Contusion

Zhmoždění je uzavřené mechanické poranění měkkých tkání nebo vnitřních orgánů bez viditelného narušení jejich anatomické integrity.

K pohmoždění dochází v důsledku úderu tupým tvrdým předmětem nebo při pádu na tvrdý povrch. Při poškození vnitřních orgánů dochází buď k přímému dopadu traumatické látky, k úderu do plic nebo jater s posunutým žebrem, k úderu do mozku s posunutým kostním fragmentem u vpadlých zlomenin; nebo se vyvine mechanismus zpomalení, kdy je orgán posunut setrvačností při úderu do stěny, například mozek o lebku, plíce o hrudní stěnu atd. Klinicky povrchová pohmožděnina ve většině případů vyvolává lokální změny. Pohmoždění vnitřních orgánů tvoří systémovou patologii a někdy má závažné komplikace ve formě ruptur, někdy bifázických, krvácení atd.

Povrchová kontuze

Závažnost zhmoždění závisí na oblasti působení síly, směru úderu a kinetické energii poškozující látky. Při úderu pod úhlem 90 stupňů k povrchu těla nedochází k poškození celistvosti kůže díky vysoké pevnosti a odolnosti kůže vůči mechanickým nárazům. Při vysoké kinetické energii (více než 2 kg/cm2) se však mohou tvořit zhmožděné rány. Při úderu pod úhlem 30-75 stupňů k povrchu těla se tvoří odřeniny kůže a při ostřejším úhlu působení síly dochází k odchlípení s rozvojem podkožního hematomu v důsledku tangenciálního nárazu na měkké tkáně a kůži.

Klinické projevy závisí na místě působení síly. Nekomplikovaná kontuze v oblasti měkkých tkání je klinicky doprovázena bolestí v době kontuze, která rychle ustupuje a po 1-2 hodinách se opět zesiluje v důsledku podráždění nervových zakončení vznikajícím otokem a modřinou (alterací). Doba poranění je určena barvou modřiny: první 2 dny má fialovofialový odstín; do 5.-6. dne - modrý; do 9.-10. dne - zelený; do 14. dne - žlutý - postupně slábne s vstřebáváním hemosiderinu.

Mezi komplikované patří: zhmoždění v oblasti kloubů, které způsobuje hemartrózu; zhmoždění v oblasti hlavy, páteře, hrudníku a břicha, které často poškozuje vnitřní orgány. Zhmoždění s vysokou kinetickou energií v oblasti kostí vede k jejich zlomeninám. Údery do určitých bodů nebo zón mohou způsobit šokovou reakci, dokonce i fatální výsledek.

Pohmoždění orgánů

Diagnóza poškození mozku

Existují tři stupně závažnosti otřesů mozku a pohmožděnin mozku. Hlavním diferenciálně-diagnostickým příznakem přítomnosti poranění mozku a jeho závažnosti je ztráta vědomí. Další příznaky hrají pomocnou roli a měl by je provádět neurochirurg.

Otřes mozku je mírná a reverzibilní forma kraniocerebrálního traumatu s převážně funkčními poruchami centrálního nervového systému. Výsledek poranění však do značné míry závisí na správnosti léčby a především na dodržování doby klidu na lůžku. Čehož je u těchto obětí velmi obtížné dosáhnout, protože si neuvědomují závažnost poranění (příznak Antona-Babinského).

Hlavním kritériem pro diagnózu otřesu mozku je krátkodobá ztráta vědomí od několika sekund do 30 minut. Patologickým substrátem otřesu mozku je jeho edém a otok (alterace). S ústupem edému a otoku mozku poškození rychle ustupuje.

Klinicky je otřes mozku doprovázen bolestmi hlavy, závratěmi, slabostí; může se objevit nevolnost a zvracení, které rychle ustoupí. Charakteristické rysy: horizontální nystagmus, snížená pupilární reakce na světelnou stimulaci, vyhlazení nasolabiální rýhy, které také rychle ustoupí. Patologické meningeální reflexy nejsou detekovány. Mozkomíšní mok je normální. Někdy se vyskytují vegetativní poruchy ve formě: zvýšeného krevního tlaku, tachykardie, zvýšené tělesné teploty, zrychleného dýchání, které rychle odezní.

