Léčba arteriovenózních malformací

Na jedné straně je odpověď na otázku, jaká metoda pro léčbu arteriovenózních malformací je poměrně jednoduchá, neboť pouze chirurgická metoda umožňuje pacientovi zmírnit samotný AVM a komplikace, ke kterým vede. Na druhou stranu je často velmi obtížné posoudit riziko chirurgických zákroků a riziko těchto komplikací. Proto byste měli pokaždé zvážit různé faktory, jejichž celkové posouzení může vyvolat lékaře k aktivní chirurgické léčbě nebo je odmítnout. 

Výběr taktiky pro léčbu arteriovenózních malformací

Především je důležitý klinický projev AVM. V případě, že pacient měl alespoň jednu spontánní intrakraniální krvácení, konzervativní postup lze použít pouze do určitého bodu, ale operace je nevyhnutelná. Otázka může spočívat pouze v volbě způsobu provozu, jak bude popsáno níže. Jiné varianty klinického projevu AVM představují menší riziko pro život pacienta, ale nemělo by se zapomínat, že téměř polovina těchto pacientů může trpět AVM prasknutím během 8-10 let. Ale bez zohlednění hrozby prasknutí může být závažnost klinických projevů a stupeň zdravotního postižení pacienta taková, že operace bude absolutně naznačena. Takže migrenepodobnaya bolest hlavy mírné intenzity vzácně (1-2 krát za měsíc), rušení pacienta, nemůže být indikací k chirurgické léčbě, pokud operace sama o sobě nese riziko pro život pacienta a vysokou pravděpodobností neurologického defektu. Současně existují AVM (obvykle extra-craniální nebo spojené s dura mater), které způsobují trvalé, téměř trvalé bolesti hlavy, které nejsou blokovány jednoduchými analgetiky. Bolest může být tak intenzivní, že neumožňuje pacientovi provádět dokonce jednoduchou práci a skutečně ji deaktivuje. Někteří pacienti se uchylují k drogám, jiní se pokusili o sebevraždu. V takových situacích je riziko dokonce komplikované operace oprávněné a pacienti s tím ochotně souhlasí.

Epileptické záchvaty jsou způsobeny AVM se může měnit v závislosti na závažnosti a frekvence: Malé záchvatů nebo za šera vědomí, místní záchyty Jackson a nasazeny záchvaty. Mohou se opakovat s frekvencí jednou za několik let a několikrát během dne. Současně by měla být brána v úvahu sociální situace pacienta, jeho povolání a jeho věk. Pokud malé vzácné ekvivalenty významně neovlivňují povolání pacienta, neomezujte jeho svobodu a kvalitu života, pak by z komplexního a nebezpečného provozu nemělo být upuštěno. Ale pokud riziko operace není vysoké, pak by mělo být provedeno, protože riziko přetržení AVM zůstává a kromě samotných záchvatů, a to i vzácných, postupně vede ke změně osobnosti pacienta a prodloužení užívání antikonvulziv. Operaci s vysokým stupněm rizika lze provádět pouze u pacientů trpících častými epileptiky, které jim neumožňují ani opustit byt a prakticky je přeměnit na invalidní.

Těžké a nebezpečné jsou pseudotumor a zdvihu varianty klinickým průběhem AVM, protože vedou, a to i bez krvácení postižení pacienta, takže provoz může být kontraindikováno pouze v případě, že představuje riziko pro život pacienta nebo pravděpodobnosti hrubších neurologického deficitu, než ty, které již připevnění. Některé menší nebezpečí představují přechodné ischemické záchvaty, zejména individuální, ale neměli bychom zapomínat, že v tomto provedení je tok může vyvinout a cévní mozková příhoda. S ohledem na závažnost různých variant klinickým průběhem AVM a rizika možných komplikací, když se snaží své radikální hysterektomii, jsme vyvinuli jednoduchý způsob stanovení indikace k operaci.

Zjistili jsme 4 stupně závažnosti klinického průběhu a 4 stupně operačního rizika, v závislosti na velikosti a umístění AVM.

Závažnost klinického průběhu.

1. stupeň - asymptomatický průběh;
2. stupeň - jediný epizpripadki, jediný PIMK, vzácné migrény;
3. stupeň - kurz podobný mrtvici, pseudotumorický průběh, časté epipakty (často 1 měsíc za měsíc), opakované PIMC, časté přetrvávající migrény;
4. stupeň - apoplektický typ průtoku, charakterizovaný jedním nebo více spontánními intrakraniálními krváceními.

