Dysfunkční děložní krvácení - příčiny a patogeneze

Příčiny poruch menstruačního cyklu (správného cyklického fungování reprodukčního systému) mohou být značně rozmanité, někdy se i vzájemně kombinují. Místo aplikace škodlivého účinku se může nacházet na jakékoli úrovni regulace menstruačního cyklu, ale obvykle je v důsledku úzké propojenosti všech článků reprodukčního systému do patologického procesu zapojen celý řetězec. Často jeden a tentýž kauzální faktor vede k dysfunkci několika úrovní neuroendokrinního systému.

Mezi etiologickými faktory způsobujícími poruchy menstruačního cyklu, jako je dysfunkční děložní krvácení, zaujímají velké místo akutní a chronické infekce, intoxikace, pracovní rizika, nedostatek vitamínů, stresové situace, fyzická a psychická únava, těžká somatická onemocnění, poruchy periferních endokrinních žláz (štítná žláza, nadledviny), zánětlivé léze reprodukčního systému atd. Poruchy menstruačního cyklu u mladých žen jsou často spojeny s méněcenností pohlavních žláz a nestabilitou centrálních článků reprodukčního systému v důsledku nepříznivých vlivů v prenatálním období jejich existence.

Patogeneze dysfunkčního děložního krvácení je složitá a mnohostranná. Nejzranitelnějším momentem v komplexním mechanismu neuroendokrinního systému, který reguluje menstruační cyklus, je ovulace. Proto se ve většině případů děložní krvácení vyskytuje na pozadí anovulace. U některých pacientek dominantní folikul dosáhne dostatečného stupně zralosti, ale bez ovulace nadále existuje (perzistuje) a produkuje estrogeny ve velkém množství. Hyperestrogenismus vede k hyperplazii endometria. U jiné kategorie pacientek se vyvine několik folikulů, ale bez dosažení zralosti podléhají atrézii; na jejich místo vyrostou nové folikuly, které opět podléhají atrézii. Dlouhodobé vlnovité působení mírného množství estrogenů také vede k proliferaci nebo hyperplazii endometria. Dysfunkční děložní krvácení v obou případech anovulace lze vysvětlit dvěma mechanismy: vysazením estrogenů nebo jejich průnikem.

U některých pacientek je na pozadí zachované ovulace pozorováno dysfunkční děložní krvácení. Krvácení se může objevit uprostřed menstruačního cyklu v důsledku odmítnutí endometria v důsledku krátkodobého poklesu produkce estrogenu. Malý výtok krve před menstruací může naznačovat nedostatečně fungující žluté tělísko a prodloužené menstruační krvácení může naznačovat vadný folikul. Dlouhodobá existence (perzistence) žlutého tělíska, které produkuje progesteron a estrogen v dostatečném množství, dočasně zpožďuje odmítnutí endometria a následně vede k průlomovému krvácení.

Na základě charakteristik patogeneze se dysfunkční děložní krvácení klasifikuje následovně (tabulka)

Klasifikace dysfunkčního děložního krvácení

Povaha krvácení	Ovulační krvácení	Anovulační krvácení
Cyklický Acyklický	Selhání folikulů Nedostatečnost žlutého tělíska Mezimenstruační Perzistence žlutého tělíska	Krátkodobá rytmická perzistence folikulu Perzistence folikulů Folikulární atrézie

Anovulační dysfunkční děložní krvácení. Anovulační menstruační cykly jsou charakterizovány pokračující produkcí 17beta-estradiolu bez tvorby žlutého tělíska a progesteronu. Nadměrná proliferace endometria v důsledku pokračující expozice estrogenu nakonec překoná růst cév, což vede k nepředvídatelnému a necyklickému odlupování endometria.

Cyklus je jednofázový, bez tvorby funkčně aktivního žlutého tělíska, nebo cyklicita chybí.

Během puberty, laktace a premenopauzy nemusí být často se vyskytující anovulační cykly doprovázeny patologickým krvácením a nevyžadují patogenetickou terapii.

V závislosti na hladině estrogenů produkovaných vaječníky se rozlišují anovulační cykly:

1. S nedostatečným zráním folikulu, který následně prochází reverzním vývojem (atrézie). Je charakterizován prodlouženým cyklem následovaným slabým, prodlouženým krvácením; často se vyskytuje u mladistvých.
2. Dlouhodobá perzistence folikulu (hemoragická metropatie Schroedera). Zralý folikul neovuluje, nadále produkuje estrogeny ve zvýšeném množství, žluté tělísko se netvoří.

