Kontraktury dolní čelisti: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kontraktura dolní čelisti (latinsky contrahere - stahovat, smršťovat) je prudké omezení pohyblivosti v temporomandibulárním kloubu v důsledku patologických změn v měkkých tkáních, které jej obklopují a jsou s ním funkčně spojeny.

Často je kontraktura dolní čelisti kombinována s intraartikulárními srůsty (tj. s ankylózou).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje kontrakturu čelisti?

Kontraktura dolní čelisti vzniká v důsledku změn v kůži, v podkožní tkáni obklopující kloub, v žvýkacích svalech, v fascii (parotido-temporální), v nervových vláknech traumatického nebo zánětlivého původu.

Hrubé vláknité a kostní srůsty předního okraje mandibulární větve nebo jejího koronoidního výběžku s jařmovým obloukem nebo maxilárním tuberkulem se mohou objevit po střelných i nestřelných poraněních temporální, jařmové a bukální oblasti, stejně jako po chybné injekci roztoků (alkohol, formalin, kyseliny, peroxid vodíku atd.), což způsobuje nekrózu měkkých tkání kolem čelisti v místě vpichu. Po nekróze jsou normální tkáně nahrazeny jizvami.

Kontraktury způsobené prodlouženou adynamií hlavy dolní čelisti s intermaxilárním upevněním fragmentů dolní čelisti mohou být doplněny tvorbou jizev v tloušťce tváří nebo rtů, pokud byly současně se zlomeninou čelisti poškozeny měkké tkáně obličeje.

Neurogenní kontraktura dolní čelisti se může vyvinout v důsledku reflexně bolestivé kontrakce žvýkacích svalů (způsobené perikoronitidou, osteomyelitidou, poraněním svalu jehlou během anestezie), spastické paralýzy a hysterie.

Příznaky kontraktury dolní čelisti

Při kontraktuře dolní čelisti se vždy pozoruje více či méně výrazné zmenšení čelistí. Pokud je podkladem akutní zánět žvýkacích svalů (trismus v důsledku myozitidy), pokusy o násilné roztažení čelistí způsobují bolest.

V případě přetrvávajících jizevnatých a kostních srůstů může dojít k obzvláště výraznému sblížení čelistí, ale pokus o jejich oddělení v tomto případě není doprovázen akutní bolestí. Palpace může někdy odhalit hrubé jizevnaté kontrakce v celém ústním vestibulu nebo v retromolární oblasti, v oblasti jařmové kosti a věncového výběžku.

V případech, kdy k poranění nebo zánětlivému procesu došlo u dospělého, není navenek patrná hrubá asymetrie obličeje, ani žádné změny tvaru větve, kondylárního výběžku, úhlu a těla dolní čelisti. Pokud se onemocnění vyvinulo v dětství nebo dospívání, pak v době vyšetření (u dospělého) může lékař odhalit (klinicky i radiograficky) hrubé anatomické abnormality: nedostatečný vývoj větve a těla čelisti, posunutí její bradové části na postiženou stranu atd.

Léčba kontraktury dolní čelisti

Léčba kontraktur mandibuly by měla být patogenetická. Pokud je kontraktura mandibuly centrálního původu, je pacient odeslán na neurologické oddělení nemocnice k odstranění hlavního etiologického faktoru (spastický trismus, hysterie).

V případě zánětlivého původu se nejprve eliminuje zdroj zánětu (odstraní se příčinný zub, otevře se flegmóna nebo absces) a poté se provede antibiotická, fyzioterapeutická a mechanoterapie. Ta se s výhodou provádí pomocí přístrojů A. M. Nikandrova a R. A. Dostala (1984) nebo D. V. Černova (1991), u kterých je zdrojem tlaku na zubní oblouky vzduch, tj. pneumatický pohon, který má ve složeném stavu tloušťku 2-3 mm. D. V. Černov doporučuje uvést pracovní tlak v trubici zavedené do ústní dutiny pacienta do rozmezí 1,5-2 kg/cm2 ^jak při konzervativní léčbě jizevnato-svalové kontraktury, tak i při její zánětlivé etiologii.

Kontraktury dolní čelisti způsobené rozsáhlými kostními nebo kostně-vláknitými srůsty, srůsty koronoidního výběžku, předního okraje větve nebo tváře se eliminují excizí, disekcí těchto srůstů a kontraktury způsobené přítomností úzkých jizevnatých kontrakcí v retromolární oblasti - metodou plastické chirurgie s protilehlými trojúhelníkovými laloky.

