Léčba střevní divertikulózy

Léčba střevní divertikulózy je zaměřena na zlepšení kvality života pacientů s divertikulárním onemocněním, k tomu je nutné zmírnit příznaky.

Včasná léčba akutní divertikulitidy k prevenci život ohrožujících komplikací. Kritéria účinnosti léčby divertikulitidy jsou dosažení klinické a laboratorní remise nebo alespoň zastavení akutního zánětlivého procesu a syndromu bolesti. Prevence komplikací divertikulární choroby.

Indikace k hospitalizaci

Divertikulóza střeva bez divertikulitidy nebo bez exacerbace chronické divertikulitidy se léčí ambulantně. Potřeba hospitalizace vzniká v následujících případech:

• akutní divertikulitida (zhoršení chronické divertikulitidy);
• těžká intoxikace;
• neschopnost přijímat potravu ústy;
• pacient je starší 85 let;
• závažná souběžná onemocnění;
• vysoká horečka (39–41 °C);
• příznaky podráždění pobřišnice;
• výrazná leukocytóza - více než 15x 10 ⁹ /l (ve stáří nemusí být přítomna);
• přítomnost imunosuprese u pacienta, včetně iatrogenní, například v důsledku užívání glukokortikoidů.

Indikace pro konzultaci se specialistou

Pokud se objeví komplikace střevní divertikulózy, je nutné zapojit chirurga jak ke konzultaci, tak k určení indikací k chirurgické léčbě.

Neléková léčba střevní divertikulózy

Režim

Je nutné odmítnout očistné klystýry a pokud možno i projímadla. Příznivý účinek je zajištěn rozšířením fyzické aktivity v důsledku urychlení průchodu střevního obsahu a snížení tlaku ve střevním lumen.

Strava

Pacientům s nekomplikovanou divertikulární chorobou se doporučuje obohatit stravu o vlákninu (s výjimkou velmi hrubé vlákniny: tuřín, ředkvičky, křen, ananas, tomel) - více než 32 g/den, protože vláknina snižuje tlak v lumen tlustého střeva.

Pokud je taková dieta špatně snášena, doporučuje se konzumovat potraviny bohaté na vlákninu v malých porcích, nakrájené, a zeleninu po tepelné úpravě. Doporučuje se omezit potraviny tvořící plyny (zelí, hrozny atd.) a vyloučit luštěniny a sycené nápoje. Je nutné pít dostatečné množství tekutin - 1,5-2 litry (pokud nejsou kontraindikace).

Vyloučení potravin obsahujících malá semínka a ořechy se v současné době nedoporučuje.

[ 1 ], [ 2 ]

Léčba střevní divertikulózy léky

Nekomplikovaná střevní divertikulóza

Následující skupiny léků se používají ambulantně pro střevní divertikulózu.

• Antispasmodika
• Blokátory kalciových kanálů: mebeverin (200 mg 2krát denně), pinaverium-bromid (50 mg 3krát denně).
• Anticholinergika: hyoscin-butybromid, platifylin.
• Myotropní antispasmodika: papaverin, bencyklan nebo drotaverin chlorid.

Předepisování antispasmodik vede ke snížení bolestivého syndromu. Dávka, trvání a způsob podání se volí individuálně.

Regulátory stolice

Je třeba se vyhnout stimulačním projímadlům, protože mohou zvýšit střevní tlak a způsobit bolest. Doporučují se osmotická projímadla a látky, které zvyšují objem střevního obsahu. Osmotickým projímadlem pro regulaci stolice je laktulóza. Počáteční dávka je 15–45 ml denně, udržovací dávka je 10–30 ml denně v jedné dávce ráno. Dávka se upravuje po 2 dnech, pokud nedojde k žádnému účinku. Jitrocel lékařský je přípravek vyrobený ze semenných obalů jitrocele lékařského .ovata. Doporučuje se užívat lék v dávce 2-6 sáčků denně. Účinek je dán změkčením střevního obsahu a zvětšením jeho objemu. V případě průjmového syndromu - adstringenty, adsorbenty (dioktaedrický smektit, přípravky s bismutem). V případě nadýmání se předepisují adsorbenty, simethikon. Bezpečnostní opatření: vyhněte se užívání léků morfinové skupiny a podobných syntetických sloučenin, které zvyšují tonus hladkého svalstva.

Akutní divertikulitida

V případě akutní divertikulitidy nebo exacerbace chronické divertikulitidy se doporučuje hospitalizace v chirurgické (proktologické) nemocnici, infuzní terapie plazma-substitučními a detoxikačními roztoky a podávání širokospektrých antibakteriálních léků, které dobře pronikají do tkání a jsou účinné proti střevní mikroflóře (cefalosporiny druhé generace, nitroimidazoly, fluorochinolony atd.).

Fáze 1 (začátek a vrchol zánětu) - 7-10 dní. Po dobu 2-3 dnů je zcela vyloučen příjem potravy a je předepsána perorální a parenterální rehydratace. Ta je vhodnější u těžkých stavů pacienta. Po několika dnech se dieta opatrně rozšiřuje. Předepsání diety obohacené o vlákninu je možné až po úplném vymizení akutní divertikulitidy. V případě zvracení, nadýmání je indikováno zavedení nasogastrické sondy. Provádí se detoxikační terapie. Používají se antibiotika účinná proti gramnegativní a anaerobní mikroflóře. Lze použít následující schémata:

• monoterapie - cefalosporin druhé generace nebo chráněný penicilin (účinnost monoterapie podle některých studií není horší než účinnost použití několika antibiotik);
• léčba dvěma antibiotiky: lék účinný proti anaerobní mikroflóře + aminoglykosid, cefalosporin třetí generace nebo monobaktam; léčba třemi antibiotiky: ampicilinem, gentamicinem a metronidazolem.

