Nitroděložní infekce

Intrauterinní infekce je onemocnění plodu a novorozence, které vzniká v důsledku prenatální a/nebo intranatální infekce a projevuje se v nitroděložním období nebo v prvních dnech (měsících) po porodu.

Výskyt intrauterinní infekce u nemocných novorozenců je 3-5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje intrauterinní infekci?

Dříve byla intrauterinní infekce označována termínem „TORCH infekce“ na základě prvních písmen názvů nozologií: toxoplazmóza, jiné, zarděnky, cytomegalie, herpes.

V současné době je vrozená neboli nitroděložní infekce četným onemocněním různých etiologií.

Mezi patogeny této skupiny onemocnění jsou nejvýznamnější viry, které díky své malé velikosti snadno procházejí placentou. Patří mezi ně zástupci čeledí Herpesviridae [cytomegalovirus (CMV), viry herpes simplex (HSV) typu 1 a 2], Retroviridae [virus lidské imunodeficience (HIV)], Parvoviridae (viry skupiny B), Togaviridae (virus zarděnek), Paramyxoviridae (virus spalniček), Hepadnoviridae (virus hepatitidy B), Flaviviridae (virus hepatitidy C), Picornaviridae (enteroviry). Patogeny akutních respiračních virových onemocnění nejsou etiologicky tak významné, protože jsou poměrně velké, což jim neumožňuje proniknout placentou, a díky přítomnosti specifických protilátek v těle matky jsou z těla vylučovány.

Druhým nejvýznamnějším patogenem v etiologické struktuře těchto onemocnění je prvok toxoplasma a zástupce čeledi Treponematocenae, bledý treponema. Ještě menší roli hrají listerie a patogenní houby.

Etiologie intrauterinních infekcí je tedy následující.

Viry:

• čeleď Herpesviridae (CMV, HSV typu 1 a 2);
• čeleď Retroviridae (virus lidské imunodeficience);
• Čeleď Parvoviridae (viry skupiny B);
• čeleď Togaviridae (virus zarděnek);
• čeleď Paramyxoviridae (virus spalniček);
• čeleď Hepadnoviridae (virus hepatitidy B);
• čeleď Flaviviridae (virus hepatitidy C);
• čeledi Picomaviridae (enteroviry).

Prvoci (Toxoplasma).

Bakterie:

• streptokoky skupiny B a D;
• stafylokoky;
• bledý treponém;
• chlamydie;
• mykoplazmata (mykoplazma a ureaplazma);
• listerie.

Patogenní houby (zástupci rodu Candida).

Patogeneze a cesty infekce plodu a novorozence

• V závislosti na gestačním období, ve kterém je infekční faktor vystaven, jsou možné různé výsledky.
• Během období embryogeneze dochází v reakci na vliv patologického faktoru ke změně orgánových základů, což způsobuje narušení morfogeneze. Infekční agens může mít dvojí účinek.
• Embryotoxický mechanismus: poškození endotelu, ucpání lumen cév, což vede k hypoxii embrya. V důsledku toho je pozorováno zpomalení vývoje embrya až do jeho smrti. Zamrzlé těhotenství nebo potraty jsou diagnostikovány v raných stádiích.
• Teratogenní mechanismus: narušení tvorby orgánů a tkání, což vede k vývojovým vadám (VV); možné jsou potraty (v rané i pozdní fázi).

Expozice infekčnímu agens v embryonálním období (16-75 dní) může tedy vést ke vzniku vrozených vad, zmrazenému těhotenství a potratům.

Během rané fetogeneze (76-180 dní) vykazuje plod zánětlivou reakci v reakci na škodlivé činitele. Reakce je nedokonalá, nespecifická a spočívá v alteraci a nadměrném vývoji mezenchymu, což vede k tvorbě fibrózních změn v orgánech. V případě těžkého průběhu onemocnění dochází k úmrtí plodu (pozdní potrat; porod mrtvého dítěte). Při mírném průběhu se mohou objevit změny v orgánech plodu. V tomto případě lze očekávat několik možných výsledků.

Vznik vrozených vad zánětlivého původu v důsledku proliferace pojivové tkáně. Například v případě hepatitidy dochází v důsledku komprese žlučovodů k atrézii žlučových cest. V případě encefalitidy dochází k nedostatečnému vývoji šedé hmoty, glióze mozku a v důsledku toho k mikrocefalii.

V případě velmi mírné zánětlivé reakce lze pozorovat pouze zpomalení nárůstu hmotnosti a délky plodu, což má za následek intrauterinní růstovou retardaci (IUGR).

Pokud se infekční agens dostane do kontaktu s tkání plodu před 12. týdnem těhotenství, kdy imunitní systém antigen nerozpozná a není eliminován (vznik imunologické tolerance), dochází k pomalé infekci, která se může projevit v pozdějším věku.

Expozice infekčnímu agens během rané fetogeneze tedy může vést k narození mrtvého dítěte, intrauterinní růstové retardaci, vzniku vrozených vad a imunologické toleranci.

Při infekci ve třetím trimestru těhotenství plod produkuje protilátky (Th-2 odpověď). Th-1 odpověď imunitního systému je slabá. Je základem pro eliminaci jakéhokoli antigenu a nebýt placenty, plod by byl během těhotenství odmítnut.

Proto je imunitní odpověď plodu tvořena převážně typem Th-2, který je více spojen s humorální imunitou, jež je také základem atopické reakce. Dochází spíše k senzibilizaci než k ochraně plodu.

Důsledky intrauterinní infekce budou záviset na závažnosti infekčního procesu.

Při závažných infekčních procesech je možné úmrtí plodu a narození mrtvého dítěte.

V středně těžkých případech se rozvíjí onemocnění plodu, tj. nitroděložní infekce.

V mírných případech je možný IUGR, zejména hypotrofického (asymetrického) typu.

Kromě toho je možné odmítnutí plodu, potrat a předčasný porod. To je způsobeno tím, že v důsledku infekčního procesu se uvolňují interferony, které následně indukují imunitní odpověď Th-1. Těhotná žena má také zvýšenou imunitní odpověď Th1-1, což zvyšuje pravděpodobnost odmítnutí.

Když infekční agens vstoupí do těla plodu, dochází k intrauterinní infekci. To ještě není nemoc a jsou možné různé výsledky:

• absence intrauterinního onemocnění plodu (za přítomnosti přirozené rezistence vůči patogenu, například antraxu);
• tvorba imunologické tolerance (závisí na načasování infekce během období fetogeneze);
• infekční proces, tj. onemocnění.

K infekci plodu může dojít jak v prenatálním, tak i intranatálním období. V prenatálním období jsou možné dvě cesty infekce: transplacentární a ascendentní. První je typičtější pro viry, které mohou proniknout intaktní placentární bariérou. Při kontaktu s jinými mikroorganismy (listerie, chlamydie, ureaplasma atd.) se však může rozvinout placentitida a infekce plodu. Při ascendentní infekci je narušena integrita plodových obalů a infekční agens se dostává v důsledku aspirace infikované plodové vody a/nebo sekretů z porodních cest matky. Kontaktní infekce přes poškozenou kůži je možná. Intranatální infekce nastává během porodu a může být realizována všemi typy patogenů.

Zdrojem infekce pro plod je ve většině případů matka. Rozšířené používání invazivních metod prenatální diagnostiky a léčby v posledních letech, stejně jako prodlužování těhotenství v důsledku předčasného prasknutí plodových obalů, však vytváří podmínky pro iatrogenní intrauterinní infekci.

Příznaky intrauterinní infekce

Téměř všechny intrauterinní infekce jsou charakterizovány podobným klinickým obrazem, včetně následujících komplexů symptomů:

• IUGR;
• kožní změny různého charakteru, žloutenka;
• hepatosplenomegalie (možná v kombinaci s hepatitidou);
• Poškození CNS od minimálních projevů až po meningitidu nebo meningoencefalitidu;
• poškození dýchacích cest;
• kardiovaskulární poruchy;
• poškození ledvin;
• hematologické abnormality ve formě anémie, trombocytopenie nebo hypertrombocytózy, neutropenie, poruchy srážlivosti krve.

Vrozená cytomegalovirová infekce

Jedna z nejčastějších intrauterinních infekcí (0,2-0,5 %). Vysoká frekvence intrauterinní CMV infekce je dána jejím širokým rozšířením v lidské populaci, které činí 20-95 % v závislosti na věku, sociálním postavení, úrovni materiální pohody a sexuální aktivitě.

Zdrojem infekce je nemocná osoba nebo vironosič. K přenosu dochází hlavně kontaktem, méně často vzdušnými kapénkami a alimentární cestou. Vrozená cytomegalovirová infekce se vyvíjí v důsledku prenatální (transplacentární) nebo intranatální infekce. Ve většině případů intrauterinní infekce je zdrojem patogena matka, která je nemocná CMV. Transfuzní přenos patogenu je možný při podávání krevních produktů infikovaných CMV plodu. Nejvyšší riziko intrauterinní infekce plodu CMV a rozvoje závažných forem onemocnění je zaznamenáno v případech, kdy je těhotná žena nemocná primární CMV. Výskyt primárních onemocnění během těhotenství je přibližně 1 %. Intrauterinní infekce plodu se vyskytuje v 30–50 % případů. Současně 5–18 % infikovaných dětí má manifestní formu intrauterinní infekce s těžkým průběhem a často fatálním koncem.

V případě rozvoje sekundárního infekčního onemocnění (reaktivace latentního perzistujícího CMV nebo infekce novým kmenem viru u žen séropozitivních na CMV) je riziko infekce plodu a rozvoje těžkých forem vrozené cytomegalovirové infekce výrazně nižší (nepřesahuje 2 %), což je dáno vznikem specifické imunity.

Důvody

Původcem této nitroděložní infekce je Cytomegalovirus hominis. Jedná se o virus obsahující DNA z čeledi Herpesviridae, patřící do skupiny „lidský herpesvirus-5“.

Patogeneze

V těle plodu se virus nerušeně šíří, proniká do buněk, kde se aktivně replikuje a tvoří dceřiné virové částice. Dceřiné viriony po opuštění infikované buňky ovlivňují sousední nepoškozené buňky. Buňky postižené CMV se hypertroficky zvětšují, jejich jádra se zvětšují. Taková buňka s velkým jádrem a úzkým proužkem protoplazmy se nazývá „soví oko“. Stupeň poškození plodu závisí na intenzitě reprodukce viru. V tomto případě jsou možné jak minimální projevy onemocnění (asymptomatické, subklinické formy), tak i závažné léze: embryo- a fetopatie, generalizované zánětlivé změny.

Klasifikace

Zobecněná forma.

Lokalizované formy:

• intelektuální;
• játra;
• plicní;
• ledvinová;
• smíšený.

Asymptomatická forma.

Příznaky

V případě prenatální infekce se klinický obraz onemocnění může projevit již při narození. Pozorují se následující příznaky:

• trombocytopenická purpura (76 %);
• žloutenka (67 %);
• hepatosplenomegalie (60 %);
• mikrocefalie (53 %);
• hypotrofie (50 %);
• předčasný porod (34 %);
• hepatitida (20 %);
• intersticiální pneumonie;
• encefalitida;
• chorioretinitida.

Ve vzácných případech, kdy je sekundární cytomegalovirová infekce u těhotné ženy doprovázena intrauterinní infekcí plodu, je vrozená CMV asymptomatická. V budoucnu se však u 5–17 % dětí mohou vyvinout neurologické změny, jako je senzorineurální hluchota, opožděný psychomotorický vývoj, drobné mozkové dysfunkce atd.

V případě intranatální infekce je průběh onemocnění do značné míry určen charakteristikami premorbidního stavu novorozence (zralost, donošenost, perinatální léze, stupeň projevu funkčních změn během adaptačního období atd.). Zároveň u předčasně narozených oslabených dětí se zatíženou perinatální anamnézou je klinická manifestace CMV možná již ve 3. až 5. týdnu života. Nejčastěji se pozoruje intersticiální pneumonie, možný je rozvoj prodloužené žloutenky, hepatosplenomegalie, anémie a dalších hematologických poruch.

Diagnostika

Virologické metody. Molekulární - detekce genomu CMV pomocí DNA hybridizace a PCR. Materiálem pro studium může být jakékoli biologické prostředí těla (krev, sliny, moč, tracheální laváž, mozkomíšní mok atd.).

Sérologický test (ELISA) se používá k detekci protilátek proti CMV a ke stanovení avidity protilátek.

Absolutními kritérii pro ověření diagnózy „vrozené CMV“ jsou detekce samotného patogenu (virémie), jeho genomu (DNA) nebo antigenů v krvi. Detekci genomu CMV v krvi a mozkomíšním moku lze interpretovat jako známku aktivního období intrauterinní CMV. Pokud je DNA viru detekována v buňkách jiných biologických prostředí, pak není možné jednoznačně posoudit období onemocnění.

Sérologické markery této intrauterinní infekce jsou méně spolehlivé. Detekce protilátek IgM v pupečníkové krvi, stejně jako v krvi novorozence, je však jedním z důležitých diagnostických kritérií. Potvrzení aktivního období vrozené CMV je také potvrzeno detekcí, spolu s anti-CMV IgM, zvýšeného titru nízkoavidních anti-CMV protilátek.

Detekce specifických anti-CMV IgM protilátek, stejně jako detekce 4násobného zvýšení titru v párových anti-CMV sérech nebo detekce sér s nízkou aviditou naznačuje aktivní (akutní) období infekce.

Zacházení

Indikací pro etiotropní léčbu je aktivní období manifestní formy onemocnění.

Vzhledem k vysoké toxicitě je užívání virostatických léků (ganciklovir, valganciklovir) u novorozenců nepřijatelné.

Lékem volby pro etiotropní léčbu intrauterinní infekce je lidský imunoglobulin proti cytomegaloviru (NeoCytotect). Forma uvolňování: 10 ml v lahvičce, roztok připravený k použití. NeoCytotect nelze míchat s jinými léky.

Způsob podání: intravenózně pomocí perfuzní pumpy. Jednorázová dávka je 1 ml/kg každých 48 hodin, dokud klinické příznaky nevymizí (obvykle 3–5 infuzí). Počáteční rychlost infuze je 0,08 ml/(kg h), po 10 minutách, pokud je lék dobře snášen, lze rychlost postupně zvyšovat až na maximum 0,8 ml/(kg h).

Kontraindikace pro použití:

• intolerance na lidský imunoglobulin;
• dědičné imunodeficience doprovázené absencí nebo prudkým poklesem koncentrace IgA. Otázka potřeby etiotropní léčby novorozenců
• s asymptomatickou vrozenou CMV infekcí nebyla definitivně vyřešena.

Vlastnosti péče a krmení:

• Seronegativní těhotné ženy by neměly mít možnost pečovat o dítě s vrozenou CMV infekcí;
• Krmení seronegativního novorozence darovaným mlékem od seropozitivní ženy není povoleno;
• V případě rozvoje CMV by séropozitivní žena neměla přestat kojit své dítě.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ambulantní pozorování

Děti s vrozenou CMV infekcí, stejně jako děti z rizikové skupiny, podléhají dispenzárnímu sledování. Riziková skupina zahrnuje novorozence od infikovaných matek a ženy s obtížnou porodnickou anamnézou. Dispenzární sledování provádí okresní pediatr a neurolog a v případě potřeby i další specialisté.

Děti s touto intrauterinní infekcí jsou sledovány po dobu jednoho roku, v chronické formě - po dobu 3 let, v reziduální formě, když jsou zjištěny vývojové vady - až do přechodu do adolescentní ordinace. Četnost vyšetření: při narození, v 1, 3, 6 měsících, poté - každých 6 měsíců.

U rizikových dětí se provádí dispenzární pozorování po celý rok s vyšetřeními při narození, 1., 3., 6. a 12. měsíci života.

Klinické a laboratorní sledování zahrnuje neurologické a audiologické vyšetření, ultrazvuk mozku a parenchymálních orgánů, hodnocení hematologických parametrů, biochemický rozbor krve, stanovení specifických protilátek proti CMV a imunogramové vyšetření.

Preventivní očkování u dětí s CMV se nedoporučuje po dobu jednoho roku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vrozená herpesová infekce

Výskyt neonatálního herpesu se pohybuje od 1/2500 do 1/60 000 novorozenců, přičemž prevalence herpes infekce u dospělé populace je 7–40 %. Klinické příznaky genitálního herpesu jsou pozorovány pouze u 5 % nakažených. U předčasně narozených dětí se vrozená herpes infekce (CHI) vyskytuje 4krát častěji než u donošených dětí. Nejvyšší riziko vzniku herpes infekce u novorozence je pozorováno v případech genitálního herpesu u těhotné ženy krátce před porodem (do 1 měsíce).

Zdrojem této nitroděložní infekce pro těhotnou ženu je nemocná osoba nebo vironosič. Cesty přenosu: kontaktní, sexuální a vzdušné. Prenatální infekce je možná (asi 5 % případů), častěji - intranatální infekce kontaktem se sekrety z genitálního traktu matky. Ženy s primární klinickou epizodou herpesu méně než 6 týdnů před porodem by měly rodit císařským řezem. Inkubační doba intranatální infekce je 3-14 dní.

Důvody

Tuto intrauterinní infekci způsobuje HSV typu 1 (labiální) nebo 2 (genitální). HSV typu 2 má v etiologické struktuře velký význam a typ 1 se podílí asi 10–20 %.

Patogeneze

Když HSV vstoupí do těla a cirkuluje v krvi, proniká do erytrocytů a leukocytů. Aktivně se množí v buňkách vnitřních orgánů a obchází kapilární bariéru diapedézou. Virus má schopnost způsobovat nekrózu tkání. Při dlouhodobé perzistenci patogenu v těle se onemocnění často opakuje. Při absenci specifické antivirové terapie je u novorozenců zaznamenána vysoká úmrtnost: u generalizovaných forem je to 80–90 %, s poškozením centrálního nervového systému 50 %. Míra invalidity je až 50 %.

Klasifikace

• Lokalizovaná forma s lézemi kůže a sliznic úst a očí.
• Zobecněná forma.
• Herpetická léze centrálního nervového systému (meningoencefalitida, encefalitida).

Příznaky

Lokalizovaná forma s lézemi kůže a sliznic úst a očí se vyskytuje u 20–40 % pacientů s neonatálním herpes virem a je charakterizována přítomností jednotlivých nebo více vezikulárních elementů na různých částech těla bez známek systémové zánětlivé reakce. Nejčastěji se objevují 5.–14. den života, ale v případě prenatální infekce jsou elementy detekovány od narození. Zpětný vývoj vezikul a proces jejich hojení trvá 10–14 dní.

U herpetických očních lézí se pozoruje keratokonjunktivitida, uveitida, chorioretinitida a dysplazie sítnice. Komplikace herpetické oční infekce: vřed rohovky, atrofie zrakového nervu, slepota.

Při absenci specifické léčby může lokalizovaná kožní forma u 50–70 % novorozenců vést k generalizaci procesu nebo k poškození centrálního nervového systému.

Generalizovaná forma se vyskytuje u 20–50 % případů. Klinické příznaky se obvykle objevují 5.–10. den života a dříve.

Je zaznamenáno postupné zhoršování stavu dítěte a závažné poruchy mikrocirkulace. Typické je poškození jater a nadledvin. Dále je zaznamenána zvětšená slezina, hypoglykémie, hyperbilirubinémie a syndrom DBC. Herpetická meningoencefalitida se vyskytuje v 50–65 % případů. Specifické vyrážky na kůži a sliznicích se objevují 2.–8. den od začátku onemocnění; 20 % pacientů nemá vyrážky.

Herpetická infekce CNS (meningoencefalitida, encefalitida) představuje asi 30 % případů. Příznaky se obvykle objevují ve 2.–3. týdnu života. Charakterizuje je zvýšení teploty, ztráta chuti k jídlu, letargie, následovaná epizodami zvýšené dráždivosti a třesu. Špatně kontrolované fokální a generalizované záchvaty se rychle rozvíjejí. Indexy mozkomíšního moku mohou být zpočátku v normálních mezích, poté je pozorováno zvýšení proteinu a lymfocytární nebo smíšená cytóza.

U 40-60 % pacientů s touto formou se na kůži a sliznicích nevyskytují žádné specifické herpetické vyrážky.

Diagnostika

• Kultivační metoda spočívá v izolaci viru z krve, mozkomíšního moku a obsahu váčků. Citlivost metody je 80–100 % a specificita 100 %.
• Detekce antigenů HSV metodou přímé imunofluorescence při vyšetření obsahu vezikul a šrotů z podezřelých oblastí kůže.
• PCR (s krví a vzorky mozkomíšního moku) pro detekci genomu HSV. Citlivost metody je 95 %, specificita 100 %.
• ELISA pro detekci virových antigenů v krvi, mozkomíšním moku, moči, obsahu nosohltanu atd.
• ELISA pro stanovení specifických antiherpetických protilátek v krevním séru.

Zacházení

U všech forem neonatální herpes infekce je indikována specifická antivirová terapie acyklovirem.

Léčivo: acyklovir.

• Způsob podání: intravenózní kapání, pomalá infuze.
• Frekvence podávání: 3krát denně každých 8 hodin.
• Dávkování: pro lokalizovanou formu - 45 mg/kg denně); pro generalizovanou meningoencefalitidu a meningoencefalitidu - 60 mg/kg denně).
• Délka léčby lokalizované formy je 10-14 dní, generalizované formy a meningoencefalitidy - nejméně 21 dní.
• Multicentrické studie provedené v posledních letech prokázaly vhodnost použití dávky 60 mg/kg/den pro léčbu lokalizované formy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vlastnosti krmení

Pokud se onemocnění u ženy vyvine, je nutné pokračovat v kojení, protože i při primární infekci je pronikání HSV do mléka nepravděpodobné. Výjimkou jsou případy, kdy se herpetické erupce nacházejí na hrudi matky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Výsledky

V případě časného podání antivirové terapie pro intrauterinní infekci je úmrtnost u generalizovaných forem nižší než 50 %, u meningoencefalitidy 14 %, frekvence neurologických komplikací se pohybuje v rozmezí 10–43 %, relapsy kožních projevů v prvních 6 měsících jsou pozorovány u 46 % dětí.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vrozená zarděnka

Četnost fetálních lézí závisí na gestačním věku. V období do 8. týdne těhotenství se infekční proces vyvine u 50–80 % plodů. Pokud je těhotná žena nakažena ve druhém trimestru, pak se nakazí maximálně 10–20 %; ve třetím trimestru jsou fetální léze vzácné.

Těhotná žena může onemocnět kontaktem s nemocnou osobou. Virus se přenáší kapénkami ve vzduchu. Virus se dostává k embryu nebo plodu transplacentárně.

Důvody

Původcem intrauterinní infekce je virus zarděnek, který patří mezi togaviry.

Patogeneze

Cytodestruktivní účinek viru se projevuje pouze v oční čočce a hlemýždi vnitřního ucha. Ve většině orgánů a tkání postižených virem zarděnek se významné morfologické změny nepozorují. Tyto patologické projevy jsou spojeny s potlačením mitotické aktivity buněk a zpomalením růstu buněčných populací. K narušení buněčného růstu dochází buď přímým působením reprodukujícího se viru, nebo poškozením genetického aparátu buňky.

Příznaky

Klasický syndrom vrozených zarděnek, Greggova triáda, je charakteristický:

• hluchota se vyvine u 50 % novorozenců, pokud byla matka nemocná v prvním měsíci těhotenství, u 14–25 %, pokud byla matka nemocná ve druhém nebo třetím měsíci těhotenství, a u 3–8 %, pokud k ní došlo v pozdějším stádiu;
• poškození očí (šedý zákal, mikroftalmie);
• srdeční choroby, vrozené vady (otevřený ductus arteriosus, stenóza plicní tepny, stenóza aorty, defekty septa).

Kromě klasického syndromu existuje rozšířený syndrom zarděnek, který zahrnuje mikrocefalii, poškození mozku (meningoencefalitidu), glaukom, iridocyklitidu, přítomnost oblastí depigmentované sítnice, intersticiální pneumonii, hepatosplenomegalii, hepatitidu atd. Typická je petechiální vyrážka na kůži (v důsledku trombocytopenie) a anémie.

Diagnostika

Virologická metoda - izolace viru z patologického materiálu.

ELISA se provádí k detekci specifických protilátek. Materiálem pro PCR je plodová voda, tkáň choriových klků, pupečníková krev a tkáň plodu.

Zacházení

Neexistuje žádná specifická léčba intrauterinní infekce. Provádí se symptomatická terapie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vrozená toxoplazmóza

Počet nakažených se pohybuje mezi 10–90 % v závislosti na místě bydliště a věku. Podle různých autorů je nakaženo 10–40 % lidí ve věku 18 až 25 let. Během těhotenství je toxoplazmózou původně nakaženo asi 1 % žen. Ve 30–40 % případů přenášejí patogen na plod. Nakažený je tedy 1 z 1000 plodů.

K infekci člověka dochází nejčastěji alimentární cestou při konzumaci syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa domácích a divokých zvířat. Méně často - kontaktem (například od kočky). Infekce je možná také krevní transfuzí nebo transplantací orgánů. K infekci plodu dochází placentou. Byly popsány případy infekce mateřským mlékem.

Důvody

Původcem intrauterinní infekce je intracelulární parazit z třídy Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogeneze

Infekce ženy toxoplazmózou v prvních 2 měsících těhotenství nevede k infekci plodu, zatímco onemocnění ve 3. až 6. měsíci je doprovázeno infekcí plodu ve 40 % případů a v 6. až 8. měsíci v 60 % případů. Pokud je plod infikován ve 3. měsíci těhotenství, probíhá onemocnění klinicky v 50 % případů, s infekcí ve 3. až 6. měsíci ve 25 % a v 6. až 9. měsíci téměř vždy probíhá sterálně nebo subklinicky. Po vstupu toxoplazmy do těla plodu postihuje především centrální nervový systém: nedostatečný vývoj mozkových hemisfér s mikrocefalií, poškození ependymu, výskyt adhezivního procesu s rozvojem hydrocefalu. Zaznamenává se rozvoj trombovaskulitidy s ložisky aseptické nekrózy, na jejichž místě se během resorpci tvoří mnohočetné dutiny a cysty. Někdy se pozoruje kalcifikace zánětlivých ložisek s tvorbou rozptýlených kalcifikací. V případě poškození oka se pozoruje fokální nekróza, produktivní zánět sítnice a cévní membrány. Typické je poškození jater ve formě intersticiální hepatitidy. Patologický proces postihuje slezinu, plíce, lymfatické uzliny a další orgány.

Klasifikace

• Akutní generalizovaná forma s hepatosplenomegalií a žloutenkou.
• Subakutní s příznaky encefalitidy nebo meningoencefalitidy.
• Chronická forma, projevující se postencefalickými defekty.

Příznaky

Vrozená toxoplazmóza se vyznačuje:

• prodloužená žloutenka;
• horečnaté stavy;
• kožní vyrážky různého charakteru;
• hepatosplenomegalie;
• obraz meningitidy, meningoencefalitidy;
• křeče;
• hydrocefalus;
• mikroftalmie, chorioretinitida, uveitida;
• kalcifikace v mozkové tkáni (při dalším vyšetření);
• lymfadenitida;
• kardiomyopatie neznámého původu.

Diagnostika

Přímá detekce toxoplazmy v obarvených krevních nátěrech, centrifugátu mozkomíšního moku a v nátěrech z punkce nebo biopsie lymfatických uzlin.

Sérologický test (ELISA) - detekce specifických protilátek proti toxoplazmě.

Zacházení

• Léky: kombinace pyrimethaminu a sulfonamidů. Dávky: pyrimethamin 1 mg/kg/den).
• Krátkodobě působící sulfonamidy: sulfadiazin 0,1 g/kg denně); sulfadimethoxin 25 mg/kg denně); sulfadimidin 0,1 g/kg denně).
• Frekvence: pyrimethamin - 2krát denně; sulfadiazin - 2krát denně; sulfadimethoxin - 1krát denně; sulfadimidin - 4krát denně.
• Aplikační schéma: pyrimethamin 5 dní + sulfanilamid 7 dní, 3 cykly s přestávkami 7-14 dní. V případě exacerbace chorioretinitidy, chronické formy ve stavu imunodeficience se kúra opakuje po 1-2 měsících.

Alternativní schéma

• Léky: kombinace (sulfadoxin + pyrimethamin) - fansidar.
• Dávky: vypočítáno na základě pyrimethaminu - 1 mg/kg/den).

Alternativní schéma

• Léky: makrolidy (spiramycin, roxithromycin, azithromycin) - při absenci poškození CNS.
• Dávky: spiramycin 150 000–300 000 IU/kg/den); roxithromycin 5–8 mg/kg/den); azithromycin 5 mg/kg/den).
• Frekvence: spiramycin - 2krát denně; roxithromycin - 2krát denně; azithromycin - 1krát denně.
• Dávkovací režim: spiramycin - 10 dní; roxithromycin - 7-10 dní; azithromycin po dobu 7-10 dní.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Vrozená listerióza

Výskyt vrozené listeriózy je 0,1 %. V lidské populaci je nosičství listeriózou v průměru 2,1 %. Perinatální úmrtnost na listeriózu se pohybuje od 0,7 do 25 %.

Patogen je rozšířen v některých typech půdy, zejména v zemědělských oblastech. Půda je zdrojem patogena pro zvířata, která se nakazí kontaminovanou vodou a krmivem. Listerie se do lidského těla dostávají převážně alimentární cestou prostřednictvím kontaminovaných produktů (mléko a mléčné výrobky, maso zvířat a ptáků, zelenina, mořské plody atd.). Listerie se mohou množit v produktech skladovaných v chladničce.

Existují transplacentární a intranatální cesty infekce plodu.

Důvody

Intrauterinní infekci způsobuje Listeria monocytogenes, grampozitivní tyčinka patřící do čeledi Corynebacterium.

Patogeneze

Pokud je těhotná žena infikována Listerií, je infikován i plod, pozoruje se zánět s rozvojem septicko-granulomatózního procesu. V případě transplacentární infekce je plod postižen poškozením plic nebo generalizovanou formou intrauterinní infekce. V případě intranatální infekce je nejčastěji diagnostikováno poškození CNS. Specifické granulomy se nacházejí téměř ve všech orgánech.

Příznaky

Klinické příznaky intrauterinní infekce se objevují 2.–4. den života (v případě transplacentární infekce) nebo po 7. dni (v případě intranatální infekce). Celkový stav dětí je závažný. Typické jsou projevy pneumonie, syndromu těžké respirační tísně a meningitidy nebo meningoencefalitidy. Typické jsou kožní vyrážky různého charakteru: uzlíky, papuly, růžovka, méně často krvácení. Podobné elementy se mohou nacházet v hltanu; určují se také vředy na ústní sliznici. Možná je žloutenka, hepatosplenomegalie, srdeční poruchy.

• Diagnostika
• Biologický test. Zvířata jsou infikována materiálem od pacientů (v současné době se téměř nepoužívá).
• Bakteriologická metoda - výsev plodové vody, pupečníkové krve, mekonia, mozkomíšního moku a krve novorozence na živná média.
• Sérologické metody (RSC, RPGA) - stanovení titru specifických protilátek proti listerióze, studium titru v čase.
• Detekce RNA Listeria monocytogenes v biologických tekutinách pomocí PCR je vysoce specifická diagnostická metoda.

Zacházení

• Léky: ampicilin.
• Dávky: 200–400 mg/kg/den).
• Frekvence podávání: 3krát denně.
• Délka terapie: 2-3 týdny.

V závažných případech se používá ampicilin + aminoglykosidy (gentamicin).

• Dávky: ampicilin 200–400 mg/kg/den); gentamicin 5–8 mg/kg/den).
• Frekvence podávání: ampicilin - 3krát denně; gentamicin - 2krát denně.
• Délka léčby: ampicilin po dobu 2-3 týdnů; gentamicin po dobu 7-10 dnů.

Alternativní schéma:

• Benzylpenicilin 100 000–200 000 IU/kg denně) + gentamicin 7,5 mg/kg denně); azlocilin 50–100 mg/kg denně); amoxicilin + kyselina klavulanová 25–35 mg/kg denně).
• Frekvence podávání: benzylpenicilin - 4-6krát denně; azlocilin - 2-3krát denně; amoxicilin + kyselina klavulanová - 2-3krát denně.
• Délka terapie: 3-4 týdny.

Nebo:

• Léky: makrolidy (spiramycin, roxithromycin, azithromycin) - při poškození CNS.
• Dávky: spiramycin 150 000–300 000 IU/kg/den); roxithromycin 5–8 mg/kg/den); azithromycin 5–10 mg/kg/den).
• Frekvence: spiramycin a roxithromycin - 2krát denně; azithromycin - 1krát denně.
• Délka léčby: 3–4 týdny.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Vrozené chlamydie

Původce intrauterinní infekce je široce rozšířený. Chlamydie infikují 6-7 % dětí. Intrauterinní úmrtí plodu v důsledku vrozených chlamydií je pozorováno v 5,5-14,4 % případů. Frekvence infekce u těhotných žen je 10-40 %.

K infekci dochází převážně intranatálně, vzácně - prenatálně v posledních týdnech těhotenství. K infekci pravděpodobně dochází při polknutí plodové vody nebo při jejím vniknutí do dýchacích cest plodu.

Důvody

Toto onemocnění je způsobeno mikroorganismy; izolovanými v samostatném řádu Chlamydiaceae, rodu Chlamydia. Ten zahrnuje čtyři druhy.

• Chlamydia psittaci u lidí obvykle způsobuje zápal plic, encefalitidu, myokarditidu, artritidu a pyelonefritidu.
• Chlamydiová pneumonie způsobuje akutní respirační infekce a mírný zápal plic u dospělých.
• Chlamydia trachomatis se vyskytuje pouze u lidí, bylo identifikováno 18 antigenních variant (serotypů) tohoto mikroba. Serotypy A, B, C jsou původci trachomu.
• Chlamydia ресоrum - popsána u ovcí a skotu. Podobná jako Chlamydia psittaci. Úloha v patogenezi lidských onemocnění není známa.

Primární epidemiologický význam má Chlamydia trachomatis, méně často Chlamydia pneumoniae. Mikroskopicky se chlamydie jeví jako malé gramnegativní koky. Nejsou schopny růst na umělých médiích, takže bakteriologická diagnostika onemocnění je nemožná. Chlamydie mají afinitu k válcovému epitelu (močová trubice, cervikální kanál, spojivka, průdušky, plíce), stejně jako k dlaždicobuněčnému epitelu, lymfocytům a neutrofilním leukocytům.

Patogeneze

Když se chlamydie dostanou do těla plodu, rychle se množí. Zvýšená sekrece faktoru nekrózy nádorů (TNF), destrukce poškozených epiteliálních buněk, zvýšený metabolismus kyseliny arachidonové a změny v syntéze prostaglandinů přispívají k narušení mikrocirkulace v mozku, plicích a dalších orgánech. Vzhledem ke zvláštnostem biologického cyklu chlamydií (délka celého reprodukčního cyklu je 48–72 hodin) a morfofunkční zralosti novorozence dochází k rozvoji lokální zánětlivé reakce často pomalu, až po 2–3 týdnech života.

Příznaky

Příznaky intrauterinní infekce se obvykle objevují 5. až 10. den života. V tomto případě je zaznamenáno převážné poškození dýchacích cest. Pozoruje se ucpaný nos, potíže s dýcháním nosem a řídký výtok hlenu z nosu. Respirační chlamydie se často projevují jako pneumonie, méně často jako atelektáza, bronchiolitida a záď. Charakteristickým znakem je také otok lymfatických uzlin a poškození sliznic. Společné rysy klinických projevů vrozených chlamydií:

• bilaterální pneumonie;
• zánět pohrudnice;
• hnisavý zánět spojivek;
• encefalopatie vaskulárního původu;
• vulvovaginitida, uretritida;
• myokarditida;
• enteropatie.

Klinické projevy při konvenčních léčebných režimech dlouhodobě nezmizí a s věkem dítěte se zhoršují. V celkovém krevním testu se objevuje normochromní anémie, sklon k trombocytopenii, neutrofilní leukocytóza, monocytóza a eozinofilie.

Chlamydiová konjunktivitida novorozenců se objevuje v prvním, méně často ve druhém týdnu po narození a projevuje se slepením očních víček po spánku, hojným hnisavým výtokem ze spojivkového vaku, zarudnutím a otokem spojivky. Při absenci terapie onemocnění nabývá vleklého průběhu se střídavými obdobími útlumu a exacerbace zánětlivého procesu.

Chlamydiová pneumonie u novorozenců se rozvíjí v 1. až 4. měsíci života. Probíhá bez zvýšení tělesné teploty a je charakterizována letargií dítěte, ztrátou chuti k jídlu, záchvaty černého kašle (křečovitý, spastický), dušností, cyanotickou kůží a přítomností vlhkého a suchého sípání v plicích. Často se spolu s pneumonií vyvíjí i pleuritida. Onemocnění má vleklý průběh. V polovině případů je pneumonie kombinována se zánětem spojivek.

Otitis media je zánět středního ucha. U novorozenců se projevuje bolestí ucha na pozadí zvýšené tělesné teploty. Bolest se zhoršuje při sání, což se projevuje náhlým pláčem dítěte během krmení. Akutní zánět středního ucha u novorozenců často zůstává pro okolí nepovšimnut, až do objevení se hnisavého výtoku ze zevního zvukovodu. Při těžkém zánětu středního ucha dítě špatně spí, často se budí, je neklidné, křičí, otáčí hlavu, odmítá kojení.

Chlamydiové léze gastrointestinálního traktu u novorozenců jsou způsobeny vniknutím mikroorganismů při požití infikované plodové vody. Po narození se u dětí vyskytuje zvýšená regurgitace potravy, zvracení, nadýmání a opruzeniny.

Diagnostika

Provádí se ELISA a PCR.

Zacházení

Léky: makrolidy.

• Dávky: spiramycin 150 000–300 000 IU/kg/den); roxithromycin 5–8 mg/(kg/den); azithromycin 5–10 mg/(kg/den); josamycin 30–50 mg/(kg/den); midekamycin 30–50 mg/(kg/den); klarithromycin 7,5–15 mg/(kg/den).
• Frekvence: spiramycin - 2krát denně; roxithromycin - 2krát denně; azithromycin - 1krát denně; josamycin - 3krát denně; midekamycin - 2-3krát denně; klarithromycin - 2krát denně.
• Dávkovací režim: nejméně 3 týdny.
• Kombinace s imunokorekční terapií.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Vrozená mykoplazmóza

V současné době je známo 6 druhů mykoplazmat, které způsobují lidská onemocnění: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (izolovaný u pacientů s AIDS). V současné době se počet onemocnění způsobených mykoplazmaty výrazně zvýšil. Mycoplasma genitalium má nejvýraznější patogenní potenciál. Pomocí speciální struktury (organel) se buňky mykoplazmatu přichytávají k erytrocytům a dalším buňkám. Mycoplasma genitalium je častěji detekována u homosexuálů (30 %) než u heterosexuálních mužů (11 %). Mycoplasma hominis je méně patogenní, ale mnohem častěji se vyskytuje v infekčních procesech urogenitálního systému. U žen je mnohem častěji detekována v zánětlivých procesech než u mužů. Mycoplasma pneumoniae je původcem primární pneumonie u lidí a způsobuje intrauterinní infekci. K infekci dochází prenatálně a intranatálně. U těhotných žen je patogen detekován ve 20–50 % případů.

Důvody

Intrauterinní infekci způsobuje mykoplazma, která patří do třídy Mollicutes z čeledi Mycoplasmataceae. Tato čeleď se dělí na 2 rody: rod Mycoplasma, který zahrnuje asi 100 druhů, a rod Ureaplasma, který zahrnuje 2 druhy (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogeneze

Když se mykoplazma dostane do těla plodu, postihuje téměř všechny orgány; specifické změny se vyskytují v centrálním nervovém systému, plicích, játrech a ledvinách. Často se rozvíjí generalizovaný proces.

Příznaky

Toto onemocnění je charakterizováno:

• intersticiální bilaterální pneumonie (kašel, mírná dušnost, málo fyzikálních nálezů);
• hepatosplenomegalie;
• meningitida, meningoencefalitida;
• lymfadenopatie;
• horečka.

Klinické příznaky se objevují s věkem dítěte. Obecný krevní test ukazuje normochromní anémii, žádnou leukocytózu a výraznou neutrofilii, může se vyskytnout eozinofilie, monocytóza, trombocytóza, střídavá

Diagnostika

Izolace mykoplazmat v materiálu z patologických ložisek pomocí světelné mikroskopie, fázově kontrastní mikroskopie nebo imunofluorescence. Tato metoda je vysoce přesná. Problém však spočívá v tom, že podmínky pro kultivaci mykoplazmat jsou poměrně složité a vyžadují speciální živné médium. Kromě toho je nutné nejen stanovit přítomnost mykoplazmat v těle pacienta (téměř každý je má v různém množství), ale také určit typ a množství patogenu, jakož i charakteristiky jeho vlivu na tělo konkrétní osoby.

Sérologické reakce (ELISA, RSC, RPGA). Za diagnostické je považováno 4násobné zvýšení titru.

Provádí se PCR diagnostika.

Zacházení

Mycoplasma hominis

• Dávky: josamycin a midekamycin 30–50 mg/(kg x den).
• Frekvence: josamycin - 3krát denně; midekamycin - 2-3krát denně.
• Dávkovací režim: nejméně 3 týdny.

Mycoplasma pneumoniae

Léky: makrolidy.

• Dávky: erythromycin 20–40 mg/(kg/den); spiramycin 150 000–300 000 IU/kg/den); roxithromycin 5–8 mg/(kg/den); azithromycin 5 mg/(kg/den); josamycin 30–50 mg/(kg/den); midekamycin 30–50 mg/(kg/den); klarithromycin 15 mg/(kg/den).
• Frekvence: erythromycin - 4krát denně; spiramycin - 2krát denně; roxithromycin - 2krát denně; azithromycin - 1krát denně; josamycin - 3krát denně; midekamycin - 2-3krát denně; klarithromycin - 2krát denně.
• Dávkovací režim: nejméně 3 týdny.

V případě poškození centrálního nervového systému se fluorochinolony používají z vitálních indikací.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Diagnostika

Diagnóza intrauterinní infekce je založena na izolaci samotného patogenu, stanovení jeho genomu, antigenů nebo specifických protilátek.

Kultivační metoda (virologická, bakteriologická) je izolace patogena ze studovaného patologického materiálu a jeho identifikace. Virologická metoda se v praxi téměř nepoužívá kvůli své pracnosti a délce studie. Není vždy možné identifikovat bakteriální patogen.

Imunofluorescenční metoda je založena na použití luminiscence k detekci reakce antigen-protilátka, která probíhá na povrchu buněk nebo tkáňových řezů.

Přímá imunofluorescence se používá k detekci antigenů patogenů ve studovaném patologickém materiálu.

Nepřímá imunofluorescence se používá k detekci protilátek proti patogenu v testovaném materiálu.

Sérologické vyšetření novorozence by mělo být provedeno před zavedením krevních produktů se současným sérologickým vyšetřením matky metodou párového séra v intervalech 14-21 dnů. Sérokonverze je pozorována po klinických projevech onemocnění a objevení se přímých markerů patogenu (DNA nebo antigenů) v krvi. Pokud se u plodu vyvine imunologická tolerance k antigenům patogenu, je možná nedostatečná specifická imunitní odpověď. Následující metody jsou klasifikovány jako sérologické.

Nejslibnější je enzymatický imunotest (ELISA), který se používá k detekci specifických protilátek a působí jako markery imunitní odpovědi. Detekce protilátek indikuje aktivní průběh infekčního procesu. Samotná detekce neumožňuje charakterizovat dobu trvání onemocnění. Protilátky této třídy, které se objevují po akutní fázi infekčního procesu, se syntetizují i po zotavení po dlouhou dobu. Kromě toho jsou schopny proniknout placentární bariérou a objevit se u novorozence. Pokud titr při narození odpovídá mateřskému titru nebo je nižší než jeho úroveň a při opakovaném vyšetření po 3–4 týdnech klesá 1,5–2krát, pak byly titry zjištěné u dítěte s největší pravděpodobností mateřské. ELISA se provádí paralelně se stanovením avidity protilátek, protože stupeň avidity může nepřímo charakterizovat dobu a závažnost infekčního procesu. Detekce protilátek s nízkou aviditou indikuje probíhající nebo nedávno prodělané onemocnění a detekce protilátek s vysokou aviditou umožňuje vyloučit aktivní fázi infekčního procesu.

Reakce fixace komplementu (CFR) umožňuje určit protilátku podle známého antigenu nebo antigen podle známé protilátky na základě schopnosti protilátek obsažených v imunitních komplexech vázat se na komplement.

Pasivní hemaglutinační reakce (PHA). Provádí se za použití erytrocytů nebo neutrálních syntetických materiálů s adsorbovanými antigeny nebo protilátkami na jejich povrchu. K aglutinaci dochází po přidání odpovídajících sér nebo antigenů.

Molekulární metody. Identifikace genomu patogenu pomocí DNA hybridizace a polymerázové řetězové reakce (PCR).