Po operaci, aby se zabránilo zvrásnění kožního laloku a zjizvení pod ním, je nutné nejprve ponechat v ústech po dobu 2–3 týdnů lékařskou dlahu (spolu s vložkou stentu) a denně ji vyjímat pro ústní hygienu. Poté je nutné zhotovit snímatelnou zubní protézu. Za druhé, v pooperačním období je nutné provést řadu opatření k prevenci recidivy kontraktur a posílení funkčního účinku operace. Patří mezi ně aktivní a pasivní mechanoterapie, počínaje 8.–10. dnem po operaci (nejlépe pod vedením metodika).

Pro mechanoterapii můžete použít standardní přístroje i individuální přístroje vyrobené v zubní laboratoři. To je podrobněji popsáno níže.

Pro prevenci tvorby hrubých pooperačních jizev se doporučují fyzioterapeutické postupy (ozařování Bucca paprsky, iontová galvanizace, diatermie) a také injekce lidázy v případě sklonu k jizevnaté kontrakci čelistí.

Po propuštění z nemocnice je nutné pokračovat v mechanoterapii po dobu 6 měsíců - až do konečné tvorby pojivové tkáně v oblasti bývalých ranných povrchů. Pravidelně by se souběžně s mechanoterapií měla provádět fyzioterapie.

Při propuštění je nutné pacientovi poskytnout nejjednodušší pomůcky - prostředky pro pasivní mechanoterapii (plastové šrouby a klíny, pryžové podložky atd.).

Excize fibrotických srůstů, osteotomie a artroplastika na úrovni báze kondylárního výběžku pomocí deepidermizovaného kožního laloku

Stejná operace na úrovni spodního okraje jařmového oblouku s excizí kostně-jizevního konglomerátu a modelací hlavy dolní čelisti, interpozicí kožního deepidermizovaného laloku

Preparace a excize jizev měkkých tkání z dutiny ústní; resekce věncového výběžku, odstranění kostních srůstů (dlátem, vrtákem, Luerovými kleštěmi); epidermizace rány štěpením kožního laloku

Disekce a excize jizevnatých a kostních srůstů zevním přístupem, resekce koronoidního výběžku. Při absenci jizev na kůži - operace intraorálním přístupem s povinnou transplantací štěpeného kožního laloku.

Excize celého konglomerátu jizev a kostních srůstů intraorálním přístupem pro zajištění širokého otevírání úst; transplantace kožního laloku s dělenou tloušťkou. Před operací je podvázána zevní karotická tepna.

Disekce a excize kostních a vláknitých srůstů tváře pro zajištění širokého otevření úst a uzavření vzniklého defektu Filatovovým stonkem předem transplantovaným do tváře nebo odstranění defektu tváře arterializovaným kožním lalokem

Dobré výsledky léčby výše popsanými metodami byly zaznamenány u 70,4 % pacientů: otevření úst mezi předními zuby horní a dolní čelisti se pohybovalo v rozmezí 3-4,5 cm a u některých jedinců dosáhlo 5 cm. U 19,2 % osob bylo otevření úst až 2,8 cm a u 10,4 % pouze do 2 cm. V druhém případě musela být provedena opakovaná operace.

Důvody recidivy kontraktur dolní čelisti jsou: nedostatečná excize jizev během operace, použití (k epidermizaci rány) tenkého epidermálního laloku namísto štěpeného dle A. S. Yatsenko-Tiersh; nekróza části transplantovaného kožního laloku; nedostatečně aktivní mechanoterapie, ignorování možností fyzioterapeutické prevence vzniku a léčby jizevnatých kontrakcí po operaci.

Recidivy kontraktur dolní čelisti se vyskytují častěji u dětí, zejména u těch, které nejsou operovány v celkové nebo potenciované anestezii, ale v běžné místní anestezii, kdy chirurg neprovede operaci podle všech pravidel. Děti navíc nedodržují pokyny pro mechano- a fyzioterapii. Proto je u dětí obzvláště důležité správně provést samotnou operaci a po ní předepsat hrubou stravu (krekry, bagely, lízátka, jablka, mrkev, ořechy atd.).