puberta zahrnuje terapii zaměřené na regulaci menstruačního cyklu a prevenci recidivě krvácení, korekce poruch psychické a fyzické kondici, s ohledem na individuální charakteristiky, typy a tvary děložní krvácení puberty.

• Korekce stravovacího chování (vysokokalorická a pestrá výživa v dostatečném množství).
• Dodržování režimu práce a odpočinku, kalení.
• Oprava postoje (je-li to nutné).
• Sanitace ložisek infekce.
• Léčba bez léků proti relapsu: akupunktura, magnetická terapie, elektropunktura.
• Vitaminoterapie.
• Komplexní antihomotoxická léčba.
• Terapie zaměřená na zlepšení funkcí centrálního nervového systému.

Vitaminoterapie: vitamin-minerální komplex; cyklická léčba vitaminem: kyselina glutamová 0,5-1 g 2-3krát denně denně, vitamín E 200-400 mg denně, kyselina listová 1 mg 3krát denně 10-15 dní v navrhované druhé fázi cyklus, kyselina askorbová 0,5 g 3krát denně 10-15 dní v navrhované druhé fázi cyklu, magnesium B6 1 tableta 2-3krát denně po dobu 3 měsíců 2krát ročně.

Komplexní antihomotoxická léčba. To se provádí s ohledem na stanovení regulačního systému, který hraje hlavní roli v patogenezi regulační systémy zapojené do patogeneze onemocnění u konkrétního pacienta, a rozdělení patologických příznaků mezi těmito systémy, a určit hlavní systém „odvodnění“, který ohrožena nejvíce.

Kompozitum koenzym ubichinon kompozitum, angína kompozitum, ovarium kompozitum 2,2 ml intramuskulárně 2 krát týdně 2,5-3 měsíců ginekohel 10 kapek 3 krát denně, CH gormel 10 kapek 3 krát denně.

V případě porušení „odvodňovacího“ funkce GI (zácpa, průjem, nadýmání a další projevy - Nux vomica-Homaccord 10 kapek 3krát denně po dobu mukositidy kompozitum 2,2 ml intramuskulárně 2 krát týdně, a to zejména v případě porušení funkce tlustého střeva; . Duodenohel - porušující střevních funkcí; gastrikumel - v rozporu s žaludeční funkcí porušení "odvodnění" renální funkce: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, Solidago kompozitum C Aesculus kompozitum narušení funkce "drenážní" játra: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, Nux vomica-Homaccord, Leptandra kompozitum porušení "odvodňovací" funkce kůže. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum přední antihomotoxica Odstranění homotoxines patologických nidus důsledku řídicího humorální intersticiální dopravy a obnovení normálního stavu lymfatických. Systém podává lymphomyosot 10 kapek třikrát denně.

Terapie zaměřené na zlepšení funkce CNS: Vinpocetin (Cavinton) 1-2 mg / kg za den, v cinnarizinu denní dávky 8-12.5 mg 1 -2 krát denně, pentoxifylin (Trental), 10 mg / kg za den, glycin 50-100 mg 2-3krát denně 1-2 měsíce, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2krát denně po dobu 2-3 týdnů až 2 měsíce. Fenytoin (difenin) 1-2 tablety denně po dobu 3-6 měsíců. Karbamazepam (finlepsin) 1/2 tablety 2x denně 2 až 4 týdny.

Antihomotoxic přípravky: valerianahel 10 kapek 3krát denně - převahou příznaků psychické a emocionální vzrušení, nervohel - na dominance prohlubní na 1 tabletu 3x denně, tserebrum kompozitum 2,2 ml intramuskulárně 2 krát týdně 3 měsíce vertigohel 10 kapek 3 denně.

Vyhodnocení účinnosti léčby dysfunkčního děložního krvácení

Neméně důležitou složkou vyčerpané léčby krvácení děložní je hodnocení a identifikace povahy nízké účinnosti navrhovaných způsobů léčby. Při hodnocení možných variant klinických výsledků při katamnéze je nejpřijatelnější z nich nejen ukončení krvácení, ale také instalace pravidelných menstruačních cyklů.

