Jak se léčí juvenilní systémová sklerodermie?

Neléková léčba systémové sklerodermie

Pacientům je předepsána fyzioterapie, masáže a cvičební terapie, které pomáhají udržovat funkční schopnosti pohybového aparátu, posilují svaly, rozšiřují rozsah pohybu v kloubech a zabraňují vzniku flexních kontraktur.

Léčba systémové sklerodermie léky

Jako základní terapie se používají glukokortikosteroidy, cytotoxické látky a antifibrotika.

Látky s glukokortikosteroidní aktivitou

Při přítomnosti klinických a laboratorních známek zánětlivé a imunologické aktivity v rané fázi systémové sklerodermie jsou indikovány glukokortikosteroidy - prednisolon nebo methylprednisolon v průměrných dávkách 15-30 mg/den, s následným jejich snížením po dosažení terapeutického účinku a úplným vysazením. Glukokortikosteroidy pomáhají stabilizovat kožní proces, zmírňují projevy artritidy, aktivní myozitidy, serozitidy, alveolitidy. Při těžké fibróze, v pozdním stádiu onemocnění, jsou glukokortikosteroidy nejen neúčinné, ale také zesilují sklerotické procesy.

Existují ojedinělé zprávy o účinnosti pulzní terapie glukokortikosteroidy u systémové sklerodermie při léčbě plicní hypertenze způsobené plicním cévním onemocněním bez přítomnosti trombózy a intersticiálního poškození.

Cytotoxické látky

Cyklofosfamid je cytotoxické léčivo ze skupiny alkylačních látek, lék volby pro léčbu intersticiální plicní choroby, difúzní formy juvenilní systémové sklerodermie s rychle progredujícím průběhem.

Byly navrženy různé režimy užívání cyklofosfamidu u dospělých, jejichž účinnost byla prokázána v retrospektivních studiích.

• Pulzní terapie (intravenózní podávání léku v megadávkách): jednou měsíčně po dobu 6 měsíců, poté s pozitivní dynamikou testů plicních funkcí - jednou za 2 měsíce, pokud se pozitivní dynamika udržuje - jednou za 3 měsíce.
• Podávání cyklofosfamidu se kombinuje s denním perorálním podáváním glukokortikosteroidů v dávce 0,5–0,8 mg/kg po dobu 8 týdnů, poté se dávka sníží na 0,3 mg/kg po dobu 12–18 měsíců; délka pulzní terapie cyklofosfamidem je nejméně 2 roky.
• Cyklofosfamid v dávce 750 mg (i.v. kapačkou) v kombinaci s methylprednisolonem v dávce 125 mg na infuzi, která se podává jednou za 3 týdny po dobu 6 měsíců.
• Cyklofosfamid perorálně v dávce 1-2 mg/kg denně v kombinaci s prednisolonem perorálně v dávce 40 mg/den obden je považován za slibnou metodu léčby počátečních stádií intersticiálního plicního onemocnění u systémové sklerodermie.

Oba režimy pulzní terapie cyklofosfamidem jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky: leukopenie, anémie, hepatotoxicita, hemoragická cystitida, vypadávání vlasů, nevolnost, zvracení.

Methotrexát je účinný v léčbě časné (jednou týdně spolu s kyselinou listovou ve standardní dávce (denně, kromě dne užívání methotrexátu).

Léčba methotrexátem se zpočátku kombinuje s glukokortikosteroidy v dávce 0,5 mg/kg denně po dobu 6–8 týdnů, s následným snížením dávky na udržovací dávku 0,1–0,25 mg/kg po dobu 12–18 měsíců a následným úplným vysazením. Dětem s chronickými ložisky infekce by měl být methotrexát předepisován s opatrností a v případě výskytu interkurentních onemocnění by měl být lék dočasně vysazen. Léčba methotrexátem se provádí po dobu nejméně 2 let. Bezpečnost léčby je nutné sledovat čtvrtletním sledováním hemogramu a biochemických parametrů jaterních funkcí.

Existují důkazy o větší účinnosti methotrexátu používaného u dětí ve vysokých dávkách - 20-25 mg/m2 ^týdně intramuskulárně nebo subkutánně.

Cyklosporin se používá k léčbě systémové sklerodermie, ale potenciální nefrotoxicita omezuje široké použití tohoto léku v klinické praxi, protože vyžaduje pečlivé sledování funkce ledvin a krevního tlaku.

Cyklosporin v dávce 2-3 mg/den má pozitivní vliv na kožní změny u systémové sklerodermie, aniž by ovlivnil stav vnitřních orgánů.

Existují ojedinělé zprávy o účinnosti cyklosporinu v léčbě progresivního intersticiálního plicního onemocnění u systémové sklerózy, pokud je cyklofosfamid neúčinný.

Azathioprin v kombinaci s nízkými dávkami glukokortikosteroidů lze použít k léčbě intersticiálního plicního onemocnění u systémové sklerózy, což vede ke stabilizaci plicních funkcí a zlepšení stavu pacientů se systémovou sklerózou. To bylo prokázáno v pilotních studiích.

Antifibrotická terapie pro systémovou sklerodermii

Penicilamin je nejrozšířenějším lékem této skupiny v léčbě systémové sklerodermie. Narušuje syntézu kolagenu, rozkládá křížové vazby mezi nově vytvořenými molekulami tropokolagenu, podporuje jeho vylučování z těla a inhibuje funkci fibroblastů. Lék se zpočátku předepisuje v malých dávkách, průměrně 3 mg/kg denně, a pokud je dobře snášen, dávka se postupně zvyšuje na 8-10 mg/kg denně (250-375 mg/den), kterou pacient užívá po dobu 3-5 let. Antifibrotický účinek penicilaminu se projevuje pomalu, s výrazným klinickým efektem pozorovaným 6 měsíců po zahájení léčby. U rychle progredující sklerodermie, difúzní indurace kůže a fibrózy vnitřních orgánů se penicilamin kombinuje s glukokortikosteroidy v dávce 0,5 g/kg po dobu 8 týdnů. Poté se dávka glukokortikosteroidů postupně snižuje až do úplného vysazení po 12-18 měsících.

Přínos léčby vysokými dávkami penicilaminu nebyl potvrzen. Lék ve středních dávkách je pacienty obvykle dobře snášen, ale pokud se objeví nežádoucí účinky (dyspeptické poruchy, aftózní stomatitida, kožní vyrážky, nefropatie, eozinofilie, cytopenie atd.), je nutné dávku snížit nebo užívání přerušit.

Jiné léky

Účinnost kolchicinu, stejně jako α- a γ-interferonů, které byly dříve používány jako antifibrotika, nebyla v otevřených studiích potvrzena, což neumožňuje jejich doporučení k použití.

Korekce poruch mikrocirkulace

Používají se léky různých skupin - vazodilatancia, disagregační látky, v případě potřeby - antikoagulancia. Indikace k použití - Raynaudův syndrom a jeho komplikace (ischemie, nekróza), plicní, renální hypertenze.

• Blokátory kalciových kanálů vedou k mírnému, ale spolehlivému snížení frekvence a závažnosti vazospasmických záchvatů. Dávka blokátorů kalciových kanálů u dětí se volí s ohledem na individuální toleranci, věk a hmotnost dítěte. Krátkodobě působící léky - nifedipin, léky s prodlouženým účinkem - nifedipin (Corinfar retard), amlodipin (Norvasc), jejichž jmenování je výhodnější.
• Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) - kaptopril, enalapril - se předepisují pacientům s pravou sklerodermií ledvin, doprovázenou těžkou vazokonstrikcí a arteriální hypertenzí. U dospělých se kaptopril užívá v dávce 12,5-50 mg 3krát denně, enalapril - v dávce 10-40 mg denně.
• Selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu ketanserin v dávce 60–120 mg/den prokázal účinnost v léčbě Raynaudovy syndromu v placebem kontrolovaných studiích u dospělých.
• Antagonisté receptorů angiotenzinu II - losartan 25-100 mg denně. Pilotní studie porovnávala účinnost losartanu (50 mg/den) a nifedipinu (40 mg/den) po dobu 12 týdnů při léčbě sekundárního Raynaudovy choroby u systémové sklerodermie. Při léčbě losartanem byl navíc zaznamenán pokles závažnosti vazospasmických atak ve srovnání s léčbou nifedipinem a pokles frekvence atak byl zaznamenán pouze při léčbě losartanem. Používá se k dlouhodobé léčbě.
• Sympatolytika, zejména prazosin, poskytují dočasný účinek, který po několika týdnech vymizí.
• V klinické praxi se pentoxifylin (Trental) široce používá ve vysokých dávkách (u dospělých - až 400 mg 3krát denně), ale neexistují žádné kontrolované studie hodnotící výsledky jeho užívání.

K léčbě těžkého Raynaudovy syndromu se používají nízkomolekulární hepariny. Účinek se dostaví po 4 týdnech léčby.

V posledních letech se k léčbě závažných ischemických komplikací u pacientů se systémovou sklerodermií používá syntetický analog prostaglandinu E1 alprostadil (i.v. 0,1–0,4 mcg/kg za min) a iloprost (i.v. 0,5–2 ng/kg za min), což umožňuje rychlé zlepšení stavu pacientů. Léčebná kúra se skládá v průměru ze 7–10 infuzí.

Lokální léčba systémové sklerodermie

Zevně se na postižené oblasti kůže aplikuje 20–30% roztok dimethylsulfoxidu s přídavkem vazodilatačních a protizánětlivých látek. K podávání léků se používá fonoforéza. Aplikují se masti obsahující kortikosteroidy – methylprednisolon aceponát (advantan), mometason (elocom); vazotropní léky – heparinová mast, troxerutin (troxevasin); látky zlepšující trofiku tkání – chondroitin sulfát (chondroxid), aktovegin, solcoseryl, kontraktubex atd.

Chirurgická léčba systémové sklerodermie

Chirurgická léčba se u dětí prakticky nepoužívá.

Indikace pro konzultaci se specialistou

Pokud jsou sklerodermické léze lokalizovány na hlavě a obličeji, pacienti by měli konzultovat oftalmologa (vyšetření štěrbinovou lampou) a neurologa.

Indikace k hospitalizaci

• Nově diagnostikovaná juvenilní systémová sklerodermie pro kompletní vyšetření a výběr léčby.
• Nutnost sledovat stav dítěte a kontrolovat léčbu, posuzovat její účinnost a snášenlivost.
• Výskyt známek progrese onemocnění a nutnost úpravy léčby.

Předpověď

Prognóza života u dětí se systémovou sklerodermií je výrazně příznivější než u dospělých. Úmrtnost u dětí se systémovou sklerodermií mladších 14 let je pouze 0,04 na 1 000 000 obyvatel za rok. Pětiletá míra přežití dětí se systémovou sklerodermií je 95 %. Příčinami úmrtí jsou progresivní kardiopulmonální insuficience, sklerodermická renální krize. Možný je vznik výrazných kosmetických defektů, postižení pacientů v důsledku dysfunkce pohybového aparátu a rozvoj viscerálních lézí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]