Léčba bolesti zad: strategie farmakoterapie

Praktický lékař ročně ošetří 20 z 1 000 lidí s bolestmi zad, z nichž 10–15 % musí být hospitalizováno. A méně než 10 % hospitalizovaných je nabídnuta operace zad.

Bolest zad je extrémně častým příznakem, který v určitém okamžiku života postihuje 80 % populace západní Evropy. Z každých 1 000 průmyslových pracovníků jich 50 každoročně kvůli bolestem zad nemůže v určitém okamžiku života pracovat. Ve Spojeném království je kvůli bolestem zad každoročně ztraceno 11,5 milionu pracovních dnů.

Ve většině případů bolesti zad samy odezní: z těch, kteří se obrátí na praktického lékaře, 70 % zaznamená zlepšení do 3 týdnů, 90 % do 6 týdnů a to nezávisí na léčbě, kterou pacient podstupuje. Je však třeba mít na paměti, že bolesti zad mohou být také projevem závažného onemocnění - maligního novotvaru, lokální infekce, komprese míchy nebo koňského ocasu, a samozřejmě takové případy musí být rychle diagnostikovány. Vyšší věk pacienta nás nutí brát stížnosti na bolesti zad vážněji. Podle jedné studie byla mezi pacienty ve věku 20 až 55 let, kteří si stěžovali na bolesti zad, diagnostikována tzv. spinální patologie (nádor, infekce, zánětlivé onemocnění) pouze u 3 %, ve srovnání s 11 % u osob mladších 20 let a 19 % u osob starších 55 let.

Léčba bolesti zad zahrnuje:

• léčba akutní bolesti zad;
• klid na lůžku a cvičení;
• fyzikální faktory;
• léčivé přípravky;
• fyzioterapie a procedury;
• chirurgický zákrok;
• trénink prevence bolesti zad.

Léčba bolesti zad závisí především na povaze základního onemocnění. Dělí se na nediferencovanou a diferencovanou terapii.

Nediferencovaná terapie je zaměřena na zmírnění bolestivého syndromu nebo reakcí pacienta na bolest a eliminaci vegetativních reakcí. Zahrnuje: klid na lůžku do ústupu bolesti; lokální suché teplo; reflexně rušivé látky (hořčičné náplasti, baňky, masti); cvičební terapii, masáže, vitamínovou terapii, fyzioterapii, reflexologii, korekci psychického stavu.

Význam laboratorních testů v diferenciální diagnostice bolesti zad

Odchylky	Možná onemocnění
Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR)	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie, maligní nádory, tuberkulóza, osteomyelitida, absces
Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy	Kostní metastázy, Pagetova choroba, osteomalacie, primární hyperparatyreóza
Patologický vrchol na elektroferogramu sérových proteinů	Myelomové onemocnění
Pozitivní hemokultura	Sepse s rozvojem osteomyelitidy nebo abscesu
Detekce prostatického specifického antigenu	Rakovina prostaty
Detekce HLA-B27	Spondyloartritida
Změny v testech moči	Onemocnění ledvin (kameny, nádory, pyelonefritida), Reiterova choroba
Pozitivní tuberkulinové testy	Tuberkulóza kostí nebo míchy

Diferencovaná léčba bolestí zad vertebrogenní povahy závisí na jejich patogenetických mechanismech. Komplexní patogenetická terapie je zaměřena na postižený segment, eliminaci svalově-tonických projevů a myogenních spouštěcích zón, ložisek neuromyo-osteofibrózy, viscerálních ložisek podráždění, autoalergických procesů.

Léčba by se navíc měla diferencovat v závislosti na fázi onemocnění. V počátečních fázích nebo během exacerbace je léčba zaměřena na snížení a následné úplné odstranění bolestivého syndromu, významnou roli v tom hraje imobilizace, dekongestanty, desenzibilizující, antispasmodika, terapeutické lékové blokády, speciální druhy masáží, vitamínová terapie (neuroRubin). Hlavní místo zaujímají nesteroidní protizánětlivé léky (lokální - gely, masti; perorální a parenterální - diclac) a svalové relaxancia - tolperison-hydrochlorid (mydocalm) intramuskulárně 100 mg (1 ml) 2krát denně. Po parenterálním podání se mydocalm podává 150 mg 3krát denně perorálně.

