Komplexní syndrom regionální bolesti

Tím, termín „komplexní regionální bolestivý syndrom“ v (CRPS) vyplývá, syndrom projevující se závažnou chronickou bolest v končetinách, v kombinaci s místní autonomní poruchy a trofických poruch, které vznikají jako pravidlo, po různých periferních poranění. Příznaky syndromu komplexní regionální bolesti známé téměř každého lékaře, ale zároveň, problematika terminologie, klasifikace, patogeneze a léčby tohoto syndromu zůstává kontroverzní v mnoha ohledech.

V roce 1855 NI Pirogov popsal intenzivní bolest v končetinách hořící postavu, doprovázený autonomní a trofických poruch vyplývajících z vojáků nějaký čas po zranění. Tyto poruchy se nazývají „post-traumatický hyperesthesie.“ Po 10 letech, Mitchell S. Et al. (Mitchell S., Morehouse G. Keen W.) popisuje podobný klinický obraz vojáků postižených občanskou válkou ve Spojených státech. Tyto stavy S. Mitchell původně označen jako „rodonalgia“ a poté, v roce 1867, razil termín „causalgie“. V roce 1900, PG Zudek popsány takové displeje v kombinaci s osteoporózou a nazval je „dystrofie“. Následně se různí autoři popsali podobné klinické stavy, nadále nabízí své vlastní označení ( „akutní kostní atrofie,“ „algoneyrodistrofiya“, „akutní trofický neuróza,“ „posttraumatické osteoporóza“, „posttraumatická sympathalgia“ et al.). V roce 1947, O. Literárními popsal syndrom rameno-kartáč (bolest, otok, trofické poruchy na straně vyskytující se po infarktu, mrtvice, zranění a zánětlivých onemocnění). Ve stejném roce Evans (Evans J.) navrhl termín „reflexní sympatická dystrofie“, který až do nedávné doby byl vzat v potaz. V roce 1994 se odkazovat na syndromu místní bolesti, v kombinaci s vegetativní a trofických poruch, nový termín byl vytvořen - „komplexní regionální bolestivý syndrom.“

Klasifikace syndromu komplexní regionální bolesti

Existují dva typy komplexních regionálních bolestivých syndromů. Při lézích, které nejsou doprovázeny poruchou periferních nervů, se vytvoří typ I CRPS. Typ CRRS II je diagnostikován s vývojem syndromu po poškození periferního nervu a je považován za variantu neuropatické bolesti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny a patogeneze syndromu komplexní regionální bolesti

Příčiny komplexní regionální bolestivý syndrom typu I mohou být měkké poškození tkání končetin, zlomeniny, vymknutí, podvrtnutí, fasciitida, bursitida, ligamentity, trombóza žil a tepen, vaskulitidy, herpes infekce. Typ II CRPS léze se vyvíjí v nervu v důsledku stlačení, v tunelových syndromů, radiculopathies, plexopatie a další.

Patogeneze syndromu komplexní regionální bolesti není dobře pochopena. Vznik komplexu regionální bolesti syndromu typu II diskutovat možnou úlohu aberantní regeneraci mezi aferentních (smyslové) (vegetativních) vláken. Postulují, že prodloužená bolest může být fixována v paměti, což způsobuje vyšší citlivost na opakované bolestivé podněty. Existuje názor, že úseky poškození nervů jsou mimoděložních kardiostimulátorů s výrazně zvýšeným množstvím alfa-adrenergních receptorů, které jsou vybuzených působením spontánně a cirkulující nebo uvolněných ze sympatických zakončení noradrenalin. Podle jiného pojetí, s komplexní regionální bolestivý syndrom má zvláštní význam aktivace široké škály míšních neuronů podílejících se na přenosu nociceptivní informací. Předpokládá se, že po úrazu nastane intenzivní stimulace těchto neuronů, což vede k jejich senzibilizaci. V budoucnu dokonce slabé aferentní podněty působící na tyto neurony způsobují silný nociceptivní tok.

V důsledku poruch cirkulace, což vede k rozvoji hypoxie, acidóza a hromadění v krvi kyselých produktů látkové výměny dochází k degradaci zvyšující kostí sloučenin vápníku a fosforu s osteoporózou. "Skvrnitá" osteoporóza, obvykle pozorovaná v prvních stadiích onemocnění, je spojena s dominancí lacunární resorpce kostní tkáně. Důležitým faktorem při rozvoji osteoporózy je imobilizace. V některých případech je způsobena silnou bolestí, v jiných je spojena se základním onemocněním (například paréza nebo plegy po mrtvici) nebo s terapeutickými manipulacemi (imobilizace po zlomeninách). Ve všech případech snížení fyzické aktivity, prodloužená nehybnost vede k demineralizaci kostí a rozvoji osteoporózy.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomy komplexního syndromu regionální bolesti

Mezi pacienty převažují ženy (4: 1). Onemocnění se může vyskytnout téměř v každém věku (od 4 do 80 let). CRPS na dolních končetinách je zaznamenáno u 58%, v horní části - v 42% případů. Zapojení několika zón je pozorováno u 69% pacientů. Objeví se komplexní syndrom regionální bolesti na obličeji.

Klinické projevy komplexního regionálního bolestivého syndromu všechny typy jsou identické a skládají se ze tří skupin příznaků: bolesti, autonomní a vazo- poruchy sudomotornyh, degenerativní změny kůže, podkoží, svalů, šlach, kostí.

