Klasifikace mozkových nádorů u dětí

V roce 1926 Bailey a Cushing vyvinuli klasifikaci mozkových nádorů založenou na obecném konceptu onkologie. Podle tohoto konceptu se nádory vyvíjejí z buněk v různých stádiích morfologického a funkčního vývoje. Autoři navrhli, že každé stádium vývoje gliových buněk odpovídá vlastnímu nádoru. Většina moderních morfologických a histologických klasifikací je založena na modifikacích práce Baileyho a Cushinga.

Moderní histologická klasifikace nádorů CNS (WHO, 1999) plněji odráží histogenezi a stupeň malignity řady novotvarů díky použití nejnovějších metod v neuromorfologii, včetně imunohistochemie a molekulárně genetické analýzy. Nádory CNS u dětí se vyznačují heterogenitou buněčného složení. Obsahují neuroektodermální, epiteliální, gliové a mezenchymální složky. Stanovení histologického typu nádoru je založeno na identifikaci převládající buněčné složky. Níže je uvedena klasifikace WHO z roku 1999 se zkratkami.

Histologické varianty nádorů CNS

• Neuroepiteliální nádory.
  • Astrocytické nádory.
  • Oligodendrogliální nádory.
  • Ependymální nádory.
  • Smíšené gliomy.
  • Nádory choroidálního plexu.
  • Gliové nádory neznámého původu.
  • Neuronální a smíšené neuronálně-gliální nádory.
  • Parenchymatózní nádory epifýzy.
  • Embryonální nádory.
• Nádory hlavových a míšních nervů.
  • Schwannom.
  • Neurofibrom.
  • Zhoubný nádor periferního nervového kmene.
• Nádory mozkových blan.
  • Nádory z meningoepiteliálních buněk.
  • Mezenchymální nemeningoepiteliální nádory.
  • Primární melanocytární léze.
  • Nádory s neznámou histogenezí.
• Lymfomy a nádory hematopoetické tkáně.
  • Maligní lymfomy.
  • Plazmocytom.
  • Granulocytární sarkom.
• Nádory zárodečných buněk.
  • Germinom.
  • Embryonální rakovina.
  • Nádor žloutkového vaku.
  • Choriokarcinom.
  • Teratom.
  • Smíšené nádory zárodečných buněk.
• Nádory oblasti turecké sella.
  • Kraniofaryngeom.
  • Nádor z granulárních buněk.
• Metastatické nádory.

Tato klasifikace definuje několik stupňů malignity astrocytárních a ependymálních nádorů. Používají se následující kritéria:

• buněčný pleomorfismus;
• mitotický index;
• jaderná atypie;
• nekróza.

Stupeň malignity se určuje jako součet čtyř uvedených histologických znaků.

Fenotypová klasifikace

Kromě čistě morfologických a histogenetických konceptů existuje fenotypový přístup ke klasifikaci nádorů CNS. Imunohistochemické a molekulární metody se používají jako doplněk ke standardní světelné a elektronové mikroskopii, což umožňuje přesnější a objektivnější určení buněčného typu mozkového nádoru. Řada nádorů je fenotypově polymorfní, protože se skládá z tkání různého původu. Imunohistochemické vyšetření atypického teratoidní-rhabdoidní nádoru ukázalo, že rhabdoidní buňky často exprimují epiteliální membránový antigen a vimentin a méně často aktin buněk hladkého svalstva. Tyto buňky mohou také exprimovat gliový fibrilární kyselý protein, neurofilamenta a cytokeratiny, ale nikdy neexprimují desmin a markery nádorů zárodečných buněk. Malé embryonální buňky exprimují markery neuroektodermální diferenciace a desmin nekonzistentně. Mezenchymální tkáň exprimuje vimentin a epitel exprimuje cytokeratiny různých molekulových hmotností. Teratoidně-rhabdoidní nádory mají významnou proliferační aktivitu, index značení proliferačního markeru Ki-67 v naprosté většině případů přesahuje 20 %.

Klasifikace mozkových nádorů u dětí

Nádory mozku u dětí se liší od nádorů u dospělých. Mezi dospělými významně převažují supratentoriální nádory, zejména gliomy. Většina novotvarů u dětí je lokalizována infratentoriálně, asi 20 % tvoří nediferencované embryonální nádory. Prognóza je určena biologickou povahou nádoru a chirurgickou dostupností, takže při různých lokalizacích podobných histologických nádorů může být prognóza odlišná.

Z mnoha histologických typů mozkových nádorů u dětí jsou nejčastější skupinou embryonální nádory, sestávající ze špatně diferencovaných neuroepiteliálních buněk. Podle klasifikace WHO z roku 1999 tato skupina zahrnuje meduloblastom, supratentoriální primitivní neuroektodermální nádor, atypický teratoidní-rhabdoidní nádor, medulloepiteliom a ependymoblastom. Převážnou většinu nádorů představují první tři histologické typy.

Identifikace embryonálních nádorů je založena na následujícím:

• vyskytují se výhradně v dětství;
• mají jednotný klinický průběh, charakterizovaný výraznou tendencí k leptomeningeálnímu šíření, což vyžaduje profylaktické kraniospinální ozařování;
• Většina nádorů této skupiny (meduloblastom, supratentoriální primitivní neuroektodermální nádor a ependymoblastom) se skládá převážně z primitivních nebo nediferencovaných neuroepiteliálních buněk, ačkoli obsahují také buňky morfologicky připomínající neoplastické astrocyty, oligodendrocyty, ependymální buňky, neurony nebo melanocyty (některé nádory mohou obsahovat hladké nebo pruhované myofibrily, fibrokolagenní tkáň).

Nádory s výše uvedenými znaky jsou typické pro mozeček (meduloblastom). Histologicky identické nádory však mohou vznikat i v mozkových hemisférách, hypofýze, mozkovém kmeni a míše. V tomto případě jsou označovány termínem „supratentoriální primitivní neuroektodermální nádor“. Dělení meduloblastomu a primitivních neuroektodermálních nádorů je založeno na jejich molekulárních a biologických vlastnostech. Do skupiny embryonálních nádorů patří, vzhledem k vysokému riziku jejich leptomeningeálního šíření, atypické teratoidní-rhabdoidní nádory, v poslední době izolované jako samostatná histologická varianta. Histologicky se tyto neoplazmy liší od embryonálních nádorů centrálního nervového systému. Skládají se z tkání různého původu - velkých rhabdoidní buněk v kombinaci s oblastmi neuroektodermálního, mezenchymálního a epiteliálního původu. V některých případech může nádor sestávat pouze z rhabdoidní buňky; dvě třetiny nádorů mají výraznou malobuněčnou embryonální složku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]