Léčba bolesti zad: strategie farmakoterapie

O bolestných záchvatech v zádech praktický lékař každoročně konzultuje 20 osob z 1000, z nichž 10-15% musí být hospitalizováno. A méně než 10% těchto hospitalizovaných pacientů nabízí chirurgickou léčbu bolesti zad.

Bolesti zad jsou extrémně rozšířeným příznakem, který se vyskytuje u 80% populace západní Evropy v jakémkoli období života. Z 1 000 průmyslových pracovníků je 50 ročně postižených z důvodu bolesti v zádech. Ve Spojeném království je kvůli této patologii každoročně ztraceno 11,5 milionu pracovních dní.

Ve většině případů bolesti zad jsou samy o sobě: počet pacientů se snaží praktických lékařů, 70% zlepšení dochází po 3 týdnech, 90% - po 6 týdnů, a to nezávisle na léčení v pacienty. Je však třeba si uvědomit, že bolest zad může být projev závažného onemocnění - rakovinu, lokální infekce, kompresi míchy nebo cauda equina, a, samozřejmě, takové případy by měly být rychle diagnostikovány. Věk staršího pacienta způsobuje, že se budete brát vážněji o bolest v zádech. Tak, podle jedné studie u pacientů ve věku od 20 do 55 let, kteří si stěžovali na bolesti zad, tzv spinální patologie byla nalezena pouze 3% (nádor, infekce, zánětlivé onemocnění) ve srovnání s 11% u pacientů mladších 20 let a od 19% u osob starších 55 let.

Léčba bolesti zad zahrnuje:

• léčba akutní bolesti v zádech;
• odpočinek a cvičení;
• fyzické faktory;
• léčivé přípravky;
• fyzioterapie a procedury;
• chirurgická intervence;
• trénink v prevenci bolesti zad.

Léčba bolesti v zádech závisí především na povaze základního onemocnění. Je rozdělen na nediferencovanou a diferencovanou léčbu.

Nediferencovaná terapie je zaměřena na snížení bolestivého syndromu nebo reakce pacienta na bolest a eliminaci vegetativních reakcí. Zahrnuje: přilnavost k odpočinku v posteli, dokud není snížena bolest; suché teplo lokálně; reflexní prostředky (hořčice, plechovky, masti); LFK, masáž, terapie vitaminem, fyzioterapie, reflexologie, korekce psychologického stavu.

Význam laboratorních studií v diferenciální diagnostice bolesti zad

Odchylky	Možné choroby
Zvýšená ESR	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie, maligní nádory, tuberkulóza, osteomyelitida, absces
Zvýšení aktivity alkalické fosfatázy	Metastázy v kostech, Pagetova choroba, osteomalacie, primární hyperparatyreóza
Patologický vrchol na elektroforem syrovátkových proteinů	Myelomová nemoc
Pozitivní krevní kultura	Sepsa s osteomyelitidou nebo abscesem
Detekce prostatického specifického antigenu	Rakovina prostaty
Identifikace HLA-B27	Spondyloarthritis
Změny v moči	Onemocnění ledvin (kameny, otoky, pyelonefritida), Reiterova nemoc
Pozitivní tuberkulinové testy	Tuberkulóza kostí nebo míchy

Diferenciovaná léčba bolesti zad vertebrogenní charakter závisí na jejich patogenetických mechanismech. Komplexní patogenní terapie zaměřené na nemocné segmentu, což eliminuje pohybový tonikum projevy a myogenní spouštěcí zóny, neurom-osteofibrosis léze, podráždění viscerálních lézí, autoimunitní procesy.

Kromě toho by měla být léčba diferencována v závislosti na fázi onemocnění. V počátečních fázích nebo si klade za cíl ošetření exacerbace snížit a úplné odstranění syndromu bolesti, významnou roli mají imobilizace, protizánětlivé, znecitlivění, protikřečové prostředky, terapeutické léky blokády, speciální druhy masáží, vitamin (neyrorubin). Hlavní místo, které zaujímají nesteroidních protizánětlivých léků (aktuální - gely, masti, orální a parenterální - diklak) a svalová relaxans - tolperison hydrochlorid (Mydocalmum) / m až 100 mg (1 ml) 2 krát / den. Po parenterálním podání se denně podává 150 mg midokulárního přípravku 3krát denně.