Stupeň operačního rizika při radikálním extirpaci AVM.

1. stupeň - AVM malé a střední velikosti, kortikálně subkortikální, umístěné ve funkčně "tichých" oblastech mozku.
2. stupeň - AVM malého a středního rozsahu, umístěný ve funkčně důležitých oblastech mozku, a velký AVM v "tichých" oblastech mozku.
3. stupeň - AVM malého a středního rozměru, umístěný v callosum korpusu, v laterálních komorách, v hipokampu a ve velkém AVM ve funkčně důležitých oblastech mozku.
4. stupeň - AVM jakékoli velikosti, umístěné v bazálních gangliích, funkčně důležité části AVM mozku.

K určení indikací pro otevřený chirurgický zákrok je třeba provést jednoduchý matematický úkon: odečtěte indikátor stupně operačního rizika od závažnosti klinického průběhu. A pokud je výsledek pozitivní - je zobrazena operace; Pokud se dosáhne negativního výsledku, měla by se operace zdržet.

Příklad: U pacienta K. AVM se manifestuje jako rozvinuté epipripedy 1-2krát měsíčně (stupeň III závažnosti). Podle angiografie je AVM až 8 cm v průměru lokalizováno ve středních částech levého temporálního laloku (stupeň IV operačního rizika): 3-4 = -1 (operace není zobrazena).

V případě dosažení nulového výsledku je třeba vzít v úvahu subjektivní faktory: postoj pacienta a příbuzného k operaci, zkušenostem a kvalifikaci chirurga. Současně bychom neměli zapomínat na to, že 45% malformací, bez ohledu na jejich klinické projevy, může být přerušeno. Proto když dosáhnete nulového výsledku, měli byste se stále opřít o chirurgickou léčbu. Malformace, otevřete odstranění, která je spojena s rizikem IV stupeň, je lepší pracovat s endovaskulární metody, ale pouze tehdy, když klinický průběh AVM a míra operačního rizika umožňuje zvolit adekvátní strategii léčby. V opačném případě jsou taktiky určovány v akutní době AVM. V tomto případě se bere v úvahu závažnost pacientova stavu, velikosti a lokalizaci intrakraniální hematomů, přítomnost krve v komorách mozku, závažnosti dislokační syndromu, velikosti a umístění samotného AVM. Hlavním problémem, který je třeba řešit, je volba optimálního načasování a rozsahu chirurgických zákroků.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Výběr terapeutické taktiky v akutní době prasknutí arteriovenózních malformací

Terapeutické taktiky akutní arteriovenózní prasknutí malformace je určen mnoha faktory: velikost a umístění AVM, objemu a lokalizace intracerebrální krvácení, doba od okamžiku přetržení, vážnosti stavu, věku a celkovém stavu pacienta, chirurga zkušenosti při provádění těchto operací, zařízení na provoz a mnoho dalších. Ve většině případů při přetržení ABM tvořen intracerebrální hematom, který lze vypnout, a mohou proniknout do komorového systému nebo v subdurální prostor. Podstatně méně doprovázen AVM mezery subarachnoidální krvácení bez tvorby hematomu. V tomto případě by terapeutická taktika v akutním období měla být pouze konzervativní. Chirurgické odstranění arteriovenózní malformace mohou být provedeny pouze po 3-4 týdny, kdy se pacientův stav je uspokojivý a ACP zmizí příznaky otoku mozku. V případě tvorby intracerebrálního hematomu by měl vzít v úvahu objem, lokalizaci, závažnost syndromu dislokací a perifokální otoku mozku. Je třeba vyhodnotit závažnost stavu pacienta, a v případě, že je obtížné určit příčiny:, které jsou odpovědné za závažnosti stavu objem hematom a umístění v mozku, nebo je to způsobeno tím, lokalizace krvácení ve funkčně důležitých center, a případně dalších faktorů. V prvním případě je otázka včasné intervence, ale musíme rozhodnout o jeho načasování a objemu transakcí. Nouzové operace se provádí v případě, na závažnosti stavu, a je způsobena postupně zvyšuje hematom, o objemu 80 cm3 a kontralaterální mediální posunutí struktur mozku více než 8 mm, a deformace mostu přes nádrž označuje počáteční symptomy čelistního tentorial výhřezu. Rozsah operace závisí na stavu, velikosti a lokalizaci samotné malformace pacienta. Těžká stav pacienta s hrubým porušením vědomí k sopor a komatu, vyššího věku, drsné komorbidity neumožňují provoz v plném rozsahu. To je stejně nemožné, pokud explodovala arteriovenózní malformace střední nebo velké velikosti a jeho odstranění vyžaduje mnoho hodin po operaci, prodloužené anestezii a nevylučuje možnost krevní transfúze. V takových případech je nutné operace z hygienických důvodů se musí provádět na nižší úrovni: pouze odstraní hematomu a zastavení krvácení z cévní malformace. V případě nutnosti a nejistoty spolehlivé hemostázy je zaveden systém přítoku a odtoku. Samotná malformace se neodstraní. Celá operace by neměla přesáhnout jednu hodinu. V případě, že hematom stala zdrojem AVM ruptura malé velikosti, může být odstraněna současně s hematomu, protože není významně komplikuje a prodlužuje operaci.

