Jaterní encefalopatie - léčba

Léčbu jaterní encefalopatie lze rozdělit do tří hlavních bodů:

1. Identifikace a eliminace faktorů přispívajících k rozvoji jaterní encefalopatie.
2. Opatření zaměřená na snížení tvorby a absorpce amoniaku a dalších toxinů vznikajících v tlustém střevě. Patří mezi ně snížení množství a modifikace bílkovin ve stravě, změna střevní mikroflóry a střevního prostředí.

Léčba jaterního prekomátu a kómatu

Akutní jaterní encefalopatie:

1. Jsou identifikovány faktory, které přispívají k rozvoji encefalopatie.
2. Čistí střeva od látek obsahujících dusík:
   1. přestaň hnít
   2. udělat fosfátový klystýr
3. Je předepsána bezbílkovinná dieta a jak se pacient zotavuje, obsah bílkovin ve stravě se pomalu zvyšuje.
4. Předepište laktulózu nebo laktitol
5. Neomycin se předepisuje perorálně v dávce 1 g 4krát denně po dobu 1 týdne.
6. Udržuje příjem kalorií, tekutin a elektrolytovou rovnováhu
7. Diuretika se vysazují a monitorují se hladiny elektrolytů v séru.

Chronickájaterní encefalopatie:

1. Vyhněte se užívání léků obsahujících dusík
2. Omezují obsah bílkovin v potravinách na únosné limity – asi 50 g denně, přičemž doporučují konzumovat převážně rostlinné bílkoviny.
3. Zajistěte si stolici alespoň dvakrát denně
4. Předepište laktulózu nebo laktitol
5. Pokud se stav zhorší, přecházejí na léčbu používanou při akutní encefalopatii prostředí (antibiotika, laktulóza nebo laktitol), stimulaci vyprazdňování tlustého střeva (klystýry, laktulóza nebo laktitol).
6. Předepisování léků, které přímo (bromokriptin, flumazemil) nebo nepřímo (aminokyseliny s rozvětveným řetězcem) ovlivňují poměr neurotransmiterů. V současné době se tyto metody v klinické praxi používají jen zřídka.

Volba léčebné metody závisí na klinickém obrazu: subklinická, akutní nebo perzistující chronická encefalopatie

Strava

Při akutní jaterní encefalopatii by se mělo množství bílkovin ve stravě snížit na 20 g denně. Kalorický obsah potravy se udržuje na 2000 kcal denně nebo vyšším při perorálním podávání nebo parenterální výživě.

Během rekonvalescence se obsah bílkovin zvyšuje o 10 g obden. Pokud dojde k relapsu encefalopatie, vrátí se předchozí hladina bílkovin v potravě. U pacientů zotavujících se z akutní epizody kómatu se obsah bílkovin v potravě brzy normalizuje. U chronické encefalopatie musí pacienti neustále omezovat množství bílkovin ve stravě, aby se zabránilo rozvoji psychopatologických symptomů. Obvyklý obsah bílkovin v potravě je 40-60 g denně.

Rostlinné bílkoviny jsou lépe snášeny než živočišné bílkoviny. Mají nižší amoniogenní účinek a obsahují málo methioninu a aromatických aminokyselin. Rostlinné bílkoviny mají navíc výraznější projímavý účinek a jejich užívání zvyšuje příjem vlákniny; to vede ke zvýšené vazbě a vylučování dusíku obsaženého v bakteriích tlustého střeva. Příjem rostlinné potravy může být obtížný v důsledku vzniku plynatosti, průjmu a nadýmání.

V akutních případech je možné bílkoviny z jídelníčku na dobu několika dnů až několika týdnů zcela vyloučit – pacientovi to neublíží. I u chronické encefalopatie se u pacientů, jejichž příjem bílkovin v potravě byl po mnoho měsíců omezen, klinické příznaky nedostatku bílkovin vyskytují jen zřídka. Omezení bílkovin je indikováno pouze u pacientů se známkami encefalopatie. V jiných případech onemocnění jater lze úspěšně předepsat dietu s vysokým obsahem bílkovin; toho se dosahuje současným užíváním laktulózy nebo laktitolu.

Antibiotika

Perorálně podávaný neomycin úspěšně snižuje tvorbu dusíkatých sloučenin ve střevě. Přestože se ze střeva vstřebává pouze malé množství tohoto léku, lze jej detekovat v krvi pacientů, takže dlouhodobé užívání neomycinu může vést ke ztrátě sluchu nebo hluchotě. Měl by být předepisován pouze v akutních případech v dávce 4-6 g/den v několika dávkách po dobu 5-7 dnů. Je však obtížné spojovat zlepšení klinického stavu pacientů se změnami fekální mikroflóry.

Metronidazol 200 mg 4krát denně perorálně se zdá být stejně účinný jako neomycin. Neměl by se užívat dlouhodobě kvůli na dávce závislé toxicitě CNS. Při akutním jaterním kómatu se podává laktulóza, a pokud je její účinek pomalý nebo neúplný, přidává se neomycin. Oba léky jsou synergické, pravděpodobně proto, že působí na různé skupiny bakterií.

Laktulóza a laktitol

Lidská střevní sliznice neobsahuje enzymy, které by tyto syntetické disacharidy štěpily. Po perorálním podání se laktulóza dostane do slepého střeva, kde ji bakterie štěpí převážně za vzniku kyseliny mléčné; pH stolice se snižuje. To podporuje růst bakterií štěpících laktózu; růst amoniogenních mikroorganismů, jako jsou bakteroidy, je inhibován. Laktulóza může „detoxikovat“ mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které vznikají v přítomnosti krve a bílkovin. V přítomnosti laktulózy a krve bakterie tlustého střeva primárně štěpí laktulózu. To má zvláštní význam při jaterní encefalopatii způsobené krvácením. Po podání laktulózy se zvyšuje osmotický tlak v tlustém střevě.

Mechanismus účinku tohoto léku není přesně znám. Kyselá reakce stolice může snížit ionizaci a tím i absorpci amoniaku, a také aminů a dalších toxických sloučenin obsahujících dusík; obsah amoniaku ve stolici se však nezvyšuje. V tlustém střevě laktulóza více než zdvojnásobuje tvorbu bakterií a rozpustných sloučenin dusíku. V důsledku toho se dusík neabsorbuje jako amoniak a tvorba močoviny se snižuje.

Při předepisování laktulózy je třeba usilovat o to, aby pacient měl kyselou stolici bez průjmu. Lék se předepisuje v dávce 10-30 ml 3krát denně, což vede k dvojité stolici polotekuté stolice.

Účinnost laktitolu ve srovnání s laktulózou

• Podobný účinek v tlustém střevě
• Je stejně účinný při jaterní encefalopatii.
• Působí rychleji
• Pohodlnější použití (práškové)
• Méně sladké
• Méně pravděpodobné, že způsobí průjem a nadýmání

Mezi nežádoucí účinky patří nadýmání, průjem a bolesti střev. Průjem může být tak závažný, že hladina sodíku v séru přesáhne 145 mmol/l, hladina draslíku klesá a rozvíjí se alkalóza. Objem cirkulující krve se snižuje, což vede k poruchám funkce ledvin. Tyto komplikace se vyskytují obzvláště často, pokud denní dávka léku přesáhne 100 ml. Některé nežádoucí účinky mohou být spojeny s příměsí jiných cukrů v laktulózovém sirupu. Krystalická laktulóza může být méně toxická.

Laktitol (beta-galaktosidový sorbitol) je disacharid druhé generace. Snadno se získává v chemicky čisté krystalické formě, ze které lze připravit prášek. Tento přípravek není inaktivován ani absorbován v tenkém střevě, ale je rozkládán bakteriemi v tlustém střevě. Práškový laktitol se používá pohodlněji než tekutá laktulóza a lze jej použít jako náhradu cukru. Chutná lépe a je méně presladný. Denní dávka je přibližně 30 g.

Laktitol je při léčbě chronické a akutní portosystémové encefalopatie stejně účinný jako laktulóza. Laktitol působí rychleji než laktulóza a způsobuje méně průjmu a nadýmání.

Laktulóza a laktitol se používají k léčbě subklinické jaterní encefalopatie. Jejich použití zlepšuje výsledky psychometrických testů. V dávce 0,3-0,5 g/kg denně je laktitol pacienty dobře snášen a je poměrně účinný.

Čištění střev projímadly. Jaterní encefalopatie se vyvíjí na pozadí zácpy a remise jsou spojeny s obnovením normální funkce střev. Proto je u pacientů s jaterní encefalopatií třeba věnovat zvláštní pozornost roli klystýrů a čištění střev síranem hořečnatým. Lze použít klystýry s laktulózou a laktózou a po nich čistou vodou. Všechny klystýry by měly být neutrální nebo kyselé, aby se snížila absorpce amoniaku. Klystýry se síranem hořečnatým mohou vést k hypermagnezémii, která je pro pacienta nebezpečná. Fosfátové klystýry jsou bezpečné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]