Léčba chronické prostatitidy: laserová terapie nízkou intenzitou

Laserová terapie může kombinovat vlastnosti různých patogenetických postupů. Nízkointenzivní laserové záření (LILR) se v medicíně používá od roku 1962 a od té doby tato vysoce účinná mnohostranná metoda ovlivnění našla neobvykle široké uplatnění.

Pro terapeutické účely se používá laserové záření v modré, zelené, červené a blízké infračervené oblasti spektra s vlnovou délkou 0,42 až 1,1 μm. Nejrozšířenější jsou lasery s vlnovou délkou 0,6–0,63 μm (obvykle helium-neonové) a 0,8–1,1 μm (obvykle polovodičový arsenid galia), které mají větší hloubku průniku.

Sdílíme názor autorů, kteří se domnívají, že laserová terapie je založena na spouštěcím mechanismu, který spouští procesy sanogeneze, a proto doporučujeme dodržovat minimální dávky laserové expozice – do 10 mW/ ^cm2.

Četné domácí i zahraniční studie prokázaly výrazný analgetický účinek LILI, její protizánětlivé a antioxidační účinky. Laserová terapie má bioenergetický stimulační, imunokorekční, desenzibilizační účinek, stimuluje reparační procesy, zlepšuje mikrocirkulaci a vede ke snížení otoku tkání. Byly popsány hypotenzní a diuretické účinky LILI, neuroleptické a detoxikační účinky. LILI snižuje ztrátu bílkovin močí, zabraňuje nadměrnému zjizvení. Velmi důležitý je fenomén doprovázejícího účinku LILI, který zajišťuje prodloužení účinku po dobu 1,5-2 měsíců po ukončení laserové terapie.

Zároveň bylo prokázáno, že kontinuální expozice LILI v adekvátních dávkách nemá škodlivý vliv na tkáně orgánů, ačkoli údaje o pulzních laserech jsou protichůdné. Za účelem objasnění některých mechanismů realizace biologických a terapeutických účinků nízkointenzivního laserového záření (s vlnovou délkou 0,63 a 0,8 μm) bylo provedeno mnoho studií jak u nás, tak v zahraničí. MA Berglezov a kol. (1993) provedli řadu experimentálních studií. Autoři se domnívali, že mechanismus realizace LILI a specifičnost jejího účinku by měly být zvažovány na různých úrovních celého organismu: subcelulární, buněčné, tkáňové, systémové a organismické.

Specifický účinek laserového záření je určen dopadem na operační článek patogeneze, po kterém se spouštějí geneticky podmíněné hojivé procesy (sanogeneze). Za určitých parametrů působí LILI jako dráždidlo vyvolávající nespecifickou adaptační reakci. V tomto případě se její realizace provádí nepřímo prostřednictvím centrálních regulačních mechanismů. VI Eliseenko a kol. (1993) se domnívali, že v patogenetickém mechanismu působení LILI na biologické tkáně je počátečním článkem fotoakce světla intraepidermálními makrofágy (Langerhansovými buňkami), včetně reakce mikrocirkulačního řečiště v oblasti expozice světlu, a po určité době získává univerzální charakter. Kapilární průtok krve se aktivuje (o 30-50 %) v důsledku otevření dříve nefunkčních kapilár.

Pod vlivem LILI dochází také ke změně konformačních vlastností hemoglobinu s jeho přechodem z deoxy do oxy formy, kdy se jeho vazba s kyslíkem stává nestabilní, což usnadňuje jeho přechod do tkání. Vyvíjí se jakási respirační, neboli, v terminologii jiných autorů, kyslíková „exploze“, která vede k intenzifikaci všech enzymatických systémů biotkání. Aktivace mikrocirkulace, a následně i exsudativních procesů po prvních sezeních laserové terapie (LT), způsobuje zhoršení klinických projevů různých patologických procesů. Po třetím sezení laserové terapie však dochází ke snížení exsudativní fáze zánětu a aktivaci buněčných prvků mononukleárního fagocytárního systému, což způsobuje nástup proliferativní fáze zánětu s aktivní tvorbou granulační tkáně v oblasti patologického ložiska.

