Intramedulární nádor míchy

Mezi mnoha spinálními neoplazmaty se často vyskytují intramedulární nádory míchy, které jsou ve většině případů reprezentovány gliomy a o něco méně často lipomy, teratomy a dalšími nádorovými procesy. Vyskytují se mezi nimi i nízko maligní procesy.

Prevalence intramedulárních nádorů je relativně malá - ne více než 8 % mezi všemi takovými patologií centrálního nervového systému. Onemocnění se vyvíjí na podkladě míšní hmoty, může být lokalizováno v hranicích míchy nebo zasahovat za parenchym. Zablokování toku likvoru může přispět ke vzniku píštěle. Techniky chirurgické korekce problému se neustále zlepšují: chirurgové stále častěji používají mikrochirurgické nástroje, chirurgické laserové přístroje, plánují zákroky s vizualizací a MRI. Nicméně řešení intramedulárních nádorů míchy je náročný proces i pro moderní chirurgii. [ 1 ]

Epidemiologie

Intramedulární nádor míchy je relativně vzácný jev. Podle různých statistických údajů se jeho výskyt pohybuje od 3 do 8 % mezi všemi nádorovými procesy postihujícími centrální nervový systém a až do 19 % mezi všemi cerebrospinálními neoplazmaty.

Intramedulární tumor se vyvíjí z míšní hmoty. Často roste lokálně a neopustí piální membránu míchy, může tvořit exofytickou bouli na povrchu mozku nebo se šířit do okolních tkání a zasahovat do subdurálního prostoru.

U většiny pacientů se intramedulární nádory nacházejí v krční míše. Převážná většina těchto nádorů (sedm z deseti) jsou gliomy vytvořené na bázi gliových mozkových buněk. Mezi gliomy patří nejčastější:

• Astrocytomy (častější u pediatrických pacientů);
• Ependymomy (postihují převážně lidi středního a staršího věku).

Vědci se léčbou intramedulárních nádorů zabývají již více než století. Operace se však dlouho prováděly bez většího úspěchu: hlavním zaměřením těchto zákroků byla disekce tvrdé pleny mozkové (dura mater) za účelem odstranění nadměrného tlaku na míšní kanál. Úplné odstranění patologického ložiska nepřipadalo v úvahu. Teprve asi před padesáti lety začali neurochirurgové ve své praxi používat mikrochirurgické nástroje, ultrazvukovou a laserovou technologii a magnetickou rezonanci. To umožnilo přesně naplánovat chirurgický postup a odstranit i tak složité novotvary. [ 2 ]

Příčiny intramedulární míšní nádor.

Spolehlivé příčiny intramedulárních nádorů míchy jsou stále neznámé, ačkoli odborníci již identifikovali některé rizikové faktory pro rozvoj onemocnění. Je třeba mít na paměti, že gliové neoplazmy se často vyvíjejí z nádorových metastáz, které se přesunuly z jiných orgánů a teprve po chvíli se nacházejí v nervových tkáních. [ 3 ]

• Vystavení ionizujícímu záření (včetně záření během radioterapie);
• Přítomnost podobných patologií v rodině (blízkí příbuzní);
• Vliv potenciálních karcinogenů (pesticidy, polyvinylchlorid atd.);
• Slabý imunitní systém;
• Dědičná onemocnění (Lynchův, Li-Fraumentiho, Turcotův, Cowdenův syndrom, neurofibromatóza typu I a II).

Rizikové faktory

Většina lidí si je vědoma rizikových faktorů spojených s rozvojem maligních nádorových procesů. Patří mezi ně kouření, špatná výživa, vystavení chemickým látkám a záření, dědičná predispozice, hyperinsolace atd. [ 4 ]

Novotvar se může primárně vyvinout v páteřních strukturách nebo metastázovat do páteře z jiných orgánů. Páteř má dobře vyvinutý oběhový systém a maligní buňky se do ní mohou snadno dostat krevním oběhem z jiných mateřských ložisek.

