Jak se léčí infekce močových cest?

Pozdní zahájení adekvátní antimikrobiální terapie u dětí s infekcí močových cest vede k závažným následkům: poškození ledvinového parenchymu (s možnou tvorbou oblastí smrštění) a sepsi. Analýza výsledků scintigrafie provedené do 120 hodin od zahájení léčby ukázala, že antimikrobiální terapie předepsaná dětem s horečkou a podezřením na infekci močových cest v prvních 24 hodinách onemocnění umožňuje zcela se vyhnout ložiskovým defektům ledvinového parenchymu. Zahájení léčby v pozdější době (2-5 dní) vede k výskytu parenchymálních defektů u 30-40 % dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace k použití

Parenterální (intravenózní nebo intramuskulární) podávání antimikrobiálních látek je indikováno u dětí s horečkou, toxikózou, nemožností podávání perorální terapie, a také k zajištění optimální koncentrace antimikrobiálních látek v krvi, eliminaci akutní infekce, prevenci urosepse a snížení pravděpodobnosti poškození ledvin. Při intravenózním podávání léků dětem s infekcí močových cest se doporučuje jedna denní dávka ceftriaxonu a při intramuskulárním podání v souladu s oficiálními doporučeními. Po klinickém zlepšení (obvykle 24–48 hodin po zahájení léčby) a při absenci zvracení může být dítě převedeno na perorální podávání léku (stupňovitá terapie).

Volba antimikrobiální terapie

Počáteční volba terapie infekce močových cest je vždy empirická. Je založena na znalosti převládajících uropatogenů u dětí této věkové skupiny, očekávané antibakteriální citlivosti mikroflóry a klinickém stavu dítěte. Ve velké většině případů je empirická volba chráněných penicilinů, cefalosporinů třetí generace (např. cefixim) nebo aminoglykosidů opodstatněná. Podle Allena UD et al. (1999) může citlivost E. coli na aminoglykosidy dosáhnout 98 %. Mezi léky volby patří amoxiclav nebo augmentin. Hlavní problém při volbě antimikrobiální terapie infekce močových cest je spojen s rozvojem rezistence močové mikroflóry. Rezistence se nejčastěji rozvíjí v případě anomálií močových cest, proto je nutné se při změně antibakteriální terapie řídit prokázanou citlivostí močové mikroflóry na antimikrobiální látku.

Antimikrobiální látky doporučené k léčbě infekcí močových cest u dětí

Příprava	Citlivost mikroflóry	Způsob podání a dávkování
Amoxicilin	E. coli, Klebsiella	Perorálně: děti do 2 let - 20 mg/kg třikrát; 2-5 let - 125 mg třikrát; 5-10 let - 250 mg třikrát; nad 10 let - 250-500 mg třikrát IM: 50 mg/kg denně ve 2 dávkách
Augmentin (amoxiclav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Intravenózně: děti během prvních 3 měsíců života 30 mg/kg na dávku v intervalech 12 hodin; ve věku od 3 měsíců do 12 let - 30 mg/kg na dávku každých 6-8 hodin; nad 12 let, jedna dávka 1,2 g každých 6-8 hodin. Perorálně: děti do 9 měsíců se nepředepisují; děti do 12 let se podávají ve formě sirupu; děti ve věku od 9 měsíců do 2 let - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; od 2 do 7 let - 5 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; od 7 do 12 let - 10 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; nad 12 let - 0,375 g na dávku (ve formě sirupu nebo tablet)
Cefalexin	E. coli	Perorálně: pro děti s hmotností do 40 kg - 25-50 mg/kg denně ve 4 dávkách; nad 40 kg - 250-500 mg každých 6-12 hodin
Cefotaxim	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m a i/v: 50–180 mg/kg denně
Ceftriaxon	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárně a intravenózně: novorozenci do 2 týdnů věku - 20-50 mg/kg denně jednou; starší 2 týdnů věku, 50-100 mg/kg denně jednou
Cefixim	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Perorálně: děti od 6 měsíců do 12 let - 4 mg/kg každých 12 hodin; děti starší 12 let a s hmotností nad 50 kg - 400 mg 1krát denně nebo 2 mg 2krát denně
Cefaklor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Perorálně: 20 mg/kg denně ve 3 dávkách. Při provádění protirecidivové léčby: 5–10 mg/kg denně v 1–3 dávkách
Gentamicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárně a intravenózně: novorozenci a předčasně narození děti - 2-5 mg/kg denně ve 2 dávkách; děti do 2 let - 2-5 mg/kg denně ve 2 dávkách, děti starší 2 let - 3-5 mg/kg denně ve 2 dávkách (je povoleno jednorázové intravenózní podání denní dávky gentamicinu).
Amikacin	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m a i/v: první injekce - 10 mg/kg, následná - 7,5 mg/kg (interval podávání 12 hodin); povoleno je jednorázové intravenózní podání denní dávky amikacinu.
Netilmicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárně a intravenózně: předčasně narození děti a novorozenci do 7 dnů - 6 mg/kg denně ve 2 dávkách; novorozenci starší 7 dnů, děti do 2 let - 7,5-9 mg/kg denně ve 2 dávkách; děti starší 2 let - 6-7,5 mg/kg denně ve 2 dávkách; povoleno je jednorázové intravenózní podání denní dávky netilmicinu.
Kyselina nalidixová	E. coli, Proteus, Klebsiella	Perorálně: 15-20 mg/kg denně jednou večer (k prevenci recidivy infekce močových cest)
Trimethoprim	E. coli, Proteus, Klebsiella	Perorálně: 2-3 mg/kg denně jednou večer (k prevenci recidivy infekcí močových cest)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Perorálně: 2–3 mg/kg denně jednou večer (k prevenci recidivy infekcí močových cest); 6–8 mg/kg denně (terapeutická dávka)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Délka trvání antimikrobiální terapie

Četné studie ukázaly, že délka antimikrobiální terapie u dětí s infekcí močových cest by neměla být kratší než 7 dní. Optimální délka antibakteriální terapie u pyelonefritidy je 10–14 dní.

Hodnocení účinnosti antibakteriální terapie

Klinické zlepšení do 24–48 hodin od zahájení léčby. Při správné léčbě se moč steriluje do 24–48 hodin. Snížení nebo vymizení leukocyturie 2.–3. den od zahájení léčby.

Účinnost a bezpečnost některých antibakteriálních léků u dětí s infekcí močových cest

Příprava	Účinnost, %	Bezpečnost (četnost nežádoucích účinků a komplikací), %
Ethymycin (Zhao C. a kol., 2000)	85,3	8.6
Netilmicin (Zhao C. a kol., 2000)	83,9	9.4
Sulbaktam (Li JT a kol., 1997)	85	5
Cefotaxim (Li JT a kol., 1997)	81	10
Norfloxacin (Goettsch W. a kol., 2000)	97,6	-
Trimethoprim (Goettsch W. a kol., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoin (Goettsch W. a kol., 2000)	94,8	-
Amoxicilin (Goettsch W. a kol., 2000)	65,2	-

U pacientů s anomáliemi ve vývoji močových cest je možná absence remise po 14. dni léčby. Otázka potřeby pokračování v antibakteriální terapii by měla být rozhodnuta po opakovaném vyšetření dítěte, stanovení kultivace moči a její citlivosti na antimikrobiální léky a mikroskopii moči. Je indikována konzultace s dětským nefrologem a urologem.

Nezbytné studie během antibakteriální terapie.

• 2. až 3. den léčby je nutné provést mikroskopii moči. Indikací pro opakované stanovení stupně bakteriurie a citlivosti mikroflóry moči na antimikrobiální léky je absence klinického zlepšení během prvních 48 hodin léčby.
• Po ukončení antibakteriální terapie proveďte test moči a obecný krevní test.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevence recidivy infekcí močových cest

Hlavní indikací pro předepisování antirelapsové terapie jsou abnormality urogenitálního systému, metabolické poruchy, které určují rozvoj relapsů. V současné době se pro antirelapsovou léčbu infekcí močových cest doporučují následující léky.

• Furagin 2-3 mg/kg denně jednou večer při absenci bakteriurie.
• Ko-trimoxazol 2 mg trimethoprimu + 10 mg sulfamethoxazolu na kg/den jednou večer.
• Kyselina nalidixová 15-20 mg/kg denně jednou večer.

Délka antirecidivové terapie je nejméně 3 měsíce.

Jako součást komplexní terapie exacerbací a jako preventivní opatření proti relapsům je vhodné předepsat bylinný lék Canephron N. Lék má komplexní účinek: protizánětlivý, mírný diuretický, antimikrobiální, antispasmodický, zvyšuje účinnost antibakteriální terapie a snižuje počet opakovaných exacerbací onemocnění. Používá se dlouhodobě: pro kojence - 10 kapek 3krát denně; pro předškoláky - 15 kapek 3krát denně; pro děti školního věku - 25 kapek nebo 1 dražé 3krát denně.

Ambulantní sledování pacientů s pyelonefritidou se provádí po dobu 5 let. Očkování dětí se provádí v období klinické a laboratorní remise.