Kontuze má zřetelný patologický anatomický substrát: ve formě subarachnoidálního krvácení (plochého nebo klínovitého, zasahujícího hluboko do mozku) v oblasti působení síly; hemoragické změkčení a ložiska destrukce. Nejčastěji se ložiska kontuze tvoří v oblasti mozkové kůry nebo mozečku; méně často v mozkovém kmeni; nebo v různých kombinacích hemisférických a mozečkových ložisek. Podle závažnosti poškození a klinických projevů se rozlišují tři stupně kontuze.

[ 1 ], [ 2 ]

Zhmoždění 1. stupně

Při kontuzích prvního stupně se tvoří drobná subarachnoidální krvácení, otoky a otoky. Ztráta vědomí trvá 30 minut až 1 hodinu. Klinické projevy jsou výraznější než při otřesu mozku: jsou dlouhodobé, přetrvávající, mohou se zhoršovat od 2. do 3. dne po úrazu, jejich regrese je dlouhá a nastává nejdříve 2 týdny po úrazu. Charakteristickým rysem je příznak retrográdní amnézie, kdy si postižený nepamatuje okolnosti úrazu. Neprojevuje se ve všech případech, ale je patognomická pro kontuze mozku. V případě kontuzí prvního stupně je tento příznak přechodný a odezní do týdne. Paralýza a paréza se nepozorují.

Neurologické příznaky po probuzení vědomí jsou zřetelné: bolesti hlavy, závratě, nevolnost; zvracení je vzácné. Při vyšetření: horizontální nystagmus, snížená reakce zornic na světlo, vyhlazení nasolabiální rýhy. Při vyšetření periferní inervace asymetrie reflexní dráždivosti. Vegetativně-cévní změny se neliší od projevů při otřesu mozku.

Zhmoždění druhého stupně

Anatomickým substrátem určujícím tento stupeň kontuze je rozvoj planárních subarachnoidálních krvácení, někdy zabírajících celá pole. Ztráta vědomí od 1 do 4 hodin. Někdy jsou zaznamenány respirační a srdeční poruchy, které vyžadují substituční terapii, až po resuscitační pomůcky, ale ke kompenzaci při adekvátní léčbě dochází během prvního dne.

Klinicky je po navrácení vědomí kontuze druhého stupně doprovázena silnými bolestmi hlavy, závratěmi, letargií a adynamií; retrográdní amnézie je dlouhodobá (od týdne do několika měsíců), ale přechodná.

Při vyšetření: výrazný horizontální nystagmus; vyhlazení nasolabiálního záhybu; rigidita týlních svalů, asymetrie periferních reflexů; může se objevit hemiparéza nebo hemiplegie; plantární reflex, Kernigův a Babinskiho reflex. Všechny tyto příznaky a syndromy jsou však přechodné, i když dlouhodobé. Nejčastěji proces končí tvorbou oblastí mozkové dystrofie nebo srůsty mozkových plen, což určuje množství neuropatologických stavů v posttraumatickém období.

Zhmoždění III. stupně

Anatomickým substrátem, který určuje rozvoj kontuze III. stupně, jsou: rozsáhlé subarachnoidální krvácení v oblasti nárazu a protiúderu, stejně jako krvácení do mozkové tkáně, někdy i do mozkových komor. Ve skutečnosti lze takové poškození definovat jako hemoragickou mrtvici.

Klinický obraz se projevuje prodlouženou ztrátou vědomí, trvající více než 4 hodiny; přetrvávající hemiparézou; poruchou lebeční inervace, přítomností Kernigových a Babinského symptomů.