Toto onemocnění se často vyznačuje silným, prodlouženým krvácením až tří měsíců, kterému může předcházet zpoždění menstruace až o 2–3 měsíce. Vyskytuje se častěji u žen nad 30 let se souběžnými hyperplastickými procesy cílových orgánů reprodukčního systému nebo v rané premenopauze. Je doprovázeno anémií, hypotenzí a dysfunkcí nervového a kardiovaskulárního systému.

Ovulační dysfunkční děložní krvácení. Špinitý krvavý výtok z genitálního traktu uprostřed menstruačního cyklu, ke kterému dochází po zvýšení koncentrace luteinizačního hormonu, je obvykle fyziologický. Polymenorea se nejčastěji vyskytuje v důsledku zkrácení folikulární fáze menstruačního cyklu. Na druhou stranu může být polymenorea způsobena prodloužením luteální fáze s přetrvávajícím žlutým tělískem.

Ovulační krvácení je charakterizováno zachováním dvoufázového cyklu, ale s narušením rytmické produkce ovariálních hormonů typu:

• Zkrácení folikulární fáze. Vyskytuje se častěji během puberty a menopauzy. V reprodukčním období mohou být způsobeny zánětlivými onemocněními, sekundárními endokrinními poruchami a vegetativní neurózou. V tomto případě se interval mezi menstruacemi zkracuje na 2–3 týdny a menstruace se projevuje jako hyperpolymenorea.

Při studiu TFD vaječníků začíná vzestup rektální teploty nad 37° C 8.–10. den cyklu, cytologické stěry naznačují zkrácení 1. fáze, histologické vyšetření endometria poskytuje obraz sekrečních transformací jeho typu insuficience 2. fáze.

Léčba je primárně zaměřena na odstranění základního onemocnění. Symptomatická léčba - hemostatická (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, přípravky vápníku, rutin, kyselina askorbová). V případě silného krvácení - perorální antikoncepce (Non-Ovlon, Ovidon) dle antikoncepčního (nebo zpočátku hemostatického - až 3-5 tablet denně) schématu - 2-3 cykly.

• Zkrácení luteální fáze je často charakterizováno výskytem obvykle malého krvavého výtoku před a po menstruaci.

Podle TFD vaječníků je zvýšení rektální teploty po ovulaci zaznamenáno pouze po dobu 2-7 dnů, cytologicky a histologicky je odhalena nedostatečnost sekrečních transformací endometria.

Léčba spočívá v předepisování léků na podporu žlutého tělíska - gestageny (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisteron, norcolut).

• Prodloužení luteální fáze (perzistence žlutého tělíska). Vyskytuje se při dysfunkci hypofýzy, často je spojeno s hyperprolaktinemií. Klinicky se může projevit jako mírné zpoždění menstruace následované hyperpolymenoreou (meno-, menometroragie).

TFD: prodloužení vzestupu rektální teploty po ovulaci na 14 dní a více; histologické vyšetření děložního seškrabu - nedostatečná sekreční transformace endometria, seškrab je často mírný.

Dysfunkční děložní krvácení u systémových onemocnění. Patologie menstruačního cyklu může být prvním projevem onemocnění, jako je hypertyreóza a hypotyreóza. Krevní onemocnění (von Willebrandova choroba) se často projevují silným děložním krvácením v dospívání. Závažné poškození různých orgánů (selhání ledvin nebo jater) může být někdy doprovázeno silným nepravidelným krvácením.

Iatrogenní dysfunkční děložní krvácení. Perorální antikoncepce (ORP) často způsobují nepravidelné krvácení během prvních 3 měsíců užívání, pokud je dávka nedostatečná nebo pokud žena kouří. Nepravidelné krvácení je také často způsobeno dlouhodobě působící antikoncepcí obsahující pouze progestine (Depo-Provera), levonorgestrel (Nornlant). V některých případech může být dysfunkční děložní krvácení způsobeno užíváním bylinných přípravků, které ovlivňují endometrium.

Každé období života ženy zanechává svou stopu na průběhu dysfunkčního děložního krvácení a vyžaduje zvláštní přístup k diagnostickým opatřením a terapii. Proto je v klinické praxi obvyklé rozlišovat:

1. dysfunkční děložní krvácení během puberty (juvenilní krvácení) u dívek mladších 18 let;
2. dysfunkční děložní krvácení během reprodukčního období;
3. dysfunkční děložní krvácení v premenopauzálním období (klimakterické krvácení) u žen starších 40 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]