AA Minenkov (1989) zkoumal využití LILI v kombinovaných metodách fyzioterapie. Autor při tom zjistil, že účinek LILI v červeném spektru na tkáně přímo vystavené ozáření je dosažen její rezonanční adsorpcí specifickým membránově vázaným fotoakceptorem z řad enzymů obsahujících hem - katalázou.

V důsledku mikroohřevu tkáně se mění lipidová struktura buněčných membrán, což vytváří fyzikálně-chemický základ pro vznik nespecifických reakcí ozářené tkáně a těla jako celku. Terapeutický účinek LILI se realizuje díky lokálním procesům probíhajícím v tkáních, které absorbovaly radiační energii, především aktivací regionální hemodynamiky. Pod vlivem LILI (včetně reflexogenních zón) se mění obsah biologicky aktivních látek v tkáních a krvi, což s sebou nese změnu mediátorových a endokrinních vazeb humorální regulace. Díky obnovení sympaticko-adrenálního systému a glukokortikoidní funkce nadledvin, potlačené patologickým procesem, je možné oslabit aktivitu zánětlivého procesu, stimulovat trofiku tkání a koordinovat regulaci cévního tonusu. G. R. Mostovnikova a kol. (1991) se domnívali, že určitou roli v mechanismu terapeutického účinku laserového záření hrají světlem indukované přeskupení molekulárních a submolekulárních biokapalinových krystalických struktur (světlem indukovaný Frederickův efekt) v poli laserové světelné vlny.

Ochranný účinek molekulárního kyslíku je dán jeho účastí na tvorbě slabých vazeb zodpovědných za udržení prostorové struktury biomolekul. Vznik rovnovážných komplexů molekulárního kyslíku s biomolekulami se projevuje změnou spektrálně-luminiscenčních charakteristik.

Podle R.Sh. Mavlyan-Khodjaev et al. (1993) je strukturálním základem stimulačního účinku LILI primárně změna mikrocév (jejich expanze a urychlená neoplazma).

Je pozorována ultrastrukturální reorganizace buněk, která naznačuje zvýšení jejich specifických funkcí. Zvyšuje se objem endoplazmatického retikula a Golgiho komplexu fibroblastů, je zesílena tvorba kolagenu. Zvyšuje se aktivita fagocytů zachycujících mikroorganismy a produkty katabolismu, zvyšuje se počet fagosomů a lysozomům podobných útvarů v cytoplazmě. V žírných buňkách, eosinofilech a plazmatických buňkách je pozorováno zvýšení sekrece a nárůst intracelulárních struktur spojených s heterosyntézou.

Yu.I. Grinstein (1993) zaznamenal v mechanismu biologického a terapeutického účinku endovaskulární laserové terapie s nízkou intenzitou následující faktory: inhibice hyperlipidové peroxidace, aktivace enzymů antioxidačního systému, což vede k obnovení morfofunkčního stavu biologických membrán. Důkazem toho je normalizace spektra membránových lipidů, zlepšení transportu látek membránou a zvýšení aktivity membránových receptorů. Spolehlivé zlepšení mikrocirkulace je pozorováno především díky zlepšení deformační schopnosti erytrocytů, mírné hypokoagulaci a modulačnímu účinku na tonus arteriol a venul.

G. E. Brill a kol. (1992) tvrdili, že pod vlivem záření heliovo-neonového (He-Ne) laseru může dojít k aktivaci některých oblastí genetického aparátu buňky, zejména zóny jadérka. Vzhledem k tomu, že jadérko je místem syntézy RNA, zvyšuje se funkční aktivita jadérka a vytváří se tak předpoklady pro zvýšení biosyntézy proteinů v buňce.

