Jak se léčí akutní renální selhání?

Terapeutická opatření u oligurie musí začínat zavedením katétru pro detekci obstrukce dolních močových cest, diagnostiku refluxu, sběr moči pro analýzu a sledování moči. Při absenci intrarenální obstrukce a vrozené srdeční choroby jako příčiny oligurie je nutné podezření na prerenální akutní selhání ledvin a začátek zavádění tekutiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzorek se zatížením vodou

Pokud je podezření na prerenální akutní selhání ledvin u dětí, léčba by měla začít co nejdříve bez čekání na výsledky laboratorních testů. Pro obnovení BCC doporučené zatížení infuzní izotonický roztok chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy v objemu 20 ml / kg po dobu 2 h. Rozpouštědlo zatížení slouží jako diagnostického a terapeutického postupu. Když hypovolémie - jediným důvodem, proč pozorovaných oligoanuria, diuréza normalizované, obvykle během několika hodin. V nepřítomnosti diurézy a zachování hypovolémie [centrální žilní tlak (CVP) menší než 10-20 cm vodního sloupce, hypotenze, tachykardie] infuzní terapie by měla pokračovat v používání FFP nebo roztok škrobu v objemu 20 ml / kg po dobu 2 h. Zvýšení diuréza indikuje prerenální oligurie. Absence diurézy při dosažení normovolemie (do 18-24 hodin) naznačuje organické akutní renální selhání. Vedení infuzní terapie bez řádné kontroly a nedostatečného objemu pro pozadí organické Oostroy selhání ledvin mohou způsobit poruchy vodní těleso přetížení (otok plic, mozku, hypertenze, městnavé srdeční selhání).

Včasná korekce prerenálních poruch v akutních stavech a adekvátní chirurgická taktika pro post-renální příčiny, udržování normálních parametrů homeostázy pro dokončení reparačních procesů v ledvinách jsou nezbytné.

Pozdější přijetí pacienta do nemocnice (se zachováním oligurie a azotemie o více než 24-48 hodinách) s vyšším stupněm pravděpodobnosti naznačuje proud u dítěte, zejména starší, renální akutní renální selhání.

Renální náhrada

Základ léčby pacientů s akutním selháním ledvin organické - náhrada funkce ledvin, včetně intermitentní hemodialýze, hemofiltrace, hemodiafiltrace, pomalé proudění mimotělním technik a peritoneální dialýzu. Nejdůležitějšími faktory ovlivňujícími výběr typu dialýzy jsou indikace pro dialýzu a celkový stav pacienta.

Absolutní indikace počátku léčby dialýzou jsou organické (renální) selhání ledvin, jejichž klinickým příznakem je anurie.

Indikace pro nouzovou dialýzu

• Anurie je více než 1 den.
• Oligurie, komplikovaná:
  • hyperhydratace s plicním edémem a / nebo respirační nedostatečností, nekontrolovanou arteriální hypertenzí;
  • poruchy centrální nervové soustavy;
  • srdeční selhání;
  • hyperkalémie více než 7,5 mmol / l;
  • dekompenzovaná metabolická acidóza (BE <12 mmol / l);
  • zvýšení kreatininu o více než 120 μmol / den.
• Potřeba odpovídající výživy s dlouhou oligurií.

Dialýza je nezbytná, jestliže konzervativní léčba není schopna poskytnout korekci pro tyto poruchy.

Proto rozhodnutí o zahájení dialýzy závisí ne tak na kritériích, jako je močovina nebo plazmatický kreatinin, ale primárně se spoléhá na celkový stav pacientů s přihlédnutím k klinickému průběhu akutního selhání ledvin. Tyto příznaky nejen naznačují potřebu substituční terapie ledviny, ale více slouží jako signál pro ukončení intenzivní infuzní terapie a stimulace diurézy, neboť její pokračování může být život ohrožující.

Základní principy léčby a prevence akutního selhání ledvin

• Identifikace dětí se zvýšeným rizikem vzniku akutního selhání ledvin a zajištění dostatečného příjmu tekutin, kardiovaskulární a respirační podpory, vytvoření optimálního mikroklimatu kolem dítěte (teplotní komfort a oxygenace).
• Eliminace příčin snížení perfúze ledvin - normalizace bcc, hemodynamiky a městnavého srdečního selhání - provádění ultrafiltrace.
• V případě pozitivního vzorku s tekutým zatížením (tj. S nárůstem diurézy) pokračování opatření ke kompenzaci nedostatečné tekutiny při současném snížení rychlosti infuze pod kontrolou CVP.
• Při léčbě předčasně narozených dětí je nutné mít na paměti, že mají hemodynamické "zájmy" ledvin a mozku jsou opačné. Terapeutická opatření zaměřená na zlepšení renální perfuze (podávání dopaminu, rychlý nárůst BCC, transfúze koloidní roztoky), může vést k prasknutí cév v germenativnogo matrice a krvácení do mozku ventrikulární dutiny.
• Neprítomnost diurézy se zvyšuje po tekutém zatížení u novorozence s normálním srdečním výstupem a v důsledku toho při normální perfúzi ledvin indikuje přítomnost poškození ledvin parenchymem, proto je nutná hemodialýza.
• Udržování rovnováhy tekutin je základem pro léčbu pacienta v období před dialýzou a když je nemožné jej provést. Hmotnost pacienta by měla být snížena o 0,5-1% denně (výsledek ztráty kalorií, nedostatečná infuzní terapie).
• Při posuzování potřeb dítěte v tekutině je nutné vzít v úvahu fyziologické ztráty, metabolické potřeby a předchozí bilanci tekutin. Infuzní terapie je přísně kontrolován, aby se dosáhlo normovolemia, kritéria, která - CVP normalizace krevního tlaku, srdeční frekvence, eliminace suchosti kůže a sliznic, tkání a normalizování zotavení turgor diurézy. V budoucnu by měl být tok tekutiny v součtu stejný jako nezohledněný plus naměřené ztráty (močí, stolicí, drenáží atd.). Nezaznamenané ztráty jsou obvykle 1/3 odhadované potřeby tekutiny, lze je stanovit na základě energetických potřeb, například 30-35 ml na 100 kalorií denně. Pacienti, kteří dostávají zvlhčený vzduch intubačním trubicím nebo vdechováním páry, však mají sníženou potřebu neočekávaných ztrát. Pokud má pacient vysokou teplotu, nebo je umístěn pod ohřívačem nebo v kyvetě, nezapočítané ztráty budou mnohem větší než vypočítané ztráty.
• Pokud je tento stav závažný, tyto faktory se u novorozenců rychle mění, což vyžaduje dynamický přístup k infuzní terapii. Po zavedení objemu kapaliny základnu během 4-8 hodin v závislosti na povaze patologie vyhodnotit účinnost léčby na základě ukazatele diurézu, koncentraci moči a moči biochemických parametrů a krve, rovnováhy tekutin a hodnotí reakce na léčbu, další kapalina zatížení se vypočítá pro další 4- 8 hodin. Při správném podání objemu vstřikované kapaliny by hladina sodíku v plasmě měla zůstat stabilní (130-145 mmol / l). Rychlá ztráta hmotnosti, zvýšená plazma sodného naznačují nedostatečnou infúzní terapii. Přidání hmotnosti v kombinaci se snížením hladiny sodné plazmy naznačuje zvýšení hyperhydratace.
• Oprava nedostatečnosti objem anurie nutné provést velmi pečlivě a ty komponenty, které jsou nejvíce výrazný deficit (červených krvinek v závažné anémie - hemoglobin <70 g / l, na FFP DIC, atd).
• Vzhledem k často pozorovány u akutního selhání ledvin, je třeba připomenout, že hyperkalémie je hladina draslíku v plazmě není přesným měřítkem draslíku v těle, je interpretace tohoto ukazatele je možné pouze s přihlédnutím pacienta CBS. To znamená, že plazmatická koncentrace draslíku, 7,5 mmol / l, je méně nebezpečné a metabolická acidóza (například při hodnotě pH 7,15 a hydrogenuhličitanu úrovni 8 mmol / l) než alkalóze (např, při pH 7,4 a hydrogenuhličitanu při 25 mmol / l).
• Při akutním selhání ledvin může vzniknout hyponatrémie a metabolická acidóza. Snížení množství sodíku v séru nižší než 130 mmol / l, je obvykle výsledkem nadměrné ztrátě sodíku nebo nárůstu hyperhydratace, takže zavedení koncentrovaného roztoku sodného není zobrazeno, protože možnost zvýšení plazmatického objemu, rozvoj hypertenze a městnavého srdečního selhání. Metabolická acidóza je nevyhnutelným důsledkem poškození funkce ledvin v důsledku zpoždění iontů vodíku, síranů, fosfátů. Obvykle mohou mechanismy dýchání kompenzovat snadný stupeň acidózy. Pokud je schopnost kompenzace dýchání zhoršena, je nutná zvláštní léčba při respiračním selhání.
• Srdeční selhání s akutní renální insuficiencí se vyvíjí v důsledku přetížení nebo toxické myokarditida a způsobuje významné snížení srdečního výdeje, jak je požadováno inotropní podporu během dialýzy a dialýzy období (dopamin, dobutamin, epinefrin hydrochlorid). Tradiční diuretika mohou být použity pro léčbu srdečního selhání i při nadměrné hydrataci a hypovolemie splatnosti anurií. Srdeční glykosidy mohou být předepsány s ohledem na závažnost poškození funkce ledvin, ale jejich účinnost je obvykle malá.
• Arteriální hypertenze se často vyskytuje u akutního selhání ledvin, zejména na pozadí akutní glomerulonefritidy a hemolyticko-uremického syndromu. Hlavními léky pro léčbu hypertenze jsou ACE inhibitory a periferní vazodilatátory (hydralazin). Pokud je to nezbytné, přidávají se k nim blokátory pomalých kalciových kanálů a pokud je primárně zvýšený diastolický krevní tlak (> 100 mm Hg), je racionální přidání beta nebo adrenergních blokátorů. Obvykle může kombinace těchto léků dosáhnout snížení krevního tlaku za nepřítomnosti edému. Nemožnost dosažení tohoto účinku je indikací pro provádění ultrafiltrace.

• Vývoj respiračního selhání u dětí s encefalopatií smíšeného původu (srednetyazholoy a těžkých forem) s přidruženými Hydrocefalus-hypertenzí a křečemi poukazuje na potřebu mechanické ventilace.
• Hyperhydratace u dětí s akutním renálním selháním vede často k intersticiálnímu edému plic - "tuhých plic", je nutná ventilace.
• U dětí s hemolyticko-uremickým syndromem může mikrotrombóza malých větví plicní arterie vést k nerovnováze větrání a perfúze, která vyžaduje ventilaci.
• Výživa dětí s akutním selháním ledvin je extrémně důležitým problémem kvůli výskytu katabolismu. Pro zvýšení energetického metabolismu je zapotřebí dostatečný příjem kalorií. Současně omezuje příjem tekutin u pacientů se závažnou oligurií snížení příjmu kalorií a živin. Intravenózní podávání esenciálních aminokyselin (Aminosteril, amin, neframina) a glukózy vede k pozitivní dusíkové bilance, zlepšit opravy, údržbu a snížení hmotnosti a zmírňování symptomů močoviny uremických pacientů s akutním selháním ledvin.
• Farmakokinetika všech léků, které se vylučují močí, se významně mění v anurálním stadiu akutního selhání ledvin, což určuje potřebu změn dávky a frekvenci podávání léku. Při dialyzační léčbě je také nutné upravit dávku těch léků, které jsou schopny proniknout přes membránu dialyzátoru.
• Antibakteriální léčba akutního renálního selhání se používá s opatrností s přihlédnutím k nefrotoxicitě většiny antibiotik. V případě vývoje akutního selhání ledvin na pozadí septických stavů nebo bakteriální infekce se dávka antibiotik volí s ohledem na clearance endogenního kreatininu v závislosti na členství skupiny v antibakteriálním léku. Tato doporučení mohou být pouze indikativní a dávky by měly být vybrány jednotlivě, protože eliminaci během hemodialýzy nebo hemofiltrace není pro všechny léky dobře známo a ve většině případů nejsou zohledněny rozdíly v dialýzní technice. Preventivní předepisování antibiotik je přijatelné na začátku peritoneální dialýzy na pozadí průběhu střevní infekce.

[7], [8]

Hodnocení účinnosti léčby artritidy u dětí

Na účinnou léčbu akutního selhání ledvin ukazují zotavení diuréza, normalizace produktů metabolismu dusíku, elektrolytů v krvi, a CBS, nepřítomnosti nebo odstranění komplikací, zlepšit celkový stav pacienta.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Nejběžnější chyby a nepřiměřené schůzky

• Jmenování furosemidu na pozadí neomezeného BCC.
• Trvalé zvýšení dávky furosemidu bez účinku.
• Vymezení mannitolu.
• Intenzivní a nekontrolovaná infúzní terapie proti oligoanurii.
• Pokračování konzervativní léčby za přítomnosti indikací pro dialýzu.
• Použití blokátorů ganglií (azamethoniumbromid (pentamin)) s antihypertenzním účinkem.

Prognóza akutního selhání ledvin u dětí

Výsledek akutního selhání ledvin závisí na mnoha faktorech. Velmi důležitá je povaha základní nemoci. Úmrtnost při akutním selhání ledvin je vyšší u dětí, které podstoupily operaci srdce se sepsem, selháním více orgánů a s pozdním nástupem léčby (až 50%).

Vysoká mortalita u novorozenců s vrozeným srdečním selháním nebo s abnormálním vývojem močového systému, nízká u dětí s reverzibilními stavy, jako je hypoxie nebo šok. U přeživších novorozenců s akutním renálním selháním mělo více než 40% sníženou GFR a tubulární dysfunkci. Při urologických abnormalitách se frekvence zbytkové renální dysfunkce zvyšuje na 80%.

Práce morfologů ukázala, že po akutním selhání ledvin nedošlo k úplné strukturální rekonstrukci ledvin a vždy dochází k blednutí sklerotických změn. Počasí na neoliguricheskoy akutní selhání ledvin je obvykle lepší než u akutního selhání ledvin s oligurií: Kompletní obnova funkce ledvin se vyskytuje u více než poloviny pacientů, zbytek - rozvoj intersticiální nefritidy. Neoligické akutní selhání ledvin zřejmě odráží mírné poškození ledvin. Včasná léčba dialýzou významně zlepšuje prognózu a snižuje úmrtnost.