Bylo zjištěno, že největší pravděpodobnost recidivy byla pozorována v případech, kdy došlo k krvácení u pacientů s hypoestrogenizmem. Nejvyšší skóre získaná terapeutická řešení přiřazení nehormonální terapie, ve kterých nejpříznivější výsledek pravděpodobnosti (podle catamnesis) - od 75% do 90% pro všechny typy puberty, děložního krvácení.

Klinický význam hormonální léčby se projevuje na dostatečné úrovni pouze s použitím COC a pouze s hyperrestrogenním typem v nepřítomnosti relapsů. U pacientů s normoezgrogenií je tento typ léčby označen nejvyšším rizikem nepravidelných menstruačních cyklů. U pacientů s hypoestrogenií ve vzdálených stádiích po léčbě COC je pravděpodobnost nepravidelných cyklů a relapsů vysoká.

Použití progestogenů bylo nejméně úspěšné pro léčbu pacientů s různými typy funkčních poruch menstruačního cyklu v pubertálním období. Nejvyšší pravděpodobnost recidivy byla zaznamenána u skupiny pacientů s hyperestrogenií.

Vzhledem k typickým a atypickým formám puberty krvácení z dělohy bylo zjištěno, že u pacientů s atypickými formami je pravděpodobnost opakování krvácení nízká. V případě nehormonální léčby nebylo jediné relaps, ale nebyly zaznamenány žádné případy nepravidelných cyklů. Účinnost užívání COC a progestogenů byla také poměrně vysoká.

V případě typické formy děložního krvácení se významně snížila účinnost všech léčby ve srovnání s atypickou formou. Nejméně efektivní bylo užívání progestogenů (vysoká pravděpodobnost relapsů). Dlouhodobé výsledky užívání COC ukázaly největší pravděpodobnost nepravidelných cyklů.

Negativní a ne zcela uspokojivé účinky terapie jsou spojeny nejen s aplikací specifických terapeutických opatření. Z klinického hlediska to může být neúčinné kvůli náhodným nekontrolovaným faktorům, které mohou dobře určit odolnost pacienta vůči vybraným způsobům léčby. Zároveň nelze popřít, že při posuzování své vlastní zkušenosti, musí lékař zjistit vliv na kvalitu léčby z faktorů, které můžete ovládat, včetně faktorů, které jsou spojeny s neúplné znalosti o příčinách a mechanismy tohoto onemocnění, jakož i faktory , založené na nesprávné léčbě klinických projevů a "obecně přijatých" mylných představách o aplikaci konkrétní metody léčby. Jedním z faktorů, které lze kontrolovat, jsou klinické a paraklinické příznaky, které určují typ děložního krvácení v pubertálním období. V souladu s obecnými principy vytváření funkčních poruch je použití finančních prostředků se specifickým účinkem na některé z prvků "deregulovaného" funkčního systému nepostačující. Jakýkoli postup obnovy samoregulace by měl organicky reagovat se všemi složkami systému a nikoli selektivně s žádným z nich. Dokonce i konkrétní vnější akce nutně způsobuje nespecifickou systémovou reakci a je také možné dosáhnout účinku, který zhoršuje narušení koordinované činnosti celého systému. Z tohoto důvodu je třeba zahájit činnosti zaměřené na obnovu by mělo být použití nejméně specifických a pozitivně ovlivňujících celé tělo dopadu. V praxi musí lékař vyřešit dvojnásobný problém. Při krvácení z dělohy, které hrozí vážnými komplikacemi, je klinik povinen nejprve použít specifické metody k odstranění příčiny tohoto "cílového příznaku". Avšak v budoucnu, i kdyby metoda léčby byla pro hemostázu vysoce účinná, pravděpodobně není zcela opodstatněné. Jasné ilustrace výhod nespecifické přístupu se provádí analýzou pravděpodobnost pro tento výsledek na různé typy a tvary děložní krvácení puberty v případech různých terapeutických přístupů.