Proto je chirurgická operace s rušením AVM prováděna pouze s velkými hematomy, což způsobuje hrubé stlačení a dislokaci mozku, což ohrožuje život pacienta. V tomto případě je odstraněna pouze malá arteriovenózní malformace spolu s hematomem a odstranění středního a velkého AVM by mělo být odloženo po dobu 2-3 týdnů, dokud pacient nevyjde z těžkého stavu.

V ostatních případech, kdy se závažnost stavu, není vzhledem k objemu hematomu a lokalizace krvácení do životně důležitých strukturách mozku (komory mozku, corpus callosum, bazálních ganglií, pontu mozkového kmene nebo prodloužené míchy), nouzové chirurgie jsou nepřístupné. Pouze s vývojem hydrocefalusu je superpozice oboustranné ventrikulární drenáže. Nouzový provoz také není zobrazeno, je-li objem hematom menší než 80 cm3, a tak se pacientův stav sice vážný, ale stabilní, a není tam žádný přímý ohrožení života. V takových případech může být AVM odstraněn spolu s hematomem v prodloužené lhůtě. Čím větší jsou rozměry AVM a tím obtížnější je technicky odstranit, tím později musí být provedena operace. Tyto termíny obvykle kolísají mezi druhým a čtvrtým týdnem od okamžiku přestávky. Tak, aby narušil AVM v akutní fázi často zaujímá konzervativní taktiky nebo urgentní chirurgický zákrok ze zdravotních důvodů na snížené úrovni. Radikální extirpace AVM by měla být provedena v prodloužených intervalech (za 2-4 týdny), pokud je to možné.

Intenzivní terapie v akutním období prasknutí arteriovenózních malformací

Pacienti se závažností stupně I a II v Hunt and Hess nepotřebují intenzivní terapii. Jsou předepsané analgetika, sedativa, antagonisté vápníku, reologické preparáty, nootropika. Těžší kategorie pacientů - III, IV a V závažnosti, potřebuje intenzivní péče, který, spolu s obecnou úpravou (zajištění přiměřené dýchání a udržovat stabilní centrální formule krvi) by měla zahrnovat reologické terapii, snižujících překrvení, neyronoprotektornuyu, oprava a redukci.

Léčba zahrnuje podávání Reologické roztok plazmy nahrazením (NaCl 0,9% roztok, Ringerův roztok, plazmu, polarizační směs) reopoliglyukina et al., v malých množstvích (200-400 ml za den), mohou být použity izotonický roztok glukózy. Použití hypertonických roztoků glukózy je doprovázeno zvýšenou metabolickou acidózou, proto se nedoporučuje. Celkový denní objem intravenózní infuze by měl být 30-40 ml / kg tělesné hmotnosti. Hlavním kritériem pro výpočet tohoto objemu je hematokrit. Mělo by se pohybovat v rozmezí 32-36. Při spontánní intrakraniální krvácení obvykle pozorovat zhoustnutí krve, zvýšení jeho viskozity a srážení, které vede k obtížnosti prokrvení nejmenších krevních cév - precapillaries a kapilár, mikrovaskulární koagulace a kapillyarostazu. Reologická léčba je zaměřena na prevenci nebo minimalizaci těchto jevů. Spolu s hemodiluční provádí disaggregant a antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Antiepidemická terapie zahrnuje opatření zaměřená na maximální eliminaci negativních vlivů na mozek. To je především hypoxie. To může být způsobeno buď porušením vnějšího dýchání nebo poruchami hemocirkulace. Intrakraniální hypertenze také zpomaluje průtok krve do mozkových cév. Přispívá k rozvoji edému a intoxikace v důsledku rozkladu, vytvořených prvků krve a absorpci do krve z rozkladných produktů, acidóza (převážně kyselina mléčná a kyselina pyrohroznová), zvýšené hladiny proteolytických enzymů, vazoaktivních látek. Proto také, měl hemodiluce eliminuje některé uvedené negativní faktory (krevní sraženiny, zvýšené viskozity, kal-syndrom kapillyarostaz, intoxikace). Aby se odstranila acidóza, přiděluje se 4 - 5% sody, jejíž množství se počítá z kyselé báze. Dobré Protect neurony z edém kortikosteroidy (prednison, dexamethason, deksazon et al.). Podávají se intramuskulárně 3-4 krát denně. Takže prednisolon je předepsán v dávce 120-150 mg denně. Současně může krevní tlak mírně vzrůst, což je dobře upraveno zavedením kalciových antagonistů.