Diferenciální diagnostika bolesti zad

Symptomy	Skupiny důvodů
	Mechanické	Zánětlivé	Měkké tkané	Fokální infiltrace
Začátek	Proměnná, často akutní	Upgrade	Upgrade	Postupně
Lokalizace	Diffuse	Diffuse	Diffuse	Ohnisko
Symetrie procesu	Jednostranná	Nejčastěji bilaterální	Generalizováno	Jednostranná nebo středová čára
Intenzita	Variabel	Střední	Střední	Expresivní
Neurologické příznaky	Typické	Ne	Ne	Obvykle ne
Ráno ztuhnutí	Až 30 minut	Více než 30 min	Variabel	Ne
Reakce bolesti v klidu	Útlum	Posilování	Variabel	Ne (bolest je konstantní)
Odpověď na bolest k fyzické aktivitě	Posilování	Útlum	Variabel	Ne (bolest je konstantní)
Bolest v noci	Slabé, závisí na situaci	Střední	Střední	Silný
Systémové projevy	Ne	Charakteristický	Ne	Možná
Možné choroby	Osteochondróza, poškození hernie / disku, zlomenina obratlů, spondylolistéza	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie	Fibromyalgie, myofasciální syndrom, zátěž muskuloskeletálního systému	Nádor, infekce kostí nebo měkkých tkání

Po dosažení stacionární fázi a fázi regrese hlavní roli získat další metody, z nichž většina se týká fyzioterapie: manuální terapie, trakce, trakční léčba, masáže, různé metody elektroterapie, akupunktura, lokální anestézii, léčebný tělocvik, různé rehabilitační programy: dávkován fyzické a racionální pohybová aktivita, výuka pacient nový, šité na míru pro něj motorovém režimu, použití pneumatik, využití oblouku podporuje v bytě zastavení. Všechny z nich jsou používány k léčbě podobných chorob, a některé z nich by měl být upřednostněn - lékař rozhodne, a zvolí metodu, která nejlépe drží.

V různých fázích léčby určují resorpci a stimulanty regenerace, chondroprotektory (teraflex). Mnoho autorů v průběhu léčby doporučuje používat antidepresiva bez ohledu na klinické projevy deprese.

Chyby: použití neúčinné léčby; nedostatečné využití času při práci s pacientem; opioidů.

Otázka chirurgického zákroku v každém případě je řešen spolu s lékaři z různých specialit: kardiolog, neurolog, revmatolog, ortopedie a neurochirurgie.

Indikace pro chirurgickou léčbu neurologických komplikací jsou rozděleny na absolutní a relativní. Absolutní indikace pro chirurgické zákroky zahrnují: akutní kompresi ocasu nebo míchy koně, nevyhovující kýlu s kompletním liquorodynamickým a myelografickým blokem. Relativní indikace jsou jednostranná nebo dvoustranná bolest, která nepodléhá konzervativní terapii a vede k invaliditě.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomy, které mohou naznačovat prognosticky závažnou patologii

Bolest způsobená fyzickou aktivitou a mizení po odpočinku je zřídka maligní a naopak. Změna strany nebo dvoustrannou ischias, a to zejména v případě, že je doprovázena senzorických příznaků nebo slabost v nohou nebo nohou, navrhuje porazit cauda equina (ve prospěch tohoto a tvrdí, dysurie).

Příznaky úzkosti lze považovat za způsobené bolesti omezenou pohyblivostí bederní páteře ve všech směrech, místní kostí bolesti pohmat, bilaterální neurologická „ztráty“, neurologické změny, vhodných úrovních několika míšních nervových kořenů (zvláště pokud se jedná o sakrální nervy), bilaterální napínacích příznaky míšních kořenů ( například příznaky zvedání vyrovnané nohy). Zrychlení ESR (25 mm / h) je dostatečně cenná screeningový test pro různé vážné patologie.

Pacientů, u kterých existuje podezření na kompresi míchy nebo cauda equina nebo ve kterém je jednostranný zhoršení příznaků by měli být odesláni ke specialistovi okamžitě, ale pacienti, kteří mají podezření na onkologii nebo infekční léze, je třeba ihned poslal ke specialistovi.