Pro ženy je obzvláště důležité pravidelné vyšetření prsou a cytologické stěry k odhalení rakoviny děložního čípku. Všechny pacientky by měly podstupovat pravidelnou fluorografii, krevní a stoliční testy (na skrytou krev k odhalení rakoviny tlustého střeva).

Dalším častým rizikovým faktorem jsou poranění páteře, deformity a vrozené vady. [ 5 ]

Patogeneze

Intramedulární nádory se liší v závislosti na typu míšní hmoty:

• Gliomy:
  • Astrocytom;
  • Ependymom;
  • Oligodendrogliom;
  • Oligoastrocytom.
• Cévní neoplazmy:
  • Kavernom;
  • Hemangioblastom.
• Tukové a dermoidní nádory, neurinomy, teratomy, lymfomy, cholesteatomy, schwannomy.

Lokalizace patologických formací se také liší:

• Medulocervikální oblast;
• Cervikální, cervikotorakální oblast;
• Hrudní oblast;
• Bederní páteř;
• Epikonus a konus.

Intramedulární nádor může metastázovat samostatně nebo být metastázou jiných nádorových procesů (zejména rakoviny prsu nebo plic, rakoviny ledvinových buněk, melanomu atd.). [ 6 ]

Růst novotvaru může být difúzní nebo lokalizovaný.

Při difúzním nebo infiltrativním šíření není jasná hranice s mozkomíšními strukturami a může být postižen jeden nebo více segmentů míchy. Takové šíření je charakteristické pro glioblastom, astrocytom a oligodendrogliom.

Při fokálním růstu se ložisko rozbíhá do 1–7 segmentů mozkomíšního moku, ale ve všech případech existuje jasná hranice se zdravými míšními strukturami, což usnadňuje kompletní resekci patologie. Takový růst je typický pro většinu ependymomů, stejně jako pro kavernózní angiomy, lipomy a neurinomy, hemangioblastomy a teratomy. [ 7 ]

Symptomy intramedulární míšní nádor.

Intramedulární nádor míchy se vyvíjí relativně pomalu, s postupným zhoršováním symptomů po dlouhou dobu, kdy se projeví nevyjádřené, „vymazané“ příznaky. Podle obecných statistických údajů se po objevení prvních příznaků jen málo pacientů okamžitě obrací na lékaře. Obvykle se tak stává nejdříve po několika měsících nebo dokonce letech. Průměrná doba kontaktování lékaře je asi 4–5 let.

První příznaky obvykle (v 70 % případů) začínají syndromem bolesti, který začíná obtěžovat v oblasti postiženého segmentu páteře. Hlavní charakteristiky bolesti jsou prodloužené, bolestivé, neakutní, difúzní, častěji noční, s tendencí ke zhoršení vleže.

Každý desátý pacient má radikulární bolest: ostrou, pálivou, „střelivou“, vyzařující do dolní části těla a končetin. V některých případech dochází ke zhoršení ve formě senzorických poruch – postižena je především hmatová a polohová citlivost. Pacienti zaznamenávají svalovou slabost dolních končetin, hypertonicitu až svalovou atrofii. Pokud je patologické ložisko lokalizováno v krční a hrudní páteři, dominují pyramidální poruchy (změny tonusu, hyperreflexie).

Klinické projevy závisí na místě postižení míchy intramedulárním tumorem. Například u medulocervikálního ložiska jsou zaznamenány mozkové příznaky:

• Klinika zvýšeného intrakraniálního tlaku;
• Zrakové postižení;
• Ataxie.

Intramedulární tumor krční míchy se projevuje neustálou bolestí v okcipitální části hlavy, která se nakonec vyvine v senzorické poruchy, parézu jedné z horních končetin. Dále se zvyšuje riziko vzniku dolní paraparézy a dysfunkce pánevních orgánů (typičtější pro pozdní stádia onemocnění).

Hrudní intramedulární nádor míchy často začíná mírným zakřivením páteře (častěji skolióza). Postupem času se objevuje bolest a napětí (tonus) paravertebrálního svalstva. Pohyb se stává omezeným a nepohodlným. Z poruch smyslového vnímání se zaznamenávají zejména dysestezie a parestézie. [ 8 ]

Pacientky s epikonickými nebo kuželovitými intramedulárními tumory mají dřívější dysfunkci pánevních orgánů a změněnou citlivost třísel.