V podmínkách hypoxie, účinná ochrana mozkových buněk před edémem antihypoxantů - léky, které inhibují rychlost biochemických reakcí a tudíž snižují potřebu buněk v kyslíku. Patří k nim: oxybutyrát sodný nebo GOMK, seduxen, sibazon, thiopental sodný, hexenal. Denní dávka thiopentalu a hexenalu může dosáhnout 2 g. Sodný oxybutyrát se podává v dávce 60-80 ml denně. Zvláště ukázaly tyto léky u pacientů s psychomotorickým agitací as rozvojem diencefalického syndromu. V případě převažující syndromu mezentsefalo-bulbární (nízký krevní tlak, svalová hypotonie, normo- nebo hypotermie, typ bulbární dýchacích poruch) antihypoxants není znázorněno.

Protože všichni pacienti s intrakraniálním krvácením prudce zvyšují aktivitu kalikrein-kininového systému a proteolytických enzymů, doporučuje se předepisovat inhibitory proteázy. Contrikal, trasilol, gordoks jsou injektovány na Ringerův fyziologický roztok s kapkou 30-50 tisíc jednotek. Denně, po dobu 5 dnů. Do této doby se aktivuje systém kalikrein-kinin.

Při léčbě spontánního intracerebrálního krvácení je důležité jmenování antagonistů vápníku. Blokováním vápníkové kanály z membrán buněk, které chrání buňky před nadměrným průniku vápenatých iontů do ní, což je vždy spěchá do buněk, kteří trpí hypoxií, a vede k jejich smrti. Antagonisté kalcia také působením na myocyty mozkových tepen, inhibici progrese vasospasmus, který je u pacientů s prasknutí malformací a rozvíjet v důsledku komprese mozku velmi důležité. Existují různé zástupci této skupiny léčiv. - Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipinu, Corinfar atd Nejaktivnější z nich ve vztahu k patologie mozku je Nimotop Bayer (Německo). Na rozdíl od jiných podobných léčiv má nimotop schopnost proniknout do hematoencefalické bariéry. V akutní fázi se nitrožil intravenózně podává nitrožilně po dobu 5 až 7 dní. Za tímto účelem se nikotop používá v 50 ml lahvičkách obsahujících 4 mg účinné látky. Pro tento účel je lepší použít dávkovač. Rychlost podávání je řízena pulzní rychlostí (nikotok zpomaluje srdeční frekvenci) a arteriálním tlakem. Při rychlém podání léku se může vyvinout hypotomie. Arteriální tlak by měl být udržován při mírné hladině hypertenze (140-160 mm Hg). V průměru se jedna lahvička nimotopu zředí ve 400 ml fyziologického roztoku a toto množství je dostatečné po dobu 12-24 hodin. Po 5-7 dnech, pokud se pacientova situace zlepší, dostane tabletu nimotol na 1 až 2 tablety čtyřikrát denně.

Pokud jde o nootropiku a cerebrolysin, po glycinu by měla následovat očekávaná taktika. V akutním období prasknutí, kdy nervové buňky trpí hypoxií a edémem k stimulaci jejich aktivity, je neúčinné. Tyto léky budou hrát důležitou roli při obnově funkce mozku po operaci.

Důležité je jmenování antioxidantů: vitamíny A, E, přípravky selenu. Současně se provádí nápravná terapie zaměřená na normalizaci všech indexů homeostázy. V případech, kdy krvácení nepatří do kategorie neslučitelné se životem, léčba vede ke zlepšení u pacientů s závažnosti III-IV stupňů v 7-10 dnů, po které může rozhodnout o načasování radikální operaci.