Léčba "mechanické" bolesti zad

Většina lidí s bolestí zad je zacházeno konzervativně. Pacienti musí být v souladu zbytek ve vodorovné poloze, nebo z polohy mírně ohnutý zpět, nejlépe na pevném matraci (pod matraci lze přiložit desku). Je nutné, aby se zabránilo napětí v zádech: Pacient by měl mírně vzrostl z postele, by neměly předklánět, ohnout, dostanete nahoru, sedí na nízkých židlích. Bludný kruh - bolesti svalů - spasmus pomoc analgetika, jako je například: acetaminofen až 4 g / den ústy, NSAID, jako je například naproxen 250 mg každých 8 hodin perorálně po jídle, ale akutní stádia může být požadováno opioidy. Pomáhá také ohřívat. Pokud přetrvává spastická svalová kontrakce, měli byste přemýšlet o použití diazepamu 2 mg každých 8 hodin uvnitř. Fyzioterapie, aplikovaná v akutní fázi onemocnění, může snížit bolesti a svalové křeče. Pacient, který se zotavuje, by měl dostat pokyny, jak vstát a jaké fyzické cviky posilují zadní svaly. Mnoho pacientů raději vyhledává pomoc od specialistů na patologii kostí nebo ručních terapeutů, ale obvykle se uchýlí k stejným léčebným metodám jako fyzioterapeuti. Zvláštní pozorování ukazují, že manuální terapie může odstranit ostře vyjádřenou bolest, ale tento účinek obvykle není dlouhý. Pokud bolest neopustí pacienta a po 2 týdnech byste měli přemýšlet o rentgenovém vyšetření, epidurální anestézii nebo korzetu. Později, v případě, že bolest stále přetrvává, budete muset poradit se s odborníkem na další diagnostiku, zvýšit účinnost opatření k nápravě a pro důvěru ve své jednání.

Piogenní infekce

Taková diagnóza je někdy poměrně obtížná, protože neexistují žádné obvyklé příznaky infekce (horečka, lokální bolest palpací, leukocytóza periferní krve), ale ESR se často zvyšuje. Pyogenní infekce může být sekundární vzhledem k primárnímu septickému zaměření. V důsledku svalového křeče dochází k bolesti a omezení jakéhokoli pohybu. Přibližně polovina těchto infekcí je způsobena stafylokoky, stejně jako Proteus, E. Coli, Salmonella typhi a Mycobacterium tuberculosis. Na rentgenových snímcích hřbetu dochází k vyrytí nebo eroze kosti, zúžení spoje mezi klouby (v tomto nebo oném kloubu) a někdy i nová kostní formace pod vazem. Největší diagnostickou informatičností pro tuto patologii je skenování kosti s technéciem. Léčba: stejně jako u osteomyelitidy plus odpočívadla na posteli, nosí korzet nebo sádrovou "bundu".

Tuberkulóza páteře

V současné době je tato nemoc v západní Evropě poměrně vzácná. Častěji lidé mladšího věku. Existuje bolestivost a omezení všech pohybů v zádech. ESR se zpravidla zvyšuje. V tomto případě může být absces a komprese míchy. Intervertebrální kotouče jsou postiženy izolovaně nebo s účinkem těl obratlů z pravé i levé strany, přední okraj obratle je obvykle ovlivněn jako první. Rentgenový výraznému zmenšení dotčených jednotek a místní osteoporóza obratle, později se ukázalo, úbytku kostní hmoty, což následně vede k klínu zlomenině obratle. S lézemi hrudní páteře na rentgenovém snímku lze pozorovat paraspinal (paravertebrální) abscesy a při vyšetření pacienta se objeví také kyfóza. V případě poškození spodní části hrudní nebo bederní oblasti se mohou na bočních stranách bederního svalu (psoas absces) nebo v lýkové fossa vytvořit abscesy. Léčba - antituberkulózní chemoterapie se současným odvodněním abscesu.

Probláčení (výčnělek) disku v centrálním směru

Myšlenka na naléhavý neurochirurgický zákrok by měla vzniknout při dvoustranné ischias, perineální nebo sedlářské anestézii a při porušení funkce střev a močového měchýře.

Aby se zabránilo paralýze obou nohou, je nutná naléhavá dekomprese.

Léčba bolesti zad by měla být kombinována s přihlédnutím k přínosu nociceptivních, neuropatických a psychogenních složek; jinými slovy, nejdůležitější je nejen hodnocení strukturálních změn v páteři, ale také identifikace vedoucích patofyziologických mechanismů bolesti. Z praktického hlediska je vhodné zvážit strategie diferencované farmakoterapie v závislosti na strukturálních změnách, patofyziologii bolesti, mechanismech a cílech léčby a metodách jejich užívání.