Diferenciální diagnostika bolesti zad

Znamení	Skupiny důvodů
	Mechanické	Zánětlivé	Měkké tkáně	Fokální infiltrativní
Start	Proměnlivá, často akutní	Subakutní	Subakutní	Postupný
Lokalizace	Šířit	Šířit	Šířit	Ohnisko
Symetrie procesu	Jednostranný	Nejčastěji bilaterální	Zobecněné	Jednostranný nebo středový
Intenzita	Proměnná	Mírný	Mírný	Vyjádřený
Neurologické příznaky	Charakteristický	Žádný	Žádný	Obvykle ne
Ranní ztuhlost	Až 30 minut	Více než 30 minut	Proměnná	Žádný
Reakce na bolest v klidu	Oslabení	Získat	Proměnná	Ne (bolest je neustálá)
Reakce bolesti na fyzickou aktivitu	Získat	Oslabení	Proměnná	Ne (bolest je neustálá)
Bolest v noci	Slabé, záleží na pozici	Mírný	Mírný	Silný
Systémové projevy	Žádný	Charakteristický	Žádný	Možné
Možná onemocnění	Osteochondróza, výhřez/poškození ploténky, zlomenina obratle, spondylolistéza	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie	Fibromyalgie, myofasciální syndrom, natažení svalových vazů	Nádor, infekce kostí nebo měkkých tkání

Po dosažení stacionární fáze a fáze regrese nabývají na významu další metody, z nichž většina souvisí s fyzioterapií: manuální terapie, protahování, trakční léčba, masáže, různé metody elektroléčby, akupunktura, lokální anestezie, léčebná gymnastika, různé rehabilitační programy: dávkovaná fyzická a racionální motorická aktivita, učení pacienta novému, individuálně zvolenému motorickému režimu, používání bandáží, používání vložek do bot pro ploché nohy. Všechny se používají při léčbě podobných onemocnění a kterou z nich upřednostnit, rozhoduje lékař a volí metodu, ve které je lepší.

V různých fázích léčby se předepisují resorpční činidla a stimulanty regenerace, chondroprotektory (teraflex). Mnoho autorů doporučuje užívání antidepresiv v průběhu léčby, bez ohledu na klinické projevy deprese.

Chyby: použití neúčinné léčby; nedostatečné využití času při práci s pacientem; opioidy.

Otázka chirurgického zákroku se v každém konkrétním případě rozhoduje společně s lékaři různých specializací: kardiologem, neurologem, revmatologem, ortopedem a neurochirurgem.

Indikace k chirurgické léčbě neurologických komplikací se dělí na absolutní a relativní. Mezi absolutní indikace k chirurgickému zákroku patří: akutní komprese koňského ocasu nebo míchy, irepozibilní kýla s kompletní likvorodynamickou a myelografickou blokádou. Relativní indikace zahrnují jednostrannou nebo oboustrannou bolest, která nereaguje na konzervativní terapii a vede k invaliditě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky, které mohou naznačovat prognosticky závažnou patologii

Bolest způsobená fyzickou aktivitou a miznoucí po odpočinku je zřídka maligní a naopak. Střídavý nebo bilaterální ischias, zejména pokud je doprovázen senzorickými příznaky nebo slabostí dolních končetin či chodidel, naznačuje lézi koňského ocasu (porucha močení to také podporuje).

Mezi úzkostné příznaky může patřit také bolestí vyvolané omezení pohyblivosti bederní páteře ve všech směrech, lokalizovaná citlivost kostí při palpaci, bilaterální neurologický „výpadek“, neurologické změny odpovídající úrovním několika míšních kořenů najednou (zejména pokud jsou postiženy sakrální nervy), bilaterální příznaky napětí míšních kořenů (například podle symptomů zvedání natažené nohy). Zrychlení ESR (více než 25 mm/h) je poměrně cenným screeningovým testem pro různé závažné patologie.

Pacienti s podezřením na kompresi míchy nebo cauda equina nebo u nichž dochází ke zhoršení jednostranných příznaků, by měli být okamžitě odesláni ke specialistovi a pacienti s podezřením na rakovinu nebo infekci by měli být neprodleně odesláni ke specialistovi.