Je známo, že žírné buňky jsou důležitými regulátory tkáňového metabolismu a stavu mikrocirkulační homeostázy díky své schopnosti syntetizovat, ukládat a uvolňovat biologicky aktivní látky do prostředí. TP Romanova a G. E. Brill (1992) zjistili, že účinek He-Ne laserového záření během formování stresové reakce má stabilizační účinek na žírné buňky, brání jejich degranulaci a uvolňování biologicky aktivních látek. V. F. Novikov (1993) předpokládal rozptýlenou citlivost živočišné buňky na účinky světelné energie. Autor se domníval, že pokusy o hledání specifického morfologického akceptoru světla jsou marné. Shodnost charakteristik funkčních reakcí rostlinných a živočišných buněk na světelné záření určité vlnové délky naznačuje přítomnost určitého „animochromu“ v živočišné buňce.

Závěrem je třeba poznamenat, že názory výzkumníků na mechanismus účinku LILI jsou protichůdné, což naznačuje nedostatek spolehlivých znalostí o jejím mechanismu v současné fázi vědeckého vývoje. Empirické využití laserové terapie však tuto metodu osvědčilo v mnoha oblastech medicíny. Laserová terapie je také široce používána v urologii. Je popsáno intravaskulární, transkutánní a extrakorporální ozařování urologických pacientů He-Ne laserem. V tomto případě pacienti zaznamenali snížení teploty, neuroleptické a analgetické účinky, snížení hladiny indexu intoxikace leukocytů, snížení hladiny středních molekul v krvi a zvýšení jejich koncentrace v moči, což naznačuje zvýšené vylučování ledvinami a snížení intoxikace organismu.

Byl zaznamenán výrazný hypoproteinurický účinek, imunomodulační a biostimulační účinek laserové terapie (Avdoshin VP, Andryukhin MI, 1991). IM Korochkin a kol. (1991) provedli laserovou terapii u pacientů s chronickou glomerulonefritidou. U pacientů se smíšenou a nefrotickou formou nefritidy byly během léčby He-Ne laserem zaznamenány hypotenzní a diuretické klinické účinky, stejně jako zvýšená fibrinolytická aktivita. Záření He-Ne laserem umožnilo překonat refrakternost na dříve prováděnou patogenetickou terapii (glukokortikoidy, cytostatika, hypotenzní a diuretika).

OB Loran a kol. (1996) byli přesvědčeni, že magnetolaserová terapie v komplexní léčbě zánětlivých onemocnění urogenitálního systému zkracuje fáze zánětlivého procesu, normalizuje a zlepšuje prokrvení postiženého orgánu, rozšiřuje jeho kompenzační a adaptační schopnosti v podmínkách zánětu. V. E. Rodoman a kol. (1996) zaznamenali zlepšení mikrocirkulace v oblasti ložiska zánětu, protiedémové, desenzibilizační a imunomodulační účinky lokálního IR záření u nespecifické pyelonefritidy. Laserová terapie pomáhá prodloužit účinek léků a zesílit je. Zařazení laserové terapie do léčebného komplexu v 91,9 % případů umožnilo převést chronickou pyelonefritidu do klinické a laboratorní remise. B. I. Miroshnikov a L. L. Reznikov (1991), kteří studovali možnosti konzervativní léčby onemocnění urogenitálního systému pomocí LILI, prokázali, že laserová terapie snižuje počet nezbytných chirurgických zákroků u akutních zánětlivých onemocnění šourku z 90 na 7 %; Obecně se počet operací na orgánech urogenitálního systému snižuje o 35-40 %.

Dobrých výsledků dosáhli M. G. Arbuliev a G. M. Osmanov (1992) s laserovou terapií u pacientů s hnisavou pyelonefritidou ozářením ledviny během operace, ozářením ledvinové pánvičky nefrostomií a laserovou punkcí. A. G. Murzin a kol. (1991) informovali o použití amplitudově modulovaného laserového záření u pacientů s ureterolitiázou a funkčními poruchami urodynamiky. Laserové záření o vlnové délce 850 nm a výkonu 40 mW v kontinuálním režimu stimulovalo tonus a peristaltiku ledvinové pánvičky. Autoři sledovali 58 pacientů s ureterolitiázou a 49 pacientů s pyelektázou. Vliv amplitudově modulovaného laserového záření na reflexogenní zóny byl doprovázen snížením intenzity bolesti v bederní oblasti, zvýšením tonusu ledvinové pánvičky a močovodu, obnovením odtoku z obstrukční ledviny a postupnou migrací kamene. U 60,3 % pacientů kámen po laserové terapii vymizel.

