Jak se thalasemie léčí?

Transfuzní terapie

Indikace pro zahájení transfuzní terapie:

• hlavní forma β-talasemie, hemoglobinopatie H s hladinou hemoglobinu pod 70 g/l;
• střední a hlavní formy β-talasemie, hemoglobinopatie H s hladinou hemoglobinu 70-90 g/l s výrazným opožděním fyzického vývoje, přítomností kostních změn a významným zvětšením sleziny.

Transfuze červených krvinek u talasemie je nezbytná k udržení hladiny hemoglobinu okolo 120 g/l, což zabraňuje rozvoji sekundárního hypersplenismu, deformace kostí a hypervolemie v důsledku potlačení neúčinné erytropoézy. Interval mezi transfuzemi je v průměru 2–6 týdnů a závisí na schopnosti pacienta navštěvovat kliniku s určitou frekvencí, stejně jako na objemu dostupných červených krvinek.

Při absenci interkurentních onemocnění je rychlost poklesu koncentrace hemoglobinu po transfuzi přibližně 10 g/l za týden. Objem transfuzovaných červených krvinek se určuje v závislosti na intervalu mezi transfuzemi a koncentraci dostupných červených krvinek.

V průměru je ke zvýšení hladiny hemoglobinu pacienta o 10 g/l zapotřebí 3 ml červených krvinek na kilogram tělesné hmotnosti pacienta při Ht červených krvinek 70 %. Železo se v těle hromadí nejpomaleji při hladině hemoglobinu před transfuzí 90–100 g/l a při intervalech mezi transfuzemi delších než 2 týdny.

Chelatační terapie pro sekundární (potransfuzní) přetížení železem

Přetížení železem lze odhadnout z množství transfuzovaných červených krvinek, saturace transferinu železem nebo hladiny SF. Tyto parametry korelují jak s celkovými zásobami železa v těle, tak s obsahem železa v játrech (přímé měření množství železa v sušině biopsie jater atomovou absorpční spektrometrií). Pacienti s velkou formou β-thalu přijímají v průměru 165 (140) mg hmotnosti červených krvinek/kg za rok, což odpovídá 180 (160) mg Fe/kg za rok nebo 0,49 (0,44) mg Fe/kg za den (hodnoty pro pacienty po splenektomii jsou uvedeny v závorkách). Přebytečné železo se hromadí v buňkách fagocytárního makrofágového systému, jejich kapacita je asi 10-15 g železa; poté se železo ukládá ve všech parenchymatózních orgánech a kůži, což vede k rozvoji život ohrožujících komplikací:

• cirhóza jater;
• kardiomyopatie;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• hypotyreóza;
• hypoparatyreóza;
• hypogonadismus.

Jediným způsobem, jak zabránit poškození orgánů a tkání, je dlouhodobé podávání chelatačních činidel. Pro dosažení negativní bilance železa u pacientů závislých na transfuzích je nutné vylučování 0,4–0,5 mg/kg železa denně.

Standardní chelatační terapie se provádí lékem deferoxamin (Desferal - DF) podávaným subkutánně v dávce 20-40 mg/kg denně u dětí a 40-50 mg/kg denně u dospělých 8-12 hodin 5-7 dní v týdnu trvale nebo intravenózně kontinuálně po dobu 24 hodin po dobu 7 dnů, s následným přechodem na subkutánní podávání.

Podávání desferalu začíná, když je hladina sérového feritinu (SF) vyšší než 100 ng/ml nebo je obsah železa v játrech vyšší než 3,2 mg/g sušiny. Počáteční dávka desferalu pro děti je 25-30 mg/kg 5 nocí v týdnu. Terapie se provádí pod kontrolou terapeutického indexu, který by měl být udržován alespoň 0,025. U dětí mladších 5 let je nežádoucí používat desferal v dávce vyšší než 35 mg/kg, před koncem růstového období - více než 50 mg/kg. Pokud chelatační terapie začíná před dosažením věku 3 let, je nutné pečlivé sledování procesů růstu a vývoje kostí.

Terapeutický index = průměrná denní dávka (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikace pro intravenózní podání deferoxaminu:

Absolutní:

• těžké přetížení železem:
  • SF je trvale vyšší než 2500 mcg/l;
  • železo v játrech je více než 15 mg/g sušiny;
• závažné poškození srdce:
  • arytmie;
  • selhání srdce;

Další:

• potíže s pravidelnými subkutánními infuzemi;
• období těhotenství;
• plánovaná BMT;
• aktivní virová hepatitida.

Deferasirox je další perorální chelátor, který se v současnosti používá jako monoterapie první volby při přetížení železem vyvolaném transfuzí u pacientů s talasemií. Doporučená počáteční dávka u pacientů s talasemií major je 20 mg/kg jednou denně s možným zvýšením na 40 mg/kg.

Splenektomie

Indikace pro splenektomii u talasemických syndromů:

• zvýšení potřeby transfuzí červených krvinek nad 200–220 ml/kg za rok (s Ht 75 %);
• splenomegalie, doprovázená bolestí v levém hypochondriu a/nebo hrozbou ruptury sleziny;
• jevy hypersplenismu.

Splenektomie u talasemických syndromů by měla být provedena dle velmi přísných indikací ve věku ne dříve než 5 let po dokončení profylaktického očkování, včetně vakcín proti meningokokům, pneumokokům, Haemophilus influenzae typu B a hepatitidě B (ne dříve než 2 týdny po očkování).

Vzhledem k tendenci pacientů s talasemií k hyperkoagulaci je bezprostředně před operací nutné vyšetřit hemostázu, v časném pooperačním období předepsat profylaktické dávky kyseliny acetylsalicylové (80 mg/kg denně) nebo přímo působících antikoagulancií.

Ambulantní pozorování

Jednou za měsíc - obecný klinický krevní test.

Jednou za čtvrtletí - test metabolismu železa, biochemický krevní test (koncentrace glukózy, kyselina močová, močovina, kreatinin, aktivita alkalické fosfatázy, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Jednou za 6 měsíců - EKG, echokardiografie (měření objemů komor, kontraktility myokardu, ejekční frakce, systolického a diastolického indexu).

Jednou ročně - virologické vyšetření:

• markery hepatitidy B a C, HIV;
• biopsie jater se stanovením obsahu železa v sušině;
• posouzení funkce endokrinních žláz: stanovení koncentrace volného T4 _, TSH, parathormonu, folikulostimulačního hormonu, luteinizačního hormonu, testosteronu, estradiolu, kortizolu; glukózový toleranční test, denzitometrie, stanovení hladiny celkového a ionizovaného vápníku v krvi.

Pokud se zjistí odchylky od normy, měla by být provedena vhodná léčba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]