Strategie farmakoterapie v závislosti na strukturálních změnách

• Je třeba objasnit, že neuropatická bolest je způsobena přechodnou kompresí kořene a její edém, která se projevuje periodickými bolestmi nebo je konstantní stlačení. Při přechodné kompresi se doporučuje předepisovat lokální anestetikum (desky s lidokainem), opioidní analgetikum a NSAID. V případě konstantní komprese nervového kořene jsou nejúčinnější lidokainové destičky, tricyklické antidepresiva a antikonvulziva.
• Při zánětu tkání, které obklopují intervertebrální kotouč a při syndromu fazety, jsou NSAID účinné. Současně s zánětu meziobratlové ploténky interní oddělení NSA jsou neúčinné, protože prakticky nepronikají z krve v těchto odděleních (třeba připomenout, že v meziobratlové ploténky, stejně jako v jiných chrupavčité tkáně, cévy nejsou k dispozici). V tomto případě může být nejlepší volbou opioidní analgetikum, která ovlivňuje centrální mechanismy bolesti. Když zlomeniny obratlů rekonstrukce procesy po chirurgických operacích přiřadit NSAID nežádoucí, neboť inhibují tvorbu kosti.

Strategie farmakoterapie s přihlédnutím k patofyziologii bolesti

Analýza patofyziologických mechanismů umožňuje přesnější výběr léků.

• Pokud je přítomna zřejmá zánětlivá složka, doporučuje se používat NSAID. Když se objeví jevy alodynie, jsou zobrazeny desky s lidokainem, antikonvulziva a antidepresiva. Stejné prostředky mohou být předepsány pro bolesti soucit.
• U lokální svalové hypertenze jsou svalové relaxanci účinné, s myofasciálním syndromem bolesti - lokální injekce lokálních anestetik na spouštěcí body.
• Při pokračující aktivaci NMDA receptorů je zprostředkovaná inhibice GABA narušena. Následkem toho mohou být léky GABA-ergicheskogo účinně účinné pro úlevu od bolesti. Mezi antikonvulzivy patří takové látky topiramát a částečně gabapentin. Tato skupina může zahrnovat baclofen, který má GABA -ergický účinek na úroveň páteře.

Strategie farmakoterapie s přihlédnutím k mechanismům účinku léků

• Nesteroidní protizánětlivé léky a opioidy jsou účinnější v periferních lézích, jelikož první ovlivňují kaskádu prozánětlivých reakcí a ty mohou omezit uvolňování látky R.
• Jak již bylo zmíněno, v případě zapojení nervových struktur do procesu mimo zónu bezprostředního léze mohou být užitečné i antikonvulziva. Opioidy jsou nejčastěji aktivní v oblasti zadního rohu míchy, ale je třeba si uvědomit, že je možné vyvinout toleranci zprostředkovanou aktivací NMDA receptorů. Aby se zabránilo rozvoji tolerance k opioidům, lze v malých dávkách použít tricyklické antidepresiva, které částečně blokují receptory NMDA.
• Agonisté receptoru GABA mohou být doporučeni pro zvýšení úzkosti a poruch spánku (benzodiazepiny, zolpidem). Deprese a úzkost - konstanta „společník“ chronické bolesti, aby jim byla poskytnuta pomoc, můžete použít antidepresiva (mají lepší bezpečnostní profil sertralinu, escitalopram, venlafaxin).

Strategie farmakoterapie s přihlédnutím k různým metodám podávání léků

Většina léků na léčbu bolesti je předepisována perorálně. To však často souvisí s rizikem systémových vedlejších účinků, a to i ze strany centrálního nervového systému. Z tohoto hlediska mají přípravky, které se používají lokálně (například lidokainové desky) výhodu. Další slibnou metodou je použití transdermálních systémů s opioidním analgetikem (zejména s fentanylem), které zajišťují pomalý příjem léku po dlouhou dobu. Intramuskulární a intravenózní podávání léků se obvykle doporučuje pacientům v nemocnici. Někdy jsou intratekální pumpy implantovány pro kontinuální infuzi baklofenu a / nebo opioidních analgetik v malých dávkách. Tím se zabrání nežádoucím vedlejším účinkům, ale implantace samotné pumpy je chirurgickým zákrokem a může být doprovázena komplikacemi. Závěrem je třeba poznamenat, že v současné době je hlavním principem farmakoterapie pro bolesti v zádech racionální polyfarmacie. Zastavit bolest pomocí jediného léku není ve všech případech možné. Při předepisování léků je důležité dosáhnout rovnováhy mezi jejich účinností a rizikem nežádoucích účinků a u kombinované léčby zvážit možnost jejich interakce.