Jak se léčí juvenilní dermatomyozitida?

Indikace k hospitalizaci

Primární vyšetření a léčba pacientů s juvenilní dermatomyozitidou se vždy provádí ve specializované revmatologické nemocnici.

Neléková léčba juvenilní dermatomyozitidy

Pacientům s juvenilní dermatomyozitidou se doporučuje včasná aktivace, aby se zabránilo rozvoji těžké svalové dystrofie, kontraktur a osteoporózy. S ústupem aktivity onemocnění se předepisuje dávkovaná fyzická aktivita (LFK). Masáž se neprovádí, dokud zánětlivá aktivita ve svalech zcela neustoupí. Během období remise je možná rehabilitační terapie ve speciálních sanatoriích (sirné, radonové, solné koupele) ke snížení závažnosti kontraktur.

Léčba juvenilní dermatomyozitidy léky

Je indikována patogenetická (základní) imunosupresivní a protizánětlivá terapie.

Hlavní léčba juvenilní dermatomyozitidy je zaměřena na potlačení autoimunitního zánětu v kůži, svalech a dalších orgánech. Základem patogenetické terapie juvenilní dermatomyozitidy jsou glukokortikosteroidy, cytostatika se předepisují dle indikace.

Symptomatická terapie je zaměřena na odstranění poruch mikrocirkulace a metabolismu, udržení funkcí vnitřních orgánů, prevenci komplikací onemocnění a terapii.

Principy patogenetické terapie:

• včasné schůzky;
• individuální přístup k výběru nejracionálnějšího léčebného režimu s přihlédnutím ke klinickým projevům, stupni aktivity a povaze průběhu onemocnění;
• kontinuita (včasné střídání supresivních a udržovacích dávek léků s přihlédnutím k fázi onemocnění);
• průběžné sledování účinnosti a bezpečnosti terapie;
• trvání a kontinuita léčby;
• postupné pomalé snižování dávky;
• zrušení pouze na pozadí přetrvávající klinické a laboratorní remise.

Základem léčby juvenilní dermatomyozitidy, stejně jako mnoha dalších revmatických onemocnění, jsou systémové glukokortikosteroidy. Glukokortikosteroidy se předepisují perorálně, v případě dysfagie je lze podávat sondou a v případě těžké dysfagie parenterálně. Léčba juvenilní dermatomyozitidy se provádí krátkodobě působícími glukokortikosteroidy (prednisolon, methylprednisolon).

Léčba juvenilní dermatomyozitidy začíná ihned po stanovení diagnózy, protože časný nástup vede k lepšímu výsledku, až do úplné regrese onemocnění. Maximální supresivní dávka prednisolonu u juvenilní dermatomyozitidy je 1 mg/kg. V případě vysoké aktivity onemocnění, krizových stavů lze předepsat vyšší dávku, ne však více než 1,5 mg/kg. Nejlépe se používá kombinace prednisolonu v dávce 1 mg/kg perorálně s dalšími léčebnými metodami. Denní dávka léku se dělí a dávka se předepisuje v první polovině dne s důrazem na časné ranní hodiny. Střídavé podávání (obden) je u juvenilní dermatomyozitidy neúčinné.

Maximální dávka se předepisuje na 6.–8. týden (v závislosti na aktivitě onemocnění), poté se zahájí postupné pomalé snižování dávky na udržovací dávku (prednisolon by měl být nahrazen methylprednisolonem kvůli jeho menší mineralokortikoidní aktivitě; 5 mg prednisolonu odpovídá 4 mg methylprednisolonu). Čím nižší je dávka prednisolonu, tím pomaleji se snižuje, a to se dosahuje jeho pozdějším užíváním. Při dobré reakci na glukokortikosteroidy se dávka prednisolonu snižuje tak, aby po 6 měsících léčby byla alespoň 0,5 mg/kg a do konce prvního roku léčby alespoň 0,25–0,3 mg/kg od počáteční dávky (1 mg/kg). Pokud se objeví známky torpidity procesu, zpomalí se rychlost snižování dávky glukokortikosteroidů a k překonání steroidní rezistence se používají další metody léčby.

Délka léčby glukokortikosteroidy se vypočítává individuálně v každém případě v závislosti na účinnosti tohoto typu léčby u daného pacienta, která je určena načasováním úlevy od klinických projevů a dosažením remise, přítomností relapsů a včasností zahájení adekvátní terapie. I při včasném podání glukokortikosteroidů, dobré reakci na léčbu a absenci relapsů je však celková doba léčby nejméně 3 roky (v průměru 3–5 let), s torpidním a/nebo rekurentním průběhem 3 roky nebo více. Glukokortikosteroidy se vysazují pouze na pozadí přetrvávající, dlouhodobé (> 1 rok) klinické a laboratorní remise.

V případě vysoké aktivity onemocnění (II-III stupeň aktivity, krize), život ohrožujících poruch, zvláštních indikací je terapie doplněna dalšími léčebnými metodami. Patří mezi ně pulzní terapie glukokortikosteroidy, a to i v kombinaci s plazmaferézou, cytostatika, intravenózní imunoglobuliny.

Pulzní terapie je intravenózní podávání ultravysokých, šokových dávek léku. Její použití umožňuje co nejrychlejší úlevu od vysoké zánětlivé aktivity onemocnění, čímž se vyhneme použití velmi vysokých dávek perorálních glukokortikosteroidů. Methylprednisolon se používá v jednorázové dávce 10-15 mg/kg, v průměru 2-5 procedur denně nebo obden. Léčivo se ředí ve 100-250 ml fyziologického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se po dobu 35-45 minut. Otevřené studie prokázaly účinnost pulzní terapie u pacientů s akutním, aktivním onemocněním; při včasném podání snižuje stupeň funkční insuficience a prevalenci kalcifikace v budoucnu. Pulzní terapie methylprednisolonem se dobře osvědčila při mírných exacerbacích juvenilní dermatomyozitidy, což umožňuje úlevu od rostoucí aktivity onemocnění bez zvýšení dávky prednisolonu. Závažné exacerbace juvenilní dermatomyozitidy však vždy vyžadují zvýšení dávky perorálních glukokortikosteroidů na maximum.

Kontrolované studie v tuzemsku prokázaly účinnost diskrétní plazmaferézy (DPP) u juvenilní dermatomyozitidy, zejména v kombinaci s pulzní terapií, tzv. synchronní terapií. V závislosti na aktivitě onemocnění se používá 3–5 procedur DPP obden, 6 hodin po každé seanci se pulzní terapie podává rychlostí 10–12 mg/kg. Použití DPP bez adekvátní imunosuprese vede ke zhoršení stavu v důsledku rozvoje „rebound“ syndromu. Indikací pro synchronizaci DPP s pulzní terapií glukokortikosteroidy je vysoká aktivita juvenilní dermatomyozitidy (stupeň III, myopatická krize), včetně těžkých exacerbací (na pozadí zvýšení dávky prednisolonu – až na 1 mg/kg). Další indikace pro synchronní terapii u juvenilní dermatomyozitidy: výrazný rozšířený kožní syndrom, dlouhodobě neléčený nebo nedostatečně léčený proces, torpidita klinických symptomů na pozadí perorální glukokortikosteroidní terapie.

Moderní taktika léčby pacientů s juvenilní dermatomyozitidou zahrnuje včasné podávání cytostatik při střední a vysoké aktivitě onemocnění, což umožňuje rychleji dosáhnout stabilní klinické a laboratorní remise a zkrátit dobu užívání vysokých dávek glukokortikosteroidů. Je třeba si uvědomit, že cytostatika jsou v monoterapii neúčinná, u juvenilní dermatomyozitidy se předepisují pouze v kombinaci s glukokortikosteroidy.

Tradičně se methotrexát používá k léčbě juvenilní dermatomyozitidy; v mnoha doporučeních pro léčbu zánětlivých myopatií je kvůli optimálnímu poměru „účinnost/toxicita“ označen jako lék volby z „látek druhé volby“. Methotrexát je klasifikován jako antiproliferativní látka, ale při použití v nízkých dávkách má převážně protizánětlivý účinek.

Methotrexát se předepisuje jednou týdně, protože častější užívání léku je spojeno s rozvojem akutních a chronických toxických reakcí. U dětí se methotrexát užívá perorálně v dávce 10-15 mg/m2 ^tělesného povrchu jednou týdně. Dávka se zvyšuje postupně pod kontrolou kompletního krevního obrazu a hladin transamináz. Pro snížení toxicity léku se navíc předepisuje kyselina listová v dávce 1 mg/den denně, s výjimkou dne podávání methotrexátu. Účinek se dostaví po 1-2 měsících léčby, doba podávání je 2-3 roky, dokud není dosaženo stabilní klinické a laboratorní remise, za předpokladu, že se neobjeví žádné komplikace.

Alternativními cytostatiky pro juvenilní dermatomyozitidu (například když je methotrexát neúčinný) jsou azathioprin, cyklofosfamid a cyklosporin A. Azathioprin je méně účinný než methotrexát.

Cyklofosfamid se podává perorálně v dávce 1-2 mg/kg nebo jako intermitentní pulzní terapie (10-15 mg/kg měsíčně) při život ohrožujících změnách. Léčivo se osvědčilo u intersticiálních plicních lézí u juvenilní dermatomyozitidy.

U steroid-rezistentní varianty onemocnění je účinný cyklosporin A, používaný v dávce 3-5 mg/kg denně s následným přechodem na udržovací dávku 2-2,5 mg/kg denně po dobu několika měsíců nebo let, dokud není dosaženo klinického účinku. V současné době se lék úspěšně používá u intersticiálního plicního onemocnění, včetně rychle progredujícího.

Aminochinolinové (antimalarické) léky nemají samostatnou hodnotu v léčbě juvenilní dermatomyozitidy, jejich účinnost u tohoto onemocnění je kontroverzní. V zahraniční literatuře existuje názor, že tyto léky lze použít k úlevě od exacerbací kožního syndromu u dermatomyozitidy bez zvýšení dávky glukokortikosteroidů a u „dermatomyozitidy bez myozitidy“ jsou účinné jako monoterapie. V některých případech se používají k udržení remise onemocnění na pozadí nízké udržovací dávky glukokortikosteroidů.

Údaje o účinnosti nových léků, jako je mykofenolát mofetil, takrolimus, fludarabin a biologických látek (infliximab, rituximab), u dospělých a juvenilních dermatomyozitid jsou protichůdné.

Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) zaujímají v terapii juvenilní dermatomyozitidy zvláštní místo. U juvenilní dermatomyozitidy byla účinnost IVIG prokázána v několika otevřených studiích, jejichž multicentrickou analýzu provedli Rider L. a Miller F. v roce 1997. Ukázalo se, že použití IVIG v dávce 2 g/kg měsíčně po dobu 3-9 měsíců (na pozadí užívání kortikosteroidů) umožnilo zastavit projevy kožního syndromu u 29 % a myopatických - u 30 % z 27 pacientů s juvenilní dermatomyozitidou rezistentní na glukokortikosteroidní terapii. U 8 pacientů byl zaznamenán pokles nebo vymizení kalcifikací. Mechanismy imunosupresivního účinku IVIG jsou považovány za inhibici prozánětlivých cytokinů, blokování ukládání složek komplementového systému, kompetitivní vazbu na Fc receptory makrofágů, B lymfocytů a cílových antigenů a soutěžení o rozpoznávání antigenů senzibilizovanými T buňkami. U dermatomyozitidy je nejdůležitější schopnost IVIG blokovat ukládání komplexů komplementu a proteinů (MAC) v endomysiálních kapilárách v důsledku vazby C3b, což zabraňuje začlenění aktivovaného proteinu C3 do C5 konvertázy.

Jasné schéma pro použití IVIG u juvenilní dermatomyozitidy nebylo vyvinuto. Pro dosažení imunosupresivního účinku se IVIG předepisuje v dávce 2 mg/kg měsíčně, přičemž se tato dávka rozdělí na 2 dávky po dobu 2 po sobě jdoucích dnů (alternativní možností je 0,4 mg/kg denně po dobu 5 po sobě jdoucích dnů). Léčba se provádí po dobu 6-9 měsíců, dokud není dosaženo významného klinického zlepšení, normalizuje se hladina enzymů „rozkladu svalů“ a nelze snížit dávku glukokortikosteroidů. IVIG je neúčinný jako počáteční a monoterapie dermatomyozitidy, používá se jako doplňková látka u steroidně rezistentních variant onemocnění.

IVIG se také používá jako náhradní lék při rozvoji interkurentních infekcí. V tomto případě je kurzová dávka 200-400 mg/kg, největší účinnost je zaznamenána při kombinaci IVIG s antibakteriálními léky.

Velký význam při léčbě juvenilní dermatomyozitidy má symptomatická terapie zaměřená na nápravu poruch způsobených samotným onemocněním a na prevenci a léčbu komplikací terapie.

V akutním období juvenilní dermatomyozitidy je nutné předepsat infuze, detoxikační terapii (roztoky glukózy a solí), léky zlepšující mikrocirkulaci (pentoxifylin, léky s kyselinou nikotinovou), antiagregační látky a antikoagulancia. U těžké vaskulitidy, souběžného antifosfolipidového syndromu, je pacient po absolvování kúry přímých antikoagulancií (heparin sodný) převeden na perorální antikoagulancia (warfarin) s úpravou dávky podle hodnot INR. Dlouhodobé užívání kyseliny acetylsalicylové je možné.

Pro zlepšení mikrocirkulace, když aktivita procesu ustoupí, během období neúplné remise, při užívání glukokortikoidů, pacient s juvenilní dermatomyozitidou neustále dostává cévní léky (pentoxifylin, nicergolin atd.) a antiagregační látky.

Nejúčinnější prevencí kalcinózy je adekvátní terapie, která umožňuje rychlou úlevu od zánětlivě-nekrotického procesu ve svalech. K prevenci a léčbě kalcinózy se však používá i kyselina etidronová, která má také mírný antiosteoporotický účinek. Kyselina etidronová se užívá vnitřně, formou aplikací s DMSO a elektroforézy na postižené oblasti. Dlouhodobá rozšířená kalcinóza bohužel prakticky nepodléhá korekci, ale relativně čerstvé kalcifikace se redukují nebo dokonce zcela vstřebávají.

Je nutné včas zapojit léky, které zabraňují rozvoji závažných vedlejších účinků glukokortikosteroidů. V první řadě se předchází steroidní osteoporóze: po celou dobu léčby glukokortikosteroidy pacient dostává přípravky vápníku (ale ne více než 500 mg / den) v kombinaci s cholekalciferolem a kalcitoninem. Na pozadí užívání prednisolonu nebo methylprednisolonu, zejména ve velkých dávkách, je nutná téměř neustálá prevence poškození horní části gastrointestinálního traktu - střídání antacid a obalujících látek. Vzhledem k vlastnosti glukokortikosteroidů zvyšovat vylučování draslíku a hořčíku by pacient měl neustále dostávat vhodné léky.

Chirurgická léčba juvenilní dermatomyozitidy

V poslední době se v literatuře objevily údaje o možné chirurgické korekci závažných invalidizujících následků juvenilní dermatomyozitidy (kalcifikace, kontraktury).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pacientům s juvenilní dermatomyozitidou, stejně jako všem pacientům užívajícím glukokortikosteroidy, se doporučuje konzultace s oftalmologem jednou za 6 měsíců, a to z důvodu, že jedním ze vzácných nežádoucích účinků je katarakta.

Předpověď

V posledních letech se díky zlepšené diagnostice a rozšířené škále léků prognóza juvenilní dermatomyozitidy výrazně zlepšila. Při včasném zahájení a adekvátní léčbě může většina pacientů dosáhnout stabilní klinické a laboratorní remise. Podle L. A. Isajevové a M. A. Žvanii (1978), kteří sledovali 118 pacientů, byly fatální následky zaznamenány u 11 % případů a hluboké postižení u 16,9 % dětí. V posledních desetiletích se u juvenilní dermatomyozitidy vyvinula těžká funkční insuficience maximálně u 5 % případů a podíl fatálních následků nepřesahuje 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]