Pokud se po 2-3 dnech léčba nedostaví k žádnému účinku, je třeba vyloučit vznik abscesu.

V případě mírně závažného zánětlivého procesu (absence intoxikace, známky podráždění pobřišnice, normální nebo subfebrilní tělesná teplota) se antibiotika podávají perorálně. Nejvhodnější je amoxicilin + kyselina klavulanová (chráněný penicilin) perorálně v dávce 875 mg každých 12 hodin.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léky a dávkování

Cefoxitin (cefalosporin druhé generace) - 2 g intravenózně každých 6 hodin.

Ampicilin + sulbaktam (chráněný penicilin) - 3 g intravenózně každých 6 hodin.

Tikarcilin + kyselina klavulanová (chráněný penicilin) - 3,1 g intravenózně každých 6 hodin.

Imipenem + cilastatin (β-laktamové antibiotikum) - 500 mg intravenózně každých 6 hodin.

Metronidazol 500 mg intravenózně každých 6 hodin v kombinaci s (jedna z možností):

• gentamicin v denní dávce 3-5 mg/kg, rozděleně do 2~3 dávek;
• ceftriaxon v dávce 1 g intravenózně každých 24 hodin; ciprofloxacin v dávce 400 mg intravenózně každých 12 hodin.

Ampicilin v dávce 2 g intravenózně každých 6 hodin v kombinaci s gentamicinem v denní dávce 3-5 mg/kg, rozdělené do 2-3 dávek, a metronidazol 500 mg intravenózně každých 6 hodin.

Proti bolesti se parenterálně předepisují antispazmodika a anticholinergika. Regulace funkce střev je indikována: při zácpě - vazelínový olej (ne déle než 5-7 dní), makrogol, obal jitrocele; při průjmu - adsorbenty, adstringenty.

2. fáze (zánět ustupuje) - 7-10 dní. Dieta se postupně rozšiřuje. Antibakteriální léčba pokračuje dle indikace (v tomto případě je změna léku nutná). Reguluje se střevní motilita, podává se vitamínová terapie.

Fáze 3 - udržovací terapie a pozorování. Provádí se ambulantně. Je indikován soubor opatření, podobný jako při léčbě divertikulární choroby mimo exacerbaci divertikulitidy.

Chirurgická léčba střevní divertikulózy

Chirurgická léčba střevní divertikulózy je indikována u komplikací onemocnění, které představují bezprostřední ohrožení života pacienta - perforace divertiklu do břišní dutiny, střevní obstrukce, silné krvácení, přítomnost píštělí (interintestinálních, střevně-vezikálních, střevně-vaginálních), recidivující divertikulitida komplikovaná tvorbou abscesu. Léčba střevní divertikulózy se provádí na chirurgickém oddělení.

Periintestinální absces - expektorační taktika (u abscesů menších než 2 cm, lokalizovaných v blízkosti mezenteria tlustého střeva, je opodstatněná konzervativní taktika). Pánevní, retroperitoneální abscesy, peritonitida - indikace k chirurgické léčbě. V případě abscesů je možná perkutánní drenáž pod rentgenovou kontrolou.

Volba chirurgické metody v každém konkrétním případě závisí na řadě faktorů: povaze komplikací, rozšíření procesu, zánětlivých změnách v tkáni divertikulu, střevní stěně a okolních tkáních, přítomnosti perifokálního zánětu nebo peritonitidy. Hlavní roli hrají doprovodná onemocnění, která se často vyskytují u starších osob. Je vhodnější provést resekci tlustého střeva plánovaně se současným nasazením anastomózy. Operace se provádí 6–12 týdnů po úlevě od akutního záchvatu divertikulitidy.

Taktika řízení

Asymptomatická střevní divertikulóza, diagnostikovaná náhodně, nevyžaduje zvláštní léčbu. Aby se zabránilo progresi onemocnění a předešlo se možným komplikacím, pacientovi se doporučuje strava bohatá na rostlinnou vlákninu.

V případě divertikulózy s výraznými příznaky se používá komplex terapeutických opatření: projímavá dieta, antispasmodika, léky regulující motorickou funkci střeva. U většiny pacientů s klinicky exprimovaným divertikulárním onemocněním tlustého střeva poskytuje konzervativní léčba střevní divertikulózy trvalý pozitivní účinek.

V případě divertikulitidy se předepisují antibiotika, střevní antiseptika a osmotická laxativa.

Další léčba pacienta

Je indikována každoroční lékařská prohlídka a rutinní ambulantní vyšetření.

Po vyřešení akutní divertikulitidy je nutné vyšetření k vyloučení dalších patologií tlustého střeva (především rakoviny, která je zjištěna u 6 % pacientů s divertikulárním onemocněním) - kolonoskopie je indikována 1 měsíc po vyřešení divertikulitidy.

Po vymizení divertikulitidy je nutné pečlivé sledování, aby se vyloučily její komplikace (absces, píštěle, střevní stenóza): pečlivý sběr anamnézy, v případě potřeby prostý rentgen břišní dutiny, irrigoskopie s baryovým klystýrem, CT břišní dutiny.

Při sledování pacienta s divertikulární chorobou je nutné včas identifikovat divertikulitidu, jejíž hlavními klinickými projevy jsou bolest břicha a zvýšená tělesná teplota.

Edukace pacientů

Pacientovi musí být poskytnuty úplné informace o jeho onemocnění a musí být varován před příznaky a nebezpečími akutní divertikulitidy.

Měla by být poskytnuta podrobná dietní doporučení.

Pacientovi by mělo být doporučeno zvýšit fyzickou aktivitu.