Chirurgická léčba dysfunkčního děložního krvácení

Škrábání sliznice těla a děložního čípku (oddělené) pod kontrolou hysteroskopu u dívek je velmi vzácné. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• akutní krvácení z dělohy, které nezastaví na pozadí farmakoterapie;
• přítomnost klinických a ultrazvukových příznaků polypů endometria a / nebo cervikálního kanálu.

Pokud je to nutné, odstranění ovariální cysty (endometrióza, dermoid, folikulární nebo cysty žlutého tělíska, přetrvávají déle než 3 měsíce), nebo další diagnózu u pacientů s tvorbou objemné oblasti dělohy je lékařský diagnostický laparoskopie.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• endokrinolog konzultace je nutná pro podezření onemocnění štítné žlázy (klinické příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy nebo difuzního rozšíření uzliny štítné žlázy na pohmat).
• hematolog konzultace - v případě, nástup puberty děložního krvácení s první menstruace, náznaky časté krvácení z nosu, výskyt petechie a hematom, zvýšené krvácení na řezy, rány, a chirurgické manipulace detekci prodloužení doby krvácení.
• phthisiatrician konzultace - děložní krvácení puberta uprostřed dlouho odolnou subfebrile, acyklický krvácení vzor, často doprovázena bolestí, nedostatek patogenní infekční činidlo při vypouštění urogenitálního traktu, relativní nebo absolutní lymfocytóza v celkovém krevním test, výsledky testů s kůží.
• lékařská konzultace - děložní krvácení puberta s chronickými systémovými onemocněními, včetně ledvin, jater, plic, kardiovaskulárního systému, a tak dále.
• Konzultace psychoterapeuta nebo psychiatra - všichni pacienti s děložním krvácením do pubertálního období pro psychoterapeutickou korekci, s ohledem na charakteristiky psychotraumatické situace, klinickou typologii, reakci osobnosti na onemocnění.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

V nekomplikovaném průběhu onemocnění nezpůsobuje trvalé postižení. Možné termíny postižení (10 až 30 dní), může být vzhledem k závažnosti klinických projevů anémie z nedostatku železa v pozadí dlouhotrvající nebo nadměrné krvácení, a potřebu hospitalizace pro chirurgické nebo hormonální zastavení krvácení.

Další vedení

Pacienti s krvácením puberty neustále potřebují dynamické sledování 1 krát za měsíc stabilizovat menstruační cyklus, pak kontrola vyšetření může omezit frekvenci 1 každých 3-6 měsíců. Ultrazvuk pánevních orgánů by měl být proveden nejméně jednou za 6-12 měsíců, elektroencefalografií - po 3-6 měsících. Všichni pacienti by měli být školeni v pravidlech pro řízení menstruačního kalendáře a posuzování intenzity krvácení, které určí účinnost léčby.

Pacienti by měli být informováni o tom, zda je vhodné opravit a udržovat optimální tělesnou hmotnost (jak v deficitu, tak nadváhu), normalizovat pracovní a klidový režim.

Informace pro pacienta

• Normalizace režimu práce a odpočinku.
• Plná výživa (s povinným zařazením do jídelníčku masa, zejména tele).
• Kalení a trénink (outdoorové hry, gymnastika, lyže, bruslení, plavání, tanec, jóga).

Předpověď počasí

Většina dospívajících dívek reaguje příznivě na léčbu a během prvního roku rozvíjí plnohodnotné ovulační menstruační cykly a normální menstruaci. Prognóza děložního krvácení v pubertálním období na pozadí patologie hemostatického systému nebo systémových chronických onemocnění závisí na stupni kompenzace existujících poruch. Dívky, které mají nadváhu a které mají rekurentní krvácení z děložní tepny ve věku 15-19 let, by měly být zařazeny do rizikové skupiny pro vývoj rakoviny endometria.