OD Nikitin a Yu.I. Sinishin (1991) použili intravaskulární laserové ozařování krve při léčbě kalcifikované pyelonefritidy. He-Ne i IR lasery se široce používají při léčbě zánětlivých onemocnění mužských pohlavních orgánů (orchiepididymitida a prostatitida) a používá se jak zevní, tak i rektální a uretrální ozařování. Byl zaznamenán rychlý a přetrvávající analgetický účinek, normalizace reografických parametrů prostaty, ústup dysurie a zlepšení kopulační funkce.

Regrese zánětlivého procesu a urychlení reparace umožnily zkrátit dobu hospitalizace pacientů více než zdvojnásobit.

Imunostimulační účinek lokálně aplikované LILI určil dobrý klinický efekt laserové terapie u genitálního herpesu a v pooperačním období u pacientů s akutní hnisavou pyelonefritidou. R.Š. Altynbajev a N.R. Kerimova (1992) použili laserovou terapii v komplexní léčbě chronické prostatitidy s poruchou spermatogeneze.

Autoři použili laser s vlnovou délkou 0,89 μm, s frekvencí opakování pulzů 500 Hz a expozicí 6-8 minut (bohužel nebyl specifikován radiační výkon). Rektální ozáření bylo střídáno s expozicí symfýzy, řitního otvoru a kořene penisu denně po dobu 10-12 dnů. Autoři poznamenávají, že okamžité výsledky jsou horší než vzdálené (po 2 měsících) a vysvětlují to následným účinkem.

LL Reznikov a kol. (1991) použili laser LG-75 k léčbě akutní epididymoorchitidy s energií 4 J na sezení. Autoři zaznamenali výrazný analgetický účinek již od prvních sezení laserové terapie, rychlou úlevu od intoxikace a zvýšení účinnosti léčby o 38,5 %. Autoři vysvětlili mechanismus účinku následovně. Po prvních sezeních laserové terapie parietální vrstva vaginálního výběžku peritonea intenzivně ukládá exsudát ve vrstvách umístěných bezprostředně pod mezoteliem a infiltrované oblasti membrány jsou ohraničeny silným leukocytárním hřídelem. Laserová terapie akutní nespecifické epididymitidy tak umožňuje výrazné zmírnění akutní zánětlivé fáze, zmírnění následků exsudace a účinnou dekompresi testikulární tkáně, tj. minimalizaci rozvoje sekundární testikulární alterace, která je zjištěna u téměř 90 % případů epididymitidy. Laserová terapie v komplexní léčbě pacientů s adenomem prostaty komplikovaným zánětlivými onemocněními dolních močových cest, používaná jak před operací (rektálně), tak po adenomektomii (ozařování lůžka adenomu a retropubického prostoru), umožnila zdvojnásobit výskyt komplikací. He-Ne laser se osvědčil v léčbě onemocnění horních i dolních močových cest. Ante- a retrográdní ozařování ledvinové pánvičky a sliznice močovodu pomáhá zlepšit urodynamiku a řešit striktury močovodu. Transuretrální laserová terapie chronické cystitidy a uretritidy u žen vykázala vynikající výsledky u 57,7 % a dobré výsledky u 39,2 % pacientek. Během a po laserové terapii se výrazně zvyšuje účinek antibakteriálních a protizánětlivých léků. Bylo zaznamenáno významné snížení frekvence relapsů.