• Pro komplexní syndrom regionální bolesti je spontánní intenzivní pálení, šití, pulzující bolesti typické. Fenomén alodynie je velmi charakteristický. Zóna bolesti zpravidla překračuje inervaci jakéhokoliv nervu. Často je intenzita bolesti mnohem větší než závažnost poranění. Zvýšená bolest je zaznamenána s emočním stresem, pohybem.
• Vegetativní poruchy v syndromu komplexní regionální bolesti zahrnují vaso- a sudomotorické poruchy. Mezi první patří edém, jehož závažnost se může lišit, stejně jako narušení periferní cirkulace (vazokonstrikční a vazodilatační reakce) a teplota kůže, změny barvy kůže. Sudomotorické poruchy se projevují příznaky lokálního nadměrného pocení nebo sníženého pocení (hypohydrosis).
• Dystrofické změny v komplexním syndromu regionální bolesti mohou pokrývat téměř všechny tkáně končetin. Tam je snížení elasticity kůže, hyperkeratóza, změny ve vlasech (místní Hypertrichóza) a růst nehtů a atrofii podkožní tkáně, svalové kontrakce, ztuhlost kloubů. Demineralizace kostí a rozvoj osteoporózy jsou charakteristické pro komplexní syndrom regionální bolesti. Typ CRRS I se vyznačuje konstantní bolestí v určité části končetiny po zranění, které neovlivňuje velké nervové kmeny. Bolest se obvykle pozoruje v distální končetině, přiléhající ke zraněné oblasti, stejně jako do kolena a kyčle, v prstech nebo nohách I-II. Pálení přetrvávající bolesti se obvykle vyskytuje několik týdnů po počátečním zranění, zesílené pohybem, stimulací kůže a stresem.

Stadia vývoje komplexního syndromu regionální bolesti typu I

Stage	Klinické vlastnosti
1 (0-3 měsíců)	Hořící bolest a distální edém končetiny. Končetina je teplá, otoková a bolestivá, zejména v oblasti kloubů. Místní pocení a růst vlasů se zvyšují. Lehký dotek může způsobit bolest (potlesk), která přetrvává i po zastavení expozice. Klouby jsou tuhé, bolesti jsou přítomné jak s aktivním, tak pasivním pohybem v kloubu
II (po 3-6 měsících)	Kůže se stává tenkou, lesklou a studenou. Všechny ostatní příznaky fáze 1 přetrvávají a zhoršují se
III (6-12 mes)	Kůže se stává atrofickou a suchou. Smluvní svaly s deformacemi rukou a nohou

Typ CRRS II je doprovázen vypálením bolesti, alodynií a hyperpatie v odpovídajícím rameni nebo chodidle. Bolest se obvykle vyskytuje ihned po zranění nervu, ale může se objevit i několik měsíců po poranění. Zpočátku je spontánní bolest lokalizována v oblasti inervace poškozeného nervu a pak může pokrýt větší plochy.

Hlavní projevy komplexního regionálního bolestivého syndromu typu II

Symptom	Popis
Charakteristika bolesti	Kontinuální pálení je zesílen s lehkým dotragivanii, stres a emoce, vnější teplotních změn nebo pohybu v postižených končetin, vizuální a sluchové podněty (jasnými světly, náhlý hlasitý zvuk). Allodynia / hyperalgesie není omezena na oblast inervace poškozeného nervu
Další projevy	Změny teploty a barvy pokožky. Přítomnost edému. Rušení funkcí motoru

Další výzkum

Pomocí termografie je možné detekovat změny teploty pokožky na postižených končetinách, což odráží periferní vazo-a sudomotorické poruchy. Rentgenové vyšetření kostí je povinné u všech pacientů s komplexním syndromem regionální bolesti. V počátečních stádiích onemocnění se objevuje špičková osteoplastická osteoporóza, protože progrese onemocnění se stává difuzní.

Léčba syndromu komplexní regionální bolesti

Terapie při syndromu komplexní regionální bolesti je zaměřena na eliminaci bolesti, normalizaci vegetativních sympatických funkcí. Je také důležité léčit onemocnění na pozadí nebo poruchu, která způsobila CRPS.

K odstranění bolesti se používá opakovaná regionální blokáda sympatických ganglií s lokálními anestetikami. Když se odstraní bolest, autonomní funkce se také normalizují. Používají se také různé lokální anestetika (například masti, krémy a lidokainové destičky). Dobrý účinek má aplikace dimethylsulfoxidu, který má analgetický účinek. Výraznější analgetický účinek se dosáhne aplikací dimethylsulfoxidu s novokainem. Traumaticky se akupunktura, perkutánní elektroneurostimulace, ultrazvuková terapie a další typy fyzioterapie používají ke snížení bolesti. Efektivní hyperbarická oxygenace. Dobré výsledky se dosáhne při jmenování prednisolonu (100-120 mg / den) po dobu 2 týdnů. Pro snížení sympatické hyperaktivity se užívají betablokátory (anaprilin v dávce 80 mg / den). Používají se také blokátory kalciového kanálu (nifedipin v dávce 30-90 mg / den), léky, které zlepšují odtok žil (troxevasin, tribenozid). Vezmeme-li v úvahu patogenetickým role centrálních mechanismů bolesti doporučujeme předepisování psychofarmak (antidepresiva, antikonvulziva - gabapentin nebo pregabalin) a psychoterapie. Bisfosfonáty se používají k léčbě a prevenci osteoporózy.

Závěrem je třeba poznamenat, že CRPS zůstává nedostatečně studovaným syndromem a účinnost aplikovaných metod léčby musí být ještě studována v pečlivých kontrolovaných studiích v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech.