Jak se léčí talasemie?

Transfuzní terapie

Indikace pro začátek transfuze:

• velká forma β-thalassemie, hemoglobinopatie H s hladinou hemoglobinu pod 70 g / l;
• střední a velké formy beta-thalassemie, hemoglobinopatie Hb úrovně H na 70 až 90 g / l, pokud jsou vyjádřeny zpomalení tělesného vývoje, přítomnost změn kostí, výrazné zvýšení sleziny.

Transfuze červených krvinek v thalassemia je zapotřebí k udržení hladiny hemoglobinu asi 120 g / l, což brání rozvoji sekundárních hypersplenismem, deformace kostí a hypovolemii v důsledku inhibice vlastní neúčinné erytropoézu. Interval mezi transfuzí v průměru o 2-6 týdnů, v závislosti na pacientovi, aby se zúčastnil kliniku s určitou frekvencí, stejně jako dostupného objemu balených červených krvinek.

Při absenci interkurentních onemocnění je rychlost poklesu koncentrace hemoglobinu po transfuzi přibližně 10 g / l týdně. Objem transfúzované hmotnosti erytrocytů se určuje v závislosti na intervalu mezi transfuzemi a koncentraci dostupné hmotnosti erytrocytů.

V průměru jsou pro zvýšení hladiny hemoglobinu u pacienta o 10 g / l nezbytné 3 ml hmotnosti erytrocytů na kilogram tělesné hmotnosti pacienta s Ht erytrocytární hmotou 70%. Železo se akumuluje v těle nejpomaleji při hladině hemoglobinu před transfuzí 90-100 g / l a v intervalech mezi transfuzemi vyššími než 2 týdny.

Cholatoterapie při sekundárním (posttransfuzi) přetížení železa

Přetížení železa lze vypočítat podle počtu transfúzních hmotností erytrocytů, nasycení transferinu železa nebo hladiny SF. Tyto parametry jsou v korelaci s obou obecných zásoby železa v těle, a mající obsah železa v játrech (přímé měření množství železa v jaterní biopsie sušině atomovou absorpční spektrometrií). Pacienti s vysokým β-formě tal obdrží průměrnou 165 (140) mg / kg červených krvinek za rok, což odpovídá 180 (160) mg Fe / kg za rok nebo 0,49 (0,44) mg Fe / kg za den ( závorky jsou hodnoty pro splenektomizované pacienty). Nadbytečné množství železa se akumuluje v buňkách systému fagocytů makrofágů, jejich kapacita je asi 10-15 g železa; pak se železo nanáší ve všech parenchymálních orgánech a pokožce, což vede k vývoji život ohrožujících komplikací:

• cirhóza jater;
• kardiomyopatie;
• diabetes mellitus;
• gipotireozu;
• gipoparatireozu;
• hypogonadismus.

Jediným způsobem, jak zabránit poškození orgánů a tkání, je prodloužené podávání chelatačních činidel. Aby bylo možné dosáhnout negativní bilance železa u pacientů závislých na transfuzi, je nutno denně vyloučit 0,4-0,5 mg / kg železa.

Chelatační terapie je standardní lék deferoxamin (Desferalom - DF) subkutánně v dávce 20-40 mg / kg za den u dětí a 40-50 mg / kg za den pro dospělé pro 8-12 hodin 5-7 dnů v týdnu nebo kontinuálně i.v. Po dobu 24 hodin po dobu 7 dnů, po které následuje přechod na subkutánní injekci.

Zavedení desferázy začíná hladinou sérového feritinu (SF) vyšší než 100 ng / ml nebo železa jater o více než 3,2 mg / g sušiny. Začátek tabulky pro děti - 25-30 mg / kg 5 nocí týdně. Léčba se provádí pod kontrolou terapeutického indexu, který by měl být udržován alespoň 0,025. U dětí mladších 5 let je nežádoucí užívat desferal v dávce vyšší než 35 mg / kg až do konce období růstu - více než 50 mg / kg. Pokud chelatační terapie začne před dosažením věku 3 let, je nutné pečlivé sledování růstu a vývoje kostí.

Terapeutický index = průměrná denní dávka (mg / kg) / SF (ng / ml)

Indikace pro intravenózní podání deferoxaminu:

Absolutní:

• těžké přetížení železa:
  • SF je trvale vyšší než 2500 μg / l;
  • železo v játrech více než 15 mg / g sušiny;
• významná porážka srdce:
  • arytmie;
  • srdeční selhání;

Další:

• potíže s pravidelnou podkožní infuzí;
• období těhotenství;
• plánovaná BMT;
• aktivní virové hepatitidy.

Deferazirox je další perorální chelatační látka, která se v současné době používá jako monoterapie první linky pro transfuzní přetížení železem u pacientů s talasemií. Doporučená počáteční dávka u pacientů s velkou formou talasemie je 20 mg / kg jednou denně, s možným zvýšením na 40 mg / kg.

Splenektomie

Indikace pro splenektomii u talasemických syndromů:

• zvýšení potřeby transfuzí hmoty erytrocytů nad 200-220 ml / kg ročně (při 75% Ht);
• splenomegalie, doprovázená bolestmi v levém hypochondriu a / nebo hrozbou prasknutí sleziny;
• jevy hypersplenizace.

Thalassemic syndrom se splenektomií by měla být prováděna na velmi přísné podmínky, věku, ne dříve než 5 s po preventivní očkování obsahující meningokokové, pneumokoková vakcína, vakcína proti Haemophilus influenzae typu b a vakcínu proti hepatitidě B (žádné dříve než dva týdny po vakcinaci).

Vzhledem k tomu, tendence pacientů s thalassemia na hyperkoagulaci, bezprostředně před operací musí studovat přiřazení hemostáza profylaktické dávky aspirinu (80 mg / kg za den) nebo antikoagulancia přímé akce v časném pooperačním období.

Kontrola výdeje

Jednou za měsíc - celkový klinický krevní test.

Jednou za čtvrt - vyšetření metabolismu železa, biochemické analýzy krve (koncentrace glukózy, kyseliny močové, urea, kreatinin, alkalické fosfatázy, y-GTP, ALT, ACT, LDG).

Každých 6 měsíců - EKG, echokardiogram (měření objemu komor, kontraktilita myokardu, ejekční frakce, systolické a diastolické parametry).

Jednou za rok - virologické vyšetření:

• markery hepatitidy B a C, HIV;
• jaterní biopsie s určením obsahu železa v sušině;
• Funkce vyhodnocení endokrinních žláz: stanovení koncentrace volného T ₄, TTG, parathyroidní hormon, folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon, testosteron, estradiol, kortizolu; test glukózové tolerance, denzitometrie, stanovení hladiny celkového a ionizovaného vápníku v krvi.

Pokud jsou zjištěny abnormality, měla by být poskytnuta odpovídající léčba.

[1], [2], [3], [4], [5]