S.Kh. Al-Shukri a kol. (1996) použili IR laser o výkonu 8-15 mW při léčbě pacientů s chronickou nespecifickou cystitidou. V akutní fázi byla použita frekvence 900 Hz a po ústupu bolesti byla snížena na 80 Hz. Délka ozařování byla 3-5 minut, 5-10 sezení v jedné kúře. Autoři zaznamenali pokles dysurie, sanaci moči a pozitivní cystoskopický obraz. L.Ya. Reznikov a kol. (1991) informovali o zkušenostech s laserovou terapií při léčbě jizevnaté stenózy močové trubice a fibroplastické indurace penisu. Vliv LILI na jizevnatou tkáň podporuje postupnou resorpci jizev a snižuje jejich rigiditu v důsledku aktivace enzymatických reakcí. Autoři ozařovali striktury močové trubice s následnou bužírací a po 7-9 sezeních dosáhli obnovení průchodnosti.

Vliv He-Ne laseru na fibroplastickou induraci penisu měl lokální i celkový účinek ve formě zvýšení koncentrace kortizolu a testosteronu v krvi. Nejlepší účinek byl navíc pozorován při postupném použití laserového záření s vlnovou délkou 441 a 633 nm. Největší počet studií je věnován laserové reflexologii (LRT) v urologii a zejména v andrologii. Pomocí laserové punkce vědci dosáhli stimulace spermatogeneze, zlepšení kopulační funkce, úlevy od dysurie u cystalgie a analgezie v časném pooperačním období.

Existují zprávy o použití laserové terapie v léčbě urogenitální tuberkulózy. RK Jagafarovová a RV Gamazkov (1994) lokálně ovlivnili genitální oblast mužských pacientů s genitální tuberkulózou He-Ne laserem. Na pozadí chemolaserové terapie autoři zaznamenali normalizaci testů moči u 60 % pacientů, detoxikaci u 66 % a proces byl konzervativně vyřešen u 55,3 %. Celkově dosáhlo pozitivního efektu 75 % pacientů. VT Chomyakov (1995) zařadil laserovou terapii do léčebného komplexu mužů s genitální tuberkulózou a zdvojnásobil počet operací na šourku a zvýšil účinnost léčby pacientů s tuberkulózou prostaty o 40 %.

Byly vyvinuty různé metody laserové terapie: zevní (nebo transkutánní) ozařování, působení na akupunkturní body, intrakavitární, intravaskulární laserové ozařování krve (ILIB). V poslední době si stále více zastánců získává i transkutánní (supravenózní) laserové ozařování krve.

Externí nebo transdermální expozice

Pokud je patologický proces lokalizován v povrchových vrstvách kůže nebo sliznice, pak je účinek LILI zaměřen přímo na něj. V tomto případě lze použít maticové pulzní lasery, které umožňují pokrýt větší plochu působení s rovnoměrně rozloženou hustotou záření. Taková technika umožňuje výrazně zvýšit účinnost laserové terapie a dosáhnout stabilnějšího účinku. Díky rozptýlení zdrojů záření na povrchu těla ovlivňuje světelný tok větší objem biologických tkání ve srovnání s bodovým zářičem. Díky tomu je zajištěn nejpravděpodobnější „zásah“ energie do patologického ložiska, jehož lokalizace není vždy přesně známa a může se měnit vzhledem k povrchu těla, když se změní poloha pacienta v prostoru. Rozlišuje se kontaktní způsob působení, kdy je emitující hlava v kontaktu s ozařovaným povrchem, a dálkový (bezkontaktní), kdy je mezi emitující hlavou a ozařovaným povrchem prostor. Kromě toho bylo zjištěno, že komprese měkkých tkání umožňuje zvýšit terapeutický účinek LILI, protože se tím zvyšuje pronikání laserového záření do biologických tkání.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vliv na akupunkturní body

Akupunkturní body jsou projekcí specifické oblasti s největší aktivitou systému interakce tělesného obalu - vnitřních orgánů. Přesnost a nízká intenzita dopadu na receptorový aparát v akupunkturních bodech, v důsledku prostorové a časové sumace podráždění, způsobuje víceúrovňové reflexní a neurohumorální reakce těla. Celková reakce těla na laserové reflexní působení probíhá dvěma hlavními způsoby: neurogenním a humorálním.