Léčba „mechanické“ bolesti zad

Většina lidí s bolestmi zad je léčena konzervativně. Pacienti by měli odpočívat, ležet ve vodorovné poloze nebo s mírně narovnanými zády, nejlépe na tvrdé matraci (pod matraci lze umístit prkno). Je nutné se vyvarovat namáhání zad: pacient by měl opatrně vstávat z postele, neměl by se předklánět, ohýbat, natahovat se nahoru, sedět na nízkých židlích. Analgetika pomohou prolomit začarovaný kruh - bolest svalů - křeč: například paracetamol až 4 g/den perorálně, NSAID, jako je naproxen 250 mg každých 8 hodin perorálně po jídle, ale v akutních stádiích mohou být nutné opioidy. Pomáhá i teplo. Pokud spastická svalová kontrakce přetrvává, je nutné zvážit použití diazepamu 2 mg každých 8 hodin perorálně. Fyzioterapie používaná v akutní fázi onemocnění může zmírnit bolest a svalový křeč. Zotavující se pacient by měl dostat pokyny, jak se postavit a jaké fyzické cviky má provádět k posílení zádových svalů. Mnoho pacientů dává přednost vyhledání pomoci u specialistů na kostní patologii nebo chiropraktiků, ale obvykle používají stejné léčebné metody jako fyzioterapeuti. Zvláštní pozorování ukazují, že manuální terapie může zmírnit silnou bolest, ale účinek je obvykle krátkodobý. Pokud bolest neustoupí po 2 týdnech, je nutné zvážit rentgenové vyšetření, epidurální anestezii nebo korzet. Později, pokud bolest stále přetrvává, může být nutná konzultace s odborníkem, aby se objasnila diagnóza, zvýšila účinnost léčebných opatření a aby se člověk cítil sebejistě ve vlastním jednání.

Hnojivá infekce

Stanovení diagnózy tohoto typu je někdy poměrně obtížné, protože nemusí být přítomny obvyklé známky infekce (horečka, lokální citlivost na pohmat, leukocytóza periferní krve), ale sedimentace erytrocytů (ESR) je často zvýšená. Hnojná infekce může být sekundární k primárnímu septickému ložisku. Svalový křeč způsobuje bolest a omezení jakéhokoli pohybu. Asi polovina těchto infekcí je způsobena stafylokoky, ale mohou ji způsobovat i Proteus, E. coli, Salmonella typhi a Mycobacterium tuberculosis. Rentgenové snímky páteře odhalují zředění nebo erozi kosti, zúžení interartikulárního prostoru (v jednom nebo druhém kloubu) a někdy i novotvorbu kosti pod vazem. Největší diagnostickou hodnotu pro tuto patologii má skenování kostí techneciem. Léčba: stejně jako u osteomyelitidy, plus klid na lůžku, nošení korzetu nebo sádrové „bundy“.

Tuberkulóza páteře

V současné době je toto onemocnění v západní Evropě poměrně vzácné. Častěji jsou postiženi mladí lidé. Objevují se bolesti a omezení všech pohybů v zádech. ESR je obvykle zvýšená. V tomto případě může dojít k abscesu a kompresi míchy. Meziobratlové ploténky jsou postiženy izolovaně nebo s postižením obratlových těl na pravé i levé straně, obvykle je nejprve postižen přední okraj obratle. Rentgenové snímky ukazují zúžení postižených plotének a lokální osteoporózu obratlů, později je zjištěna destrukce kostí, která následně vede ke klínovité zlomenině obratle. Pokud je postižena hrudní páteř, mohou být na rentgenovém snímku viditelné paravertebrální (paravertebrální) abscesy a při vyšetření pacienta je zjištěna i kyfóza. V případě poškození dolních hrudních nebo bederních oblastí se mohou abscesy tvořit po stranách bederního svalu (psoas absces) nebo v jámě kyčelní. Léčba: antituberkulózní chemoterapie se současnou drenáží abscesu.

Prolaps (výhřez) ploténky centrálním směrem

Potřeba urgentního neurochirurgického zákroku by měla být zvážena v případě bilaterálního ischiasu, perineální nebo sedlové anestezie a poruchy vyprazdňování a funkce močového měchýře.

K prevenci paralýzy obou nohou je nutná neodkladná dekomprese.

Léčba bolesti zad by měla být kombinovaná s ohledem na podíl nociceptivní, neuropatické a psychogenní složky; jinými slovy je nanejvýš důležité nejen posoudit strukturální změny v páteři, ale také identifikovat hlavní patofyziologické mechanismy bolesti. V praxi je vhodné zvážit strategie diferencované farmakoterapie v závislosti na strukturálních změnách, patofyziologii bolesti, mechanismech a cílech účinku léků a způsobech jejich použití.

Strategie farmakoterapie v závislosti na strukturálních změnách

• Je nutné objasnit, zda je neuropatická bolest způsobena přechodnou kompresí kořene a jeho otokem, který se projevuje periodickou bolestí, nebo konstantní kompresí. V případě přechodné komprese je vhodné předepsat lokální anestetikum (lidokainové destičky), opioidní analgetikum a NSAID. V případě konstantní komprese nervového kořene jsou nejúčinnější lidokainové destičky, tricyklická antidepresiva a antikonvulziva.
• NSAID jsou účinné při zánětu tkání obklopujících meziobratlovou ploténku a při fazetovém syndromu. Zároveň jsou NSAID neúčinné při zánětu vnitřních částí meziobratlové ploténky, protože do těchto částí prakticky nepronikají z krve (je vhodné připomenout, že v meziobratlové ploténce, stejně jako v jiných chrupavčitých tkáních, nejsou žádné krevní cévy). V tomto případě může být nejlepší volbou opioidní analgetikum, které ovlivňuje centrální mechanismy bolesti. V případě zlomenin obratlů nebo během rekonvalescence po chirurgických operacích je předepisování NSAID nežádoucí, protože inhibují tvorbu kostní tkáně.

Strategie farmakoterapie založená na patofyziologii bolesti

Analýza patofyziologických mechanismů umožňuje přesnější výběr léků.

• Pokud je přítomna zjevná zánětlivá složka, měly by být doporučeny NSAID. V případě alodynie jsou indikovány lidokainové náplasti, antikonvulziva a antidepresiva. Stejné léky lze předepsat i na sympatickou bolest.
• Při lokální svalové hypertonicitě jsou účinné svalové relaxancia, při myofasciálním bolestivém syndromu jsou účinné lokální injekce lokálních anestetik do spoušťových bodů.
• Při neustálé aktivaci NMDA receptorů je narušena inhibice zprostředkovaná GABA. Proto mohou být GABA-ergní léky potenciálně účinné při úlevě od bolesti. Mezi antikonvulziva patří topiramát a do určité míry gabapentin. Do této skupiny lze zařadit i baklofen, který má GABA-ergní účinek na míšní úrovni.

Strategie lékové terapie založená na mechanismech účinku léků

• NSAID a opioidy jsou účinnější u periferních lézí, protože první z nich působí na kaskádu prozánětlivých reakcí, zatímco druhé jsou schopny snížit uvolňování substance P.
• Jak již bylo zmíněno, antikonvulziva mohou být užitečná, pokud jsou postiženy nervové struktury mimo bezprostřední zónu léze. Opioidy jsou nejaktivnější v zadních rozích míchy, ale je třeba mít na paměti, že se může vyvinout tolerance, zprostředkovaná aktivací NMDA receptorů. Aby se zabránilo rozvoji tolerance na opioidy, lze v malých dávkách použít tricyklická antidepresiva, která částečně blokují NMDA receptory.
• Agonisté GABA receptorů lze doporučit při zvýšené úzkosti a poruchách spánku (benzodiazepiny, zolpidem). Deprese a úzkost jsou stálými „společníky“ chronické bolesti a k jejich úlevě lze použít antidepresiva (nejlepší bezpečnostní profil mají sertralin, escitalopram, venlafaxin).

Strategie farmakoterapie s ohledem na různé cesty podávání léků

Většina léků proti bolesti se podává perorálně. To je však často spojeno s rizikem systémových nežádoucích účinků, včetně účinků centrálního nervového systému. V tomto ohledu mají výhodu léky aplikované lokálně (například lidokainové náplasti). Další slibnou metodou je použití transdermálních systémů s opioidním analgetikem (zejména s fentanylem), které zajišťují pomalé podávání léku po dlouhou dobu. U pacientů v nemocnici se obvykle doporučuje intramuskulární a intravenózní podávání léků. Někdy se implantují intratekální pumpy pro kontinuální infuzi baklofenu a/nebo opioidních analgetik v malých dávkách. To pomáhá vyhnout se nežádoucím vedlejším účinkům, ale samotná implantace pumpy je chirurgický zákrok a může být doprovázena komplikacemi. Závěrem je třeba poznamenat, že v současné době je hlavním principem lékové terapie bolesti zad racionální polyfarmakoterapie. Není vždy možné zmírnit bolest pouze jedním lékem. Při předepisování léků je důležité udržovat rovnováhu mezi jejich účinností a rizikem nežádoucích účinků a v kombinované terapii zohledňovat možnost jejich interakce.