Diagnostika kontuzních poranění a diferenciální diagnostika s intrakraniálními a intracerebrálními hematomy, se kterými je tato kontuze často kombinována, by měla být prováděna na specializovaných neurochirurgických a jednotkách intenzivní péče, kde jsou oběti hospitalizovány pro urgentní péči.

Zhmoždění jiných orgánů

V 5-7 % případů poranění hrudníku, zejména pokud úder dopadne na přední část hrudníku a hrudní kosti, se vytvoří zjevná srdeční kontuze. Klinicky a podle EKG dat jsou podobné infarktu myokardu. Ve 43-47 % případů uzavřeného poranění hrudníku se pozoruje skrytá srdeční kontuze, která dává klinický obraz ischemické choroby srdeční, ale její příčina je odhalena pouze speciálními studiemi.

Pohmoždění ledvin je pozorováno poměrně často, zejména v případech mnohočetných poranění. Hlavním kritériem pro diagnózu je přítomnost zjevné hematurie nebo mikrohematurie. Urolog by měl provést kompletní škálu vyšetření pro diferenciální diagnózu s poškozením jiných částí urogenitálního traktu.

Diagnóza kontuze jater a sleziny je platná, ale diagnostika je v případech nízké závažnosti velmi obtížná a těžší kontuze tvoří subkapsulární ruptury. Totéž platí pro kontuze dutých orgánů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika kontuzních poranění plic

U 42–47 % izolovaných poranění hrudníku a u 80–85 % kombinovaných poranění se tvoří plicní kontuze. Zpravidla vznikají při pádu na římsu nebo z výšky větší než dva metry, nebo při setrvačném posunutí plíce úderem do hrudní stěny, například při dopravních nehodách.

Během prvních 6 hodin je pozorována výrazná dušnost a oslabené dýchání. Poté je zaznamenáno zlepšení stavu, klinický obraz se vyhladí, ale 2. až 3. den po úrazu dochází k charakteristickému zhoršení stavu: zhoršuje se bolest na hrudi, znovu se objevuje dušnost, vznikají fyzikální a radiologické změny, které určují tři stupně závažnosti plicní nebo plicní kontuze.

[ 7 ], [ 8 ]

Zhmoždění 1. stupně

Doprovázeno tvorbou alterativní pneumonitidy (nezaměňovat s pneumonií - hnisavým zánětem koncových částí plicní tkáně) v důsledku edému a krvácení v jednotlivých lalocích plic (hemoptýza je extrémně vzácná - v 7 % případů).

Objevují se bolesti na hrudi při dýchání a kašli, mírná cyanóza a dušnost, může se objevit subfebrilita. Auskultace: oslabené dýchání s jemnými bublavými nebo krepitujícími chraptěními zvuky. Rentgenové snímky plic, častěji v dolním laloku, odhalují mnohočetné, drobné, středně intenzivní, neurčité ztmavnutí plicní tkáně, mohou být přítomny Kerleyho linie (horizontálně umístěné, nízko intenzivní ztmavující linie podél lymfatických cév). Zhoršování pokračuje až do 6.–7. dne po úrazu s následným zlepšením.

[ 9 ], [ 10 ]

Zhmoždění druhého stupně

Doprovází ho tvorba exsudativní hemopleuritidy s lokalizací výpotku v kostofrenickém sinu nebo interlobární drážce. Dušnost a cyanóza jsou výraznější, je zde klinický obraz pleurálního syndromu. Na rentgenových snímcích hrudníku je v oblasti lokalizace výpotku homogenní ztmavnutí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zhmoždění III. stupně

Doprovázeno tvorbou hemoaspirace nebo plicní atelektázy s rozvojem syndromu respiračního selhání. Vzniká výrazný hypoxický syndrom a syndrom respirační tísně. Na rentgenových snímcích hrudníku: s hemoaspirací, mnohočetné bilaterální ztmavnutí plicní tkáně typu „sněhové vánice“; s plicní atelektázou - homogenní ztmavnutí plic s posunem mediastina směrem k ztmavnutí.

[ 15 ]