Jak se léčí močové kameny?

Léčba a prevence urolitiázy u dětí i dospělých zůstává obtížným úkolem. Léčba pacientů s urolitiázou může být konzervativní a chirurgická. Zpravidla se provádí komplexní léčba.

Vzhledem k tomu, že mnoho otázek týkajících se etiologie a patogeneze urolitiázy nebylo vyřešeno, chirurgické odstranění ledvinového kamene neznamená pro pacienta vyléčení.

Cíle léčby urolitiázy

Konzervativní léčba je zaměřena na korekci biochemických změn v krvi a moči, odstranění bolesti a zánětu, prevenci relapsů a komplikací onemocnění a také na podporu průchodu malých kamenů do velikosti 5 mm. Konzervativní léčba je indikována zejména v případech, kdy kámen nezpůsobuje narušení odtoku moči, hydronefrotickou transformaci nebo zmenšení ledviny v důsledku zánětlivého procesu, například u malých kamenů v ledvinových kališích. Konzervativní terapie se provádí i při přítomnosti kontraindikací k chirurgické léčbě nefroureterolitiázy.

Konzervativní terapie spočívá v obecných posilujících opatřeních, dietní výživě, lékech a lázeňské léčbě.

Indikace k hospitalizaci

Indikace pro urgentní hospitalizaci a urgentní chirurgický zákrok pro urolitiázu:

• kameny v obou močovodech;
• ureterální kámen jediné funkční ledviny;
• kámen v ledvinové pánvičce komplikovaný akutní pyelonefritidou;
• makrohematurie způsobená kamenem, která není vhodná pro konzervativní terapii;
• anurie neboli akutní retence moči, jejíž příčinou jsou kameny v močových cestách.

Indikacemi k hospitalizaci může být záchvat ledvinové koliky, zejména takové, která se neutišuje antispasmodiky, přítomnost korálového kamene pro určení léčebné taktiky a často nebo nepřetržitě se opakující pyelonefritida u pacienta s urolitiázou. Kromě toho je nutná hospitalizace dětí za účelem diferenciální diagnostiky a stanovení příčin tvorby kamenů, zejména k vyloučení dědičných a endokrinních onemocnění a dalšímu výběru terapie (konzervativní a/nebo chirurgické).

Neléková léčba urolitiázy

Dietní terapie pomáhá obnovit normální metabolismus a udržet homeostázu. Předepisuje se v závislosti na typu poruchy metabolismu solí. Důležitou roli v terapii, a zejména v prevenci urolitiázy u dětí, hraje dieta, která zahrnuje omezení oxalogenních (listová zelenina) a produktů obsahujících uráty (drůbež, šproty, droby) a pitný režim s vysokým obsahem tekutin.

Léčba urolitiázy léky

Vitamíny A a E mají mírný hypokalcemický účinek, inhibují procesy lipidové peroxidace a snižují koncentraci volných kyslíkových radikálů, zatímco nedostatek vitaminu E zvyšuje metastatickou kalcifikaci aorty, srdce a ledvin.

V posledních letech se k potlačení resorpce kostí a rozvoje hyperkalcémie používají různé bisfosfonáty - syntetické analogy přírodních anorganických pyrofosfátů, které se podílejí na výměně vápníku a fosforu v těle. Bylo prokázáno, že použití domácího bisfosfonátu - xydifonu (etidronátu draselného a sodného) vede k normalizaci řady patologických změn v metabolismu vápníku.

Zvláštní místo v léčbě nefroureterolitiázy zaujímají opatření k úlevě od ledvinové koliky a litolytické léky.

Níže jsou uvedeny nejčastěji používané léky k léčbě urolitiázy u dětí a dospělých.

