Jak se léčí systémová vaskulitida?

Léčba systémové vaskulitidy v aktivním (akutním) období musí být prováděna ve specializované (revmatologické) nemocnici; po dosažení remise musí pacient pokračovat v léčbě ambulantně pod dohledem pediatra, revmatologa a v případě potřeby i specialistů.

Účinná léčba může zlepšit prognózu. Včasná diagnóza a terapie jsou nezbytné k prevenci poškození tkání. Volba metod léčby onemocnění zahrnuje ovlivnění možné příčiny a základních mechanismů vývoje onemocnění.

Obvykle se používá kombinace protizánětlivých, imunosupresivních léků, antikoagulancií, antiagregačních látek a symptomatických látek. V tomto případě je nutné usilovat o dosažení rovnováhy mezi účinností a toxicitou léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetická léčba systémové vaskulitidy u dětí

Léčba je předepsána s ohledem na fázi (vývoj) onemocnění a klinické projevy. Účinek léčby se posuzuje dynamikou klinických syndromů a laboratorních parametrů. Ukazateli aktivity jsou známky celkového zánětlivého syndromu (leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů, proteiny „akutní fáze“), hyperkoagulace, která je nejvýraznější u závažných případů onemocnění, imunologické změny (zvýšené hladiny IgA, IgG, CIC a kryoglobulinů, ANCA). Po hospitalizaci akutní fáze onemocnění pacient pokračuje v ambulantní léčbě s povinným dispenzárním sledováním.

Základem základní terapie pro většinu nozologických forem jsou glukokortikosteroidní hormony.

K léčbě systémové vaskulitidy se běžně používají střednědobě působící glukokortikosteroidy, prednisolon a methylprednisolon (MP). Možnosti terapie glukokortikosteroidy pro systémovou vaskulitidu zahrnují:

1. Denní ranní perorální podávání léku v individuálně zvolené dávce - zpočátku maximální (supresivní) po dobu nejméně 1 měsíce (i v případě dřívějšího nástupu pozitivního účinku), poté udržovací dávka po dobu několika let, která nejúčinněji "udržuje" remisi a zabraňuje relapsům.
2. Podle indikací se v závažných případech pulzní terapie metipredem podává intravenózní kapkovou infuzí vysokých dávek léku jako monoterapie, v kombinaci s cyklofosfázou nebo synchronně s plazmaferézou. Dávky glukokortikosteroidů, indikace k použití a metody léčby se liší v závislosti na aktivitě a klinických projevech onemocnění.

U systémové vaskulitidy, s výjimkou Kawasakiho choroby (u které nejsou glukokortikosteroidy indikovány), jsou účinné dávky prednisolonu 0,5 až 1,0 mg/kg. U klasické nodulární polyarteritidy se prednisolon předepisuje krátkodobě (u maligní hypertenze se nepředepisuje vůbec); základní léčbou je cyklofosfamidová terapie. Cyklofosfamid je povinný v kombinaci s prednisolonem u Wegenerovy granulomatózy, mikroskopické polyangiitidy, Churg-Straussova syndromu a methotrexátu u nespecifické aortoarteritidy. U Henochovy-Schönleinovy choroby se prednisolon používá krátkodobě pouze v případě smíšených variant, výrazné alergické složky nebo při léčbě nefritidy na pozadí základní terapie heparinem a antiagregačními látkami. Ty se používají i u jiných vaskulitid v případě hyperkoagulace. Heparin se používá v individuálně zvolené dávce subkutánně 4krát denně pod kontrolou stanovení krevní srážlivosti 2krát denně. Délka léčby je 30-40 dní. U všech nozologických forem v případě těžkého (krizového) průběhu se navíc provádí plazmaferéza - 3-5 sezení denně synchronně s pulzní terapií.

Glukokortikosteroidy nejsou u řady vaskulitid dostatečně účinné, jak již bylo řečeno, proto se v případě potřeby ovlivnění imunologických poruch používají k léčbě cytostatika (imunosupresiva) - cyklofosfamid, azathioprin a methotrexát. Imunosupresiva potlačují syntézu protilátek B-lymfocyty, aktivitu neutrofilů, snižují expresi adhezních molekul na povrchu endotelových buněk a methotrexát má také antiproliferativní aktivitu, která je zvláště důležitá při rozvoji proliferativního a granulomatózního procesu charakteristického například pro nespecifickou aortoarteritidu, Wegenerovu granulomatózu.

Cyklofosfamid je hlavním lékem v léčbě klasické nodulární polyarteritidy, Wegenerovy granulomatózy, mikroskopické polyarteritidy a Churg-Straussova syndromu, používá se také ve čtyřkomponentní terapii Schönlein-Henochovy nefritidy ve formě nefritického syndromu. Lék se předepisuje perorálně v dávce 2-3 mg/kg denně nebo intermitentně (intravenózně měsíčně v dávce 10-15 mg/kg). Methotrexát se používá k léčbě pacientů s nespecifickou aortoarteritidou, v posledních letech - jako alternativa k cyklofosfamidu - při Wegenerově granulomatóze. Lék se předepisuje v dávce nejméně 10 mg na metr čtvereční standardního tělesného povrchu jednou týdně, doba léčby je nejméně 2 roky remise.

Protizánětlivý a imunosupresivní účinek glukokortikosteroidů a cytostatik je bohužel neoddělitelný od modelovacího a cytotoxického účinku na metabolické procesy. Dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů a cytostatik s sebou nese rozvoj závažných vedlejších účinků. Při léčbě cytostatiky se jedná o agranulocytózu, hepato- a nefrotoxicitu, infekční komplikace; při léčbě glukokortikosteroidy o léky indukovaný Itsenko-Cushingův syndrom, osteoporózu, zpožděný lineární růst, infekční komplikace. Proto je pro zajištění bezpečnosti cytostatik nutné před jejich předepsáním vyloučit přítomnost přetrvávajících manifestních infekcí, chronických onemocnění jater a ledvin u pacienta; dávka by měla být zvolena pod kontrolou laboratorních parametrů, methotrexát kombinovat s plaquenilem pro zmírnění jeho hepatotoxicity.

V současné době se k prevenci a léčbě osteopenie a osteoporózy používá uhličitan vápenatý, myakalcikol a alfakalcidol. Infekční komplikace se vyvíjejí jak během léčby glukokortikosteroidy, tak i během léčby cytostatiky. Ty nejen omezují dostatečnou dávku základního léku, ale také udržují aktivitu onemocnění, což vede k prodloužení léčby a zvýšení jejích vedlejších účinků.

Účinnou metodou korekce nejen aktivity základního procesu, ale také prevence infekčních komplikací je použití intravenózních imunoglobulinů (IVIG).

Indikace pro jejich použití jsou: vysoká aktivita patologického procesu systémové vaskulitidy v kombinaci s infekcí a infekčními komplikacemi na pozadí protizánětlivé imunosupresivní terapie v remisi. K léčbě se používají standardní, obohacené IgM (pentaglobin) a v případě potřeby i hyperimunitní léky. Lék by měl být podáván rychlostí maximálně 20 kapek za minutu, pacient by měl být během infuze a 1-2 hodiny po jejím ukončení pozorován, u pacientů s počáteční patologií jater a ledvin by měla být sledována hladina transamináz a dusíkatých odpadních produktů. Průběh léčby je od 1 do 5 intravenózních infuzí, cyklická dávka standardního nebo obohaceného IVIG je 200-2000 mg/kg tělesné hmotnosti. Podle indikací se IVIG navíc podává 4-2krát ročně v dávce 200-400 mg/kg. IVIG zaujímá zvláštní místo u Kawasakiho syndromu. Pouze léčba pomocí IVIG v kombinaci s aspirinem spolehlivě pomáhá předcházet vzniku koronárních aneurysmat a komplikacím.

Ambulantní pozorování

Děti trpící systémovou vaskulitidou by měly být registrovány u revmatologa. V případě potřeby se do vyšetření zapojí neurolog, oftalmolog, zubní lékař, ORL specialista a chirurg. Po propuštění z nemocnice se doporučují měsíční vyšetření po dobu jednoho roku, během druhého roku každé 3 měsíce a poté jednou za 6 měsíců. Cíle lékařského vyšetření: registrace invalidity, vytvoření individuálního režimu, systematické klinické a laboratorní vyšetření, sledování léčby, prevence lékových komplikací, sanace ložisek infekce. Preventivní očkování je u pacientů se systémovou vaskulitidou kontraindikováno. Pouze v období remise lze dle epidemiologických indikací podávat očkování inaktivovanými vakcínami. Je nutná kontinuita mezi dětskou, adolescentní a terapeutickou revmatologickou službou s vývojem taktiky pro dlouhodobou léčbu pacientů se systémovou vaskulitidou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]