Léčba akromegalie a gigantismu

Léčba akromegalie by měla být komplexní a prováděna s ohledem na formu, stádium a fázi aktivity onemocnění. V první řadě je zaměřena na snížení hladiny růstového hormonu v krevním séru potlačením, zničením nebo odstraněním aktivního nádoru vylučujícího STH, čehož se dosahuje pomocí radiologických, chirurgických, farmakologických metod léčby a jejich kombinací. Správná volba léčebné metody a její adekvátnost jsou prevencí rozvoje následných komplikací. V případě komplikací spojených se ztrátou tropních funkcí hypofýzy, narušením funkční aktivity různých orgánů a systémů se k léčbě přidávají látky, které korigují neurologické, endokrinní a metabolické poruchy.

Mezi nejběžnější metody léčby onemocnění patří různé typy zevního ozařování (rentgenová terapie, tele-γ-terapie intersticiálně-hypofyzární oblasti, ozařování hypofýzy protonovým svazkem). Méně často se používá implantace radioaktivních izotopů do hypofýzy - zlata ( ¹⁹⁸ Au) a yttria ^(90I ) - za účelem zničení nádorových buněk, a také kryodestrukce nádoru pomocí tekutého dusíku. Ozařování hypofýzy způsobuje perivaskulární hyalinozu, která se objevuje 2 nebo více měsíců po ozáření. Z uvedených metod je nejslibnější ozařování hypofýzy protonovým svazkem (v dávce 45 Gy až 150 Gy v závislosti na objemu nádoru). Ozařování je indikováno v aktivní fázi akromegalie a při absenci rychlého rozvoje zrakových a neurologických poruch, těžkého cefalgického syndromu, stejně jako v případech neúčinnosti předchozí chirurgické léčby nebo jejích kontraindikací.

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou nyní výrazně rozšířeny. Pokud je nádor hypofýzy malý a nepřesahuje turecké sedlo, je metodou volby selektivní transnasální transsfenoidální adenomektomie, která zajišťuje přímý dopad na nádor hypofýzy s minimálním traumatem okolních tkání. Komplikace spojené s operací (likvorea, meningitida, krvácení) jsou vzácné (méně než 1 % případů). U významných velikostí nádoru hypofýzy a extraselárního růstu se adenomektomie provádí transfrontálním přístupem. Indikacemi pro tuto operaci jsou progresivní zúžení zorných polí, neurologické poruchy, přetrvávající bolesti hlavy a podezření na maligní nádor.

Mezi časné známky klinické remise patří vymizení pocení, zmenšení tloušťky kožních záhybů a velikosti měkkých tkání, snížení otoků, normalizace krevního tlaku a ukazatelů metabolismu sacharidů. Objektivním kritériem pro adekvátnost léčby je snížení hladiny somatotropního hormonu v krevním séru, ztráta počáteční paradoxní citlivosti somatotropního hormonu na tyreoliberin, L-dopu a parlodel. Popsané metody jsou jediné adekvátní pro kontrolu sekrece somatotropního hormonu u pacientů s hypofyzární formou akromegalie. Pozitivní účinek ozáření je pozorován v 60 % případů. Pokles hladiny růstového hormonu v krvi a remise onemocnění jsou obvykle pozorovány 1-2 roky po ozáření. V případě chirurgického zákroku se pozitivní účinek projeví mnohem dříve. Optimální možností je v tomto případě kombinace chirurgické léčby s následnou radioterapií.

Myšlenka centrálního původu akromegalie přispěla k zavedení léků, které selektivně ovlivňují určité monoaminergní systémy mozku a korigují somatotropní sekreci, do klinické praxe. Byl popsán pozitivní účinek alfa-adrenoblokátorů (fentolamin) a antiserotonergních léků (cyproheptadin, methysergid) u akromegalie.

Pozitivní účinek stimulantů dopaminergních receptorů (L-dopa, apomorfin, bromokriptin a jeho analogy - abergin, pergolid, norprolak) na toto onemocnění byl prokázán. Nejslibnějším z léků této řady je parlodel (2-bromo-a-ergokryptin, bromokriptin) - polosyntetický ergotový alkaloid, který má selektivní, prodloužený účinek a blokuje somatotropní sekreci. Za normálních okolností lék podporuje zvýšení hladiny růstového hormonu v krvi, zatímco u akromegalie se podle různých autorů v přibližně 40-60 % případů vyskytuje paradoxní reakce na podání léku, která se projevuje významným snížením hladiny somatotropního hormonu. Projev tohoto jevu je spojen se změnou receptorové aktivity adenomatózních buněk, což je charakteristické pro hypotalamickou formu akromegalie. Užívání parlodelu zlepšuje klinický stav, obnovuje narušené funkce a koreluje s normalizací biochemických a hormonálních parametrů. Pod vlivem parlodelu, který způsobuje reverzibilní blokádu hypersekrece somatotropního hormonu, se pozoruje zvýšení počtu elektronově hustých granulí v cytoplazmě nádorových buněk a porušení exocytózy, což naznačuje změny v sekreci hormonu, a nikoli syntetické schopnosti nádorových buněk.

Před zahájením léčby je třeba zjistit stupeň citlivosti na lék jednorázovým podáním 2,5 mg (1 tablety) parlodelu. Kritériem pro jeho účinnost při následném dlouhodobém užívání je pokles hladiny somatotropního hormonu v krevním séru o 50 % nebo více oproti počáteční hladině do 4 hodin po užití léku. Počáteční dávka léku je 2,5 mg s postupným zvyšováním. Parlodel se podává 6 hodin (4krát denně) po jídle. Optimální terapeutická dávka je 20-30 mg léku denně. Účinnost terapie není ovlivněna počáteční hladinou somatotropního hormonu, předchozí léčbou, ani rozdíly v pohlaví a věku. Při dlouhodobém užívání může být pozorován syndrom „úniku“, tj. ztráta citlivosti na lék, která vyžaduje zvýšení dávky nebo změnu léčebné metody.

Použití léku v případě citlivosti na něj je indikováno v kombinaci s běžnými léčebnými metodami. Parlodel se doporučuje k použití jako prostředek předoperační přípravy a také v období po ukončení radioterapie do doby, než se objeví klinický účinek ozáření. Jako monoterapie může být použit v případě neúčinnosti nebo kontraindikací běžných metod léčby akromegalie. V tomto případě by měla být terapie parlodelem prováděna po celý život, protože i při dlouhodobém užívání léku vede jeho vysazení k opakovanému zvýšení hladiny somatotropního hormonu a exacerbaci onemocnění.

Slibným činidlem pro kontrolu somatotropní sekrece u akromegalie je somatostatin, ale jeho krátké trvání účinku omezuje jeho široké klinické použití. V současné době se objevily analogy somatostatinu s dobou účinku až 9 hodin. Zavedení prodloužených forem somatostatinu umožní účinnou fyziologickou korekci somatotropní funkce u forem spojených s hypersekrecí růstového hormonu. V současné době se používají následující analogy somatostatinu: oktreotid (200-300 mcg/den), depot-oktreotid - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskulárně jednou za 28 dní), intranazální forma oktreotidu (500 mcg/den).

Symptomatická léčba akromegalie je primárně spojena s korekcí stávajících endokrinních a somatických poruch. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus u akromegalie je charakterizován výraznou inzulínovou rezistencí, je vhodnější používat perorální hypoglykemika, zejména ze skupiny biguanidů. V případě sekundární hypofunkce štítné žlázy, nadledvin a pohlavních žláz se provádí kompenzační hormonální substituční terapie.

Prognóza, prevence akromegalie a gigantismu

Prognóza akromegalie je určena především závažností nádorového syndromu a charakteristikami onemocnění. Při benigním průběhu je prognóza pro život a pracovní schopnost příznivá. Adekvátní léčba podporuje dlouhodobou remisi po mnoho let. Při maligním průběhu je prognóza určena včasností odstranění nádoru. Fatální výsledek je obvykle důsledkem kardiovaskulární a plicní insuficience, stejně jako mozkových poruch a diabetu mellitus. Schopnost pracovat závisí na stádiu a průběhu onemocnění. Při benigním průběhu akromegalie je schopnost pracovat zachována po dlouhou dobu. Přetrvávající ztráta pracovní kapacity je spojena s rozvojem panhypopituitarismu, zrakových a neurologických poruch, výrazných změn muskuloskeletálního systému, progrese kardiopulmonální insuficience a těžkého diabetu mellitus.

Pacienti s akromegalií vyžadují neustálý lékařský dohled endokrinologa, neurologa a oftalmologa.

Neexistují jasné údaje o účinnosti prevence akromegalie. Výskyt přechodných akromegaloidní změny u žen během puberty nebo těhotenství je relativní kontraindikací pro následná těhotenství. Tito pacienti by se měli zdržet potratů a kastrací. Z tohoto hlediska je správná léčba hypergonadotropního hypogonadismu a klimakterického syndromu prevencí akromegalie. Prevence komplikací spojených s tímto onemocněním spočívá ve včasné diagnostice akromegalie a adekvátnosti léčby.