LILI terapeutických parametrů nezpůsobuje u pacienta při aplikaci na kůži subjektivní pocity. Většina autorů doporučuje dodržovat princip „nízký výkon – nízké frekvence – krátká doba expozice“. Podle T. Ohshiro a RG Calderheada (1988) způsobuje expozice kontinuálnímu laserovému IR záření (vlnová délka 0,83 μm, výkon 15 mW) po dobu 20 s okamžitou reaktivní vazodilataci v tkáních obklopujících expoziční zónu, což má za následek zvýšení teploty o 1-2 °C v akupunkturních bodech. Zvyšuje se syntéza prostaglandinů E a F, enkefalinů a endorfinů. Účinky jsou kumulativní a dosahují maxima do sedmé procedury. Mezi vlastnosti metod LRT patří malá zóna dopadu, nespecifický charakter fotoaktivace receptorových struktur, tkáňových a enzymatických prvků, schopnost vyvolat cílené reflexní reakce, neinvazivnost dopadu, aseptičnost, komfort, možnost použití metody jak samostatně, tak v kombinaci s různými léčebnými, dietními a fytoterapeutickými metodami léčby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrakavitární náraz

Efektivně se využívá v terapii, gynekologii, urologii, chirurgii atd. Na rozdíl od transkutánní expozice projekci postiženého orgánu, kdy se většina radiační energie rozptýlí v biologických tkáních na cestě k orgánu, je při intrakavitární metodě laserové terapie LILI dodávána s minimálními ztrátami energie, s potřebnou formou distribuce výkonu přímo do patologického ložiska. K tomuto účelu jsou určeny speciální optické nástavce, které se zavádějí do přirozených dutin těla.

Intravaskulární laserové ozařování krve

Metoda byla vyvinuta v 80. letech 20. století a prokázala se jako účinná při léčbě řady onemocnění. Do ulnární nebo podklíčkové žíly se venepunkcí zavádí jehla s tenkým sterilním světlovodem, kterým se krev ozařuje. Pro BLOCK se obvykle používá LILI v červené oblasti spektra (0,63 μm) s výkonem 1-3 mW na konci světlovodu (procedura trvá 30 minut). Léčba se provádí denně nebo obden, s kúrou 3 až 8 sezení. Vliv LILI na erytrocyty v cirkulující krvi pomáhá stabilizovat jejich buněčné membrány a udržovat funkční integritu, což zlepšuje cirkulaci v cévách mikrocirkulačního řečiště za patologických stavů. BLOCK je doprovázen zvýšením obsahu kyslíku a snížením parciálního tlaku oxidu uhličitého. Zvyšuje se arteriovenózní rozdíl v kyslíku, což naznačuje eliminaci tkáňové hypoxie a zlepšení okysličení. Terapeutický účinek BLOCKU je založen na jedné straně na vlivu na hemoglobin a jeho převodu do stavu příznivějšího pro transport kyslíku a na druhé straně na zvýšení množství kyseliny adenosintrifosférické a zvýšení produkce energie v buňkách. BLOCK snižuje agregační schopnost krevních destiček, aktivuje fibrinolýzu a normalizuje obsah antitrombinu III. To vede ke zvýšení rychlosti periferního průtoku krve a zlepšení okysličení tkání. Zlepšení mikrocirkulace a využití kyslíku v tkáních při použití BLOCKU úzce souvisí s pozitivním účinkem kvantové hemoterapie na metabolismus: zvyšuje se oxidace energetických materiálů - glukózy, kyseliny pyrohroznové a kyseliny mléčné. Zlepšení mikrocirkulace je způsobeno vazodilatací a změnami reologických vlastností krve. K těmto změnám dochází v důsledku snížení viskozity krve, snížení agregační aktivity erytrocytů v důsledku změny jejich fyzikálně-chemických vlastností, zejména zvýšením záporného elektrického náboje. V důsledku toho se aktivuje mikrocirkulace, otevírají se kapiláry a kolaterály, zlepšuje se trofika a normalizuje se nervová dráždivost.