Mezi nejčastější příznaky patří:

• Bolest zad (zhoršuje se vleže, zvyšuje se při kašli, kýchání, namáhání, má tendenci vyzařovat a není eliminována analgetiky);
• Senzorické poruchy (zejména výrazné v končetinách);
• Poruchy motoriky (svalová slabost, potíže s chůzí, chlad v končetinách, inkontinence moči a stolice, svalová paréza a paralýza, svalové záškuby).

Etapy

Intramedulární tumor se vyvíjí postupně a prochází třemi vývojovými stádii: segmentální, kompletní transverzální míšní léze a radikulární bolestivé stádium.

Intramedulární nádory vznikají na podkladě šedé míšní hmoty. Segmentální stadium je způsobeno výskytem disociovaných segmentálních poruch povrchové citlivosti podle úrovně lokalizace novotvaru.

Stádium úplné transverzální spinální léze začíná, když patologické ložisko prorůstá do bílé hmoty. Segmentální senzorické poruchy jsou nahrazeny vodivými, objevují se motorické a trofické poruchy a dochází k dysfunkci pánevních orgánů.

Fáze radikulární bolesti je charakterizována výstupem novotvaru za hranice míchy. Dochází k prorůstání do kořenů, což je doprovázeno výskytem radikulární bolesti.

Komplikace a důsledky

Komplikace způsobené intramedulárním nádorem míchy lze rozdělit do několika skupin:

• Nestabilita páteře, neschopnost vykonávat podpůrné činnosti, včetně chůze a stání.
• Komplikace spojené s kompresí páteřních struktur a nervů (bolest, slabost končetin, úplná a neúplná paralýza, dysfunkce pánevních orgánů).
• Komplikace spojené s nutností delšího klidu na lůžku (trombóza, městnavý zápal plic, urogenitální infekce atd.).
• Intraoperační a pooperační komplikace spojené s křížením nervových struktur, porušením integrity pánevního dna, poškozením velkých cév, ztrátou krve, perforací, infekcí atd.

Pacienti mají často poruchy citlivosti v oblasti třísel a dolních končetin, potíže s chůzí, narušené jsou sexuální a močové funkce a defekace.

Diagnostika intramedulární míšní nádor.

Všechny případy intramedulárních nádorů míchy využívají komplexní diagnostický přístup, který zahrnuje postupy, jako například:

• Neurologické vyšetření: na základě klinických symptomů a stížností pacienta může neurolog mít podezření na přítomnost určité patologie.
• Rentgen páteře: není dostatečně informativní metoda, ale umožňuje potvrdit podezření na nádorový proces.
• Analýza mozkomíšního moku: umožňuje vyloučit zánětlivé jevy v mozkomíšních strukturách.
• Elektromyografie, diagnostika evokovaných potenciálů: pomáhají odhalit zjevné neurologické poruchy a sledovat je v dynamice.
• Počítačová tomografie: pomáhá identifikovat intramedulární nádor a odlišit ho od jiných podobných patologií.
• Magnetická rezonance: poskytuje kompletní informace o typu ložiska, jeho lokalizaci a distribuci, umožňuje určit léčebnou taktiku.
• Spinální angiografie: umožňuje diferenciaci s cévními neoplazmaty.

Kromě toho se v rámci obecných klinických vyšetření provádějí krevní a močové testy. Krev může být odebrána k posouzení hladiny onkomarkerů.

Instrumentální diagnostika může být co nejinformativnější, ale konečná diagnóza intramedulárního tumoru se stanoví až po histologickém vyšetření tkání, které jsou během operace odebrány. [ 9 ]

Diferenciální diagnostika

Analýza mozkomíšního moku umožňuje vyloučit zánětlivé procesy - zejména myelitidu a také hematom míchy. Přítomnost intramedulárního tumoru je indikována přítomností disociace protein-buňka a intenzivní albuminózou (bolestivá převaha proteinových látek). Rakovinné buňky se v mozkomíšním moku nacházejí jen zřídka.

Před několika desetiletími byla myelografie obzvláště běžným diagnostickým postupem. Dnes ji téměř zcela nahradily tomografické metody. Například CT pomáhá odlišit intramedulární tumor od cystické masy, hematomyelie nebo syringomyelie a také odhalit kompresi míchy.

K diferenciaci se používá také magnetická rezonance. T1 režim pomáhá rozlišit mezi solidními útvary a cystami, zatímco T2 režim je účinný v souvislosti s mozkomíšním mokem a cystami. Doporučuje se provádět vyšetření s použitím kontrastních látek. [ 10 ]

Léčba intramedulární míšní nádor.

Vzhledem k tomu, že intramedulární tumor je považován za relativně vzácnou patologii, odborníci nemají vědecky podložené a prokázané účinné léčebné taktiky. Proto je léčebný plán individualizován s ohledem na názor odborníků a lékařský konsenzus.

Pacientům s asymptomatickým průběhem onemocnění (pokud je intramedulární tumor detekován náhodně během magnetické rezonance) je předepsáno dynamické sledování a pravidelná magnetická rezonance každých šest měsíců. Neurologické příznaky nebo příznaky progrese nádoru na magnetické rezonanci jsou považovány za indikaci k chirurgické radioterapii.

Ve všech ostatních případech by měl být první zjištěný intramedulární tumor chirurgicky odstraněn. Postup operace je následující:

• Radikální resekce u omezených novotvarů, jako je ependymom, piloidní astrocytom, hemangioblastom;
• Maximalizujte redukci objemu u infiltrativních neoplazmat, jako je astrocytom, anaplastický astrocytom, ganglioastrocytom a glioblastom.

Žádný chirurgický zákrok by neměl poškodit funkční stav pacienta.

Chirurgická léčba se provádí na neurochirurgické klinice (oddělení), nejlépe s možností neurofyziologického zobrazování formou motorických evokovaných potenciálů. Operační chirurg by měl mít zkušenosti s neuroonkologickými operacemi páteře a míchy. U dětských pacientů se přístup provádí laminotomií nebo laminoplastikou.

V pooperačním období se pacientovi podávají steroidní léky (dexamethason) ve formě intramuskulárních injekcí přibližně šestý den po zákroku. Průměrná dávka pro dospělého je 16 mg denně, vysazování léku je postupné. [ 11 ]

Po operovaných nádorech horní části krční páteře nebo cerviko-medulárních neoplaziích tráví pacient prvních 24 hodin na neurologické jednotce intenzivní péče.

Rehabilitační opatření se zahajují co nejdříve, jakmile je patrný ústup bolesti páteře. Monitorování magnetickou rezonancí k určení účinnosti operace se provádí 24 hodin nebo již 4-6 týdnů po zákroku.

Účinnost radiační expozice u intramedulárních nádorů nebyla prokázána. Radiace způsobuje poškození míchy, která je na ni citlivější než mozkové struktury. Vzhledem k tomu specialisté preferují bezpečnější a účinnější chirurgický zákrok, i když složitější. [ 12 ]

Chirurgická léčba

Pacienti s intramedulárním nádorem míchy podstupují laminektomii, která zahrnuje odstranění obratlového oblouku. Tím se rozšíří kanálková dutina, eliminuje se komprese a zároveň se zpřístupní míšní struktury.

Endofytické masy jsou indikací k myelotomii - obnažení míchy, a exofytické se odstraňují postupným prohlubováním.

První fáze odstranění nádoru zahrnuje koagulaci cév, které jej vyživují. Nádorová tkáň je radikálně odstraněna pomocí ultrazvukového vyšetření. Je nutné hledat případné zbývající částice nádoru. Operace je dokončena sešitím tvrdé pleny mozkové, zajištěním spondylózy a fixací obratlů šrouby a dlahami. Hemangioblastomy se odstraňují pomocí cévní embolizace. [ 13 ]

Ložiskové novotvary jsou vhodnější k radikálnímu odstranění, na rozdíl od difúzních novotvarů, které lze ve většině případů odstranit pouze částečně.

