Pokousání člověkem a zvířetem

Ve Spojených státech způsobují kousnutí zvířaty a hmyzem přibližně 100 úmrtí ročně a dochází k více než 90 000 voláním do toxikologických center, přičemž mnoho případů zůstává nehlášeno. Profylaxe tetanu je nutná u všech obětí kousnutí hmyzem a zvířetem.

Nejčastější kousnutí pochází od lidí a savců (většinou od psů a koček, ale také od veverek, pískomilů, morčat a opic), které může způsobit vážné funkční poškození. Nejčastějšími místy kousnutí jsou ruce, končetiny a obličej, někdy je postižen hrudník a zevní genitálie.

Kromě samotného poškození tkáně je velmi nebezpečná infekce ústní mikroflórou kousajícího zvířete. Kousnutí lidmi může teoreticky přenášet virovou hepatitidu a virus lidské imunodeficience (HIV). Kousnutí do ruky je spojeno s vyšším rizikem infekce, zejména celulitidy, tenosynovitidy, septické artritidy a osteomyelitidy, ve srovnání s jinými částmi těla. Toto riziko je obzvláště vysoké u kousnutí lidmi, které je důsledkem přímého úderu do úst zaťatou pěstí („bojové kousnutí“). Kousnutí lidmi do jiných částí těla nenese tak vysoké riziko infekce jako kousnutí od jiných savců.

O vzteklině se píše v příslušném článku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika kousnutí lidmi a zvířaty

Rány po kousnutí se vyšetřují, aby se vyloučilo poranění sousedních struktur (např. nervů, cév, šlach, kostí) a aby se odhalila cizí tělesa. Vyšetření ran by se mělo zaměřit na pečlivé určení rozsahu a závažnosti poranění kousnutím. Rány nad klouby nebo v jejich blízkosti by měly být vyšetřeny v místě extrémního pohybu kloubu (např. sevřenou pěstí) a za sterilních podmínek, aby se odhalila poranění šlach, kostí, kloubních struktur a cizích těles. Kultivace čerstvých ran nemají při výběru antibiotické terapie žádnou hodnotu, ale měly by se odebrat kultury z infikovaných ran. Screening oběti kousnutí na virovou hepatitidu a HIV je vhodný pouze tehdy, je-li známo, že útočník je séropozitivní, nebo existuje důvodné podezření na infekci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba kousnutí lidmi a zvířaty

Hospitalizace je indikována, pokud je při přijetí zřejmá infekce nebo ztráta funkce, pokud jsou rány hluboké nebo existuje riziko poškození přilehlých struktur a pokud je pravděpodobnost spontánního uzavření rány sporná. Priority léčby zahrnují čištění rány, debridement, uzavření a prevenci infekce.

Péče o rány

Nejprve je třeba ránu vyčistit jemným antibakteriálním mýdlem a vodou (výplach nesterilní vodou je přijatelný), poté ji propláchnout velkým množstvím 0,9% fyziologického roztoku pomocí injekční stříkačky a intravenózního katétru. Lze použít i zředěný roztok povidon-jodu (10:1 s 0,9% fyziologickým roztokem), ale výplach 0,9% fyziologickým roztokem ránu čistí lépe. V případě potřeby lze použít lokální anestetikum. Odstraní se odumřelá a neživá tkáň.

Existuje mnoho různých způsobů, jak uzavřít ránu. Mnoho ran je nejlepší nechat zpočátku otevřené, včetně následujících:

• tečkovité rány;
• poranění ruky, nohy, hráze nebo genitálií;
• zranění způsobená před více než několika hodinami;
• silně kontaminované, zjevně oteklé, se známkami zánětu nebo s poškozením blízkých struktur (např. šlachy, chrupavky, kosti);
• rány od lidského kousnutí;
• rány, které byly v kontaktu se znečišťujícím prostředím (např. mořská voda, pole, kanalizace).

Rány u imunokompromitovaných pacientů se navíc lépe léčí opožděným uzavřením. Jiné rány (např. čerstvé, tržné) lze obvykle po vhodném ošetření uzavřít. V případě pochybností je třeba mít na paměti, že výsledky opožděného primárního uzavření se významně neliší od výsledků primárního uzavření, takže ponechání otevřené rány neznamená ztrátu čehokoli.

V případě kousnutí rukou by měl být aplikován sterilní gázový obvaz, znehybněn ve funkční poloze (mírné natažení zápěstí, flexe v metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubech) a neustále udržován ve zvednuté poloze. V případě kousnutí v kosmeticky významných a k jizvám náchylných oblastech obličeje může být nutná rekonstrukční chirurgie.

Prevence infekce

Ve většině případů postačuje k prevenci infekce pečlivá hygiena rány. Neexistuje shoda ohledně indikací antibiotické terapie. Léky nezabrání infekci u silně kontaminovaných nebo nesprávně ošetřených ran, ale mnoho lékařů předepisuje antibiotika profylakticky při kousnutí rukou a některých dalších lokalizacích. U kousnutí psem a člověkem se pro profylaxi a léčbu upřednostňuje amoxicilin + [kyselina klavulanová] 500–875 mg perorálně 2krát denně po dobu 3 dnů (profylaxe) nebo 5–7 dnů (léčba) u ambulantních pacientů. U hospitalizovaných pacientů se za rozumnou empirickou volbu považuje ampicilin + [sulbaktam] 1,5–3 g každých 6 hodin. Pokrývá α-hemolytické streptokoky, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, organismy nejčastěji izolované z kousnutí lidmi, a různé druhy Pasteurella (P. canis, P. multocida) a Capnocytophaga canimorsus, které se nacházejí v kousnutí psem. Při pokousání kočkou se kvůli přítomnosti P. multocida doporučují k profylaxi a léčbě fluorochinolony (např. ciprofloxacin 500 mg perorálně po dobu 5–7 dnů). (Bartonella henselae se také přenáší pokousáním kočkou.) Alternativní léky pro pacienty s alergií na penicilin zahrnují klarithromycin 500 mg perorálně po dobu 7–10 dnů nebo klindamycin 150–300 mg perorálně po dobu 7–10 dnů. Pokousání veverkou, pískomilem, králíkem a morčetem s menší pravděpodobností způsobí infekci, ale léčí se stejně jako pokousání kočkou.

U obětí uštknutí lidmi závisí indikace profylaxe proti virové hepatitidě a HIV na sérologickém statusu oběti a útočníka.

Infikované rány

V případě infekce se antibiotika zpočátku předepisují empiricky, v závislosti na charakteristikách skusu, viz výše. Další léčba se odvíjí od výsledků kultivace rány. Debridment rány, odstranění stehů, mokvání a intravenózní podávání antibiotik závisí na konkrétní infekci a klinickém obrazu. Infekce kloubu a osteomyelitida mohou vyžadovat dlouhodobé intravenózní podávání antibiotik a ortopedickou konzultaci.

Kousnutí opicí (ve Spojených státech, většinou u pracovníků terária) je spojeno s malým rizikem infekce herpesvirem simiae, který způsobuje vezikulární kožní léze na straně kousnutí. Po tomto kousnutí se však může objevit encefalitida, která je často smrtelná. Léčba se provádí intravenózním acyklovirem.