• Přípravky pro rozpouštění (litholýzu) močových kamenů a alkalizaci moči. Urátové a smíšené kameny se podrobují medikamentózní litolýze. Vzhledem k tomu, že urátové kameny vznikají na pozadí snížení pH moči, je pro jejich rozpuštění nutné vytvořit trvale zvýšené hodnoty pH moči (pH 6,2-6,8), čehož se dosahuje užíváním citrátových směsí. Medikamentózní litolýza kamenů různé chemické struktury se považuje pouze za pomocnou metodu léčby (například pro dosažení nejlepšího rozpadu během litotrypse, průchodu zbytkových fragmentů). Komplexní účinek citrátu na fyzikálně-chemický stav moči vede k rozpouštění urátů, mikrokalcifikací, především oxalátových kamenů, směsného hořečnato-amonno-fosfátu, což pomáhá inhibovat tvorbu kamenů. Léčba citrátovými přípravky podporuje tvorbu vysoce rozpustných komplexů s vápníkem, čímž se zvyšuje inhibiční aktivita moči.
• Směsi citrátů:
  • blemaren;
  • uralit U.
• Bylinné litolytické přípravky:
  • gindžaleling;
  • kejibiling;
  • cyston;
  • "Kanefron N";
  • fytolysin;
  • cystenální;
  • spasmocystenální;
  • urolésan;
  • extrakt z mořské řasy;
  • avisan;
  • pinabin.
• Antispasmodika. Léky této skupiny se používají jako terapie zaměřená na odstranění záchvatu ledvinové koliky. Spasmolytická analgetika zlepšují průchod malých kamenů, snižují otok tkáně při delším stání kamene. Vzhledem k tomu, že zánětlivé změny jsou obvykle doprovázeny bolestí a horečkou, je v některých případech vhodné kombinovat antispasmodika s NGTVP. K léčbě urolitiázy se používají jak neurotropní, tak myotropní antispasmodika. Nejčastěji používaným lékem v Rusku je drotaverin.
• NSAID jsou nejčastěji používané léky proti bolesti a protizánětlivé léky:
  • ketoprofen;
  • diklofenak;
  • ketorolak atd.
• Thiazidová diuretika (hypothiazid, indapamid) se používají k léčbě idiopatické hyperkalciurie; inhibují reabsorpci sodíkových a chloridových iontů v proximálních tubulech ledvin.
• Citrát draselný snižuje nasycení moči vápenatými solemi vazbou vápníku a snížením koncentrace vápenatých iontů. Díky tomuto alkalizačnímu účinku také zvyšuje disociaci kyseliny močové, čímž snižuje množství špatně rozpustné nedisociované kyseliny a snižuje sklon k tvorbě urátových kamenů. Citrát draselný je v prevenci urolitiázy vhodnější než citrát sodný.

Chirurgická léčba urolitiázy

Chirurgické odstranění kamenů z močového systému (rentgenové endourologické operace, otevřené operace, litotrypse) je hlavní metodou léčby. S odstraněním kamene v těle se však proces tvorby kamenů nezastaví, což bez farmakologické korekce často vede k sekundární a recidivující nefrolitiáze.

Léčba urolitiázy zahrnuje nejen odstranění kamene (nebo jeho samovolné odchody), ale také další protirecidivovou léčbu. To je dáno tím, že podle některých autorů se relapsy onemocnění, v závislosti na konkrétní formě urolitiázy, vyskytují u 10–40 % pacientů bez protirecidivové léčby.

Rozmanitost příčin a klinických forem urolitiázy činí z protirecidivové léčby složitý úkol, který by měl být maximálně individualizován v závislosti na klinické formě onemocnění, chemickém složení močových kamenů, zjištěných změnách laboratorních parametrů atd.

Protirecidní léčba je založena na dietních doporučeních, korekci biochemických změn, užívání léků stabilizujících membrány, lékové litolýze (dle indikace) atd.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pokud existuje podezření na dědičnou nebo endokrinologickou příčinu tvorby kamenů, doporučují se konzultace s genetikem a endokrinologem, při rozhodování o chirurgické léčbě se doporučuje urolog nebo specialista na litotrypsii.

Prognóza urolitiázy

Prognóza závisí na základním procesu, který způsobil vznik kamenů. Prognóza je nepříznivá u většiny dědičných a endokrinologických onemocnění. V případě malých kamenů v močovém systému je obvykle možné kameny konzervativně odstranit, zejména při použití moderních litolytických léků. S následnou metafylaxí je prognóza příznivá. V případě velkých kamenů (10 mm a více) v ledvinové pánvičce a/nebo kališích, zejména korálovitého tvaru, je konzervativní terapie nejčastěji neúčinná a prognóza je obvykle nepříznivá. Ledvinový kámen se postupně zvětšuje, což vytváří podmínky pro narušení odtoku moči, vznik a progresi pyelonefritidy. Při včasné chirurgické léčbě je prognóza příznivá, ale určitou hrozbu vždy představuje relaps tvorby kamenů, protože nefrolitiáza je onemocnění nejen ledvin, ale celého těla a odstranění kamene neznamená eliminaci onemocnění. U dětí je relaps tvorby kamenů zaznamenán u 3–10 % pozorování, u dospělých u 11–28,5 %. Aby se zabránilo opakované tvorbě kamenů, doporučuje se provádět komplexní léčbu (protizánětlivou, litolytickou, dietní atd.).

V případě močových kamenů závisí prognóza především na povaze onemocnění, které narušuje odtok moči z močového měchýře, a na základní příčině tvorby kamenů (striktura močové trubice, nádory prostaty atd.). Pokud je toto onemocnění vyloučeno, je prognóza příznivá, jinak je nejpravděpodobnější relaps tvorby močových kamenů.

Za předpokladu, že je kámen urgentně odstraněn z močové trubice jednou či druhou metodou, je prognóza příznivá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]