Nejčastějším pooperačním problémem je mozkový edém, který zhoršuje neurologický obraz. U pacientů s medulocervikálními ložisky existuje zvýšené riziko dislokace s proniknutím mozkové tkáně do okcipitálního foramen a následného úmrtí.

U většiny pacientů v pooperačním období neurologické příznaky odezní během 7–14 dnů. Pokud se jedná o těžkou neurologickou insuficienci, tento interval se prodlužuje až na 21 dnů. V některých případech neurologické poruchy nabývají stabilního průběhu. [ 14 ]

Léky

V rámci paliativní léčby, zaměřené na zmírnění utrpení pacienta a zlepšení kvality jeho života, jsou v případech, kdy jsou radikální metody nemožné nebo nevhodné, předepisovány léky proti bolesti, protizánětlivé a další léky v závislosti na indikacích.

Seznam nejčastěji používaných léků je uveden v tabulce níže:

Neopioidní analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky
Diklofenak sodný	Dávkování po dobu 2 týdnů je 56 tablet po 50-75 mg nebo 28 ampulí.	Léky se předepisují s ohledem na gastrointestinální a kardiovaskulární riziko. Doporučuje se současné užívání antacid a protivředových léků.
Ibuprofen	200–400 mg třikrát denně po dobu 14 dnů
Paracetamol	500 mg 3–5krát denně
Ketoprofen	Dávkování po dobu 2 týdnů je 14-42 kapslí, 28 ampulí nebo 28 čípků.
Opioidní analgetika
Tramadol	50 mg, 1–3krát denně, dle uvážení lékaře	Časté nežádoucí účinky: snížená srdeční frekvence, nevolnost, zácpa, bronchospasmus, bolest hlavy, zvýšené pocení. Dlouhodobé užívání může vést k závislosti na lécích a abstinenčním příznakům.
Morfium	Ve formě injekčního roztoku v ampulích 1% 1 ml, dle individuálního schématu
Trimepyridin	Ve formě injekčního roztoku v ampulích 1-2% po 1 ml, dle individuálního schématu
Hormonální látky
Dexamethason	Jako injekční roztok 4-8 mg/ml dexamethason-fosfátu (dinatrium sůl), ampule o objemu 2 ml	Lék se používá opatrně, zejména pokud je pacient náchylný k trombóze.
Antiemetika
Metoklopramid	Ve formě injekčního roztoku 0,5%, 10 mg/2 ml, 5 mg/ml nebo tablet o hmotnosti 10 g, dle individuálně sestaveného schématu.	Způsobuje ospalost, někdy extrapyramidové poruchy.
Prášky na spaní a anxiolytika
Diazepam	Jako injekční roztok v ampulích o síle 10 mg/2 ml nebo jako tablety o síle 5 mg	Možné nežádoucí účinky: sucho v ústech nebo naopak zvýšené slinění, dále pálení žáhy, nevolnost, zácpa, žloutenka.
Fenazepam	Tablety 0,5-1-2,5 mg, průměrně 21 tablet na kúru
Antidepresiva
Amitriptylin	Injekční roztok tablet 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml nebo 25 mg	Při dlouhodobém užívání může způsobit křeče, retenci moči, glaukom. Amitriptylin by neměl být užíván v kombinaci s inhibitory MAO a cisapridem.
Antikonvulziva
Karbamazepin	Tablety 200 mg, dle indikace	Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří závratě, dvojité vidění, ospalost, vestibulární a koordinační poruchy.
Pregabalin	V kapslích po 75-150-300 mg, dle individuálního schématu
Fenobarbital	Ve formě tablet o síle 50-100 mg budete potřebovat 28 tablet na dvoutýdenní kúru.
Antianginózní léky
Nitroglycerin	Jako tablety s prodlouženým uvolňováním 6,5 mg	Užívání může být doprovázeno nevolností, průjmem, bradykardií, celkovou slabostí, bolestí hlavy a závratěmi, někdy alergiemi.
Propranolol	Tablety 10–40 mg, dle indikace
Diuretika
Furosemid	Jako 1% injekční roztok o koncentraci 20 mg/ml nebo 40mg tablety	Mezi nežádoucí účinky patří hemodynamické poruchy, závratě, dehydratace, svalové křeče, cévní kolaps, poruchy sluchu a zraku.
Antispasmodika
Drotaverin	Tablety 40-80 mg nebo 2% injekční roztok 40 mg/2 ml, 20 mg/ml	Dlouhodobé užívání může způsobit bolesti hlavy, závratě, nespavost. Časté nežádoucí účinky: snížení krevního tlaku, nevolnost.
Papaverin hydrochlorid	Injekční roztok 2% ampule o objemu 2 ml, dle indikace
Projímadla
Bisacodyl	V případě sklonu k zácpě se podávají rektální čípky 10 mg večer.	Je třeba se vyvarovat častého užívání, které je plné porušení rovnováhy vody a elektrolytů, rozvoje svalové slabosti a arteriální hypotenze.
Antiepileptika
Klonazepam	Jako tablety o síle 0,5–0,25–1 mg nebo 2 mg, dle individuálního režimu	Při prodloužené léčbě je možné vyvinout drogovou závislost a při abstinenčních příznacích abstinenční syndrom.

Prevence

Vzhledem k tomu, že neexistuje specifická prevence intramedulárních nádorů, odborníci doporučují věnovat pozornost obecným preventivním protinádorovým opatřením. Taková opatření zahrnují řadu komplexních faktorů.

• Kouření je rizikovým faktorem pro různé typy rakovinných nádorů, včetně intramedulárních neoplazií. Patří sem aktivní i pasivní vdechování tabákového kouře.
• Nesprávná výživa, nadváha a obezita byly vždy považovány za zvláštní faktory, které vyvolávají rozvoj rakoviny. Množství konzervačních látek a dalších karcinogenů ve stravě, stejně jako červené maso a uzené maso, na pozadí nadměrné zátěže páteře může vést k nenapravitelným následkům.
• Závislost na alkoholu se stupněm toxicity rovná vášnivému kouření. Alkohol hraje obzvláště negativní roli v přítomnosti dalších rizikových faktorů.
• Infekčně-zánětlivé patologie vytvářejí příznivé podmínky pro následný rozvoj nádorových procesů. Za obzvláště nebezpečné jsou v tomto ohledu považovány lidské papilomaviry, virová hepatitida a parazitární infekce.
• Špatná ekologie, znečištění ovzduší, vody a půdy mají nenápadný, ale přetrvávající negativní dopad na tělo.
• Pracovní rizika, kontakt s chemickými a jinými potenciálně škodlivými látkami mají kauzální souvislost s rozvojem onkopatologie.
• Ionizující záření představuje vysoké riziko pro všechny lidi, zejména pro děti. I sluneční záření může mít karcinogenní účinky, proto se vyhýbejte nadměrnému opalování, včetně solária.

Kromě toho je důležité pravidelně navštěvovat lékaře kvůli rutinním diagnostickým a preventivním opatřením. Včasné odhalení patologie je snazší ji vyléčit.

Předpověď

Prognóza intramedulárního tumoru není jednoznačná vzhledem k odlišným charakteristikám a průběhu nádorového procesu. Vývoj komplikací zhoršuje průběh onemocnění, zejména agresivní růst a recidiva novotvaru.

Relativně příznivý průběh je charakteristický pro ependymomy, které jsou náchylnější k průběhu bez recidivy.

Astrocytomy se po chirurgické léčbě zhoršují, takže se často opakují již pět let po operaci.

U teratomů dochází k častým nepříznivým výsledkům kvůli jejich rozsáhlé malignitě a systémovým metastázám. Pokud se vytvoří metastázy, prognóza závisí do značné míry na průběhu a stavu mateřského ložiska, ale ve většině případů je malá šance na uzdravení.

Neurologická insuficience se může projevovat v různé míře, která závisí na stádiu patologie, kvalitě léčby a úplnosti rehabilitačních opatření. U mnoha pacientů byl intramedulární nádor míchy zcela vyléčen, byla obnovena pracovní schopnost a pacienti se